Загальна анестезія - невідкладна терапія, анестезія і реанімація
Відео: Лікування зубів під наркозом в дитячій поліклініці "Тарі Ленд" (Загальна анестезія)
Глава 10 ЗАГАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ
Р. Дельоз (R. Deleuze)
ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПРО АНЕСТЕЗІЇ
ВСТУП *
З тих пір як існує людина, однією з головних його проблем була боротьба з болем. Практично ця проблема була дозволена тільки в кінці першої половини XIX ст., Коли були відкриті препарати для загальної анестезії.
* У вступі зустрічаються численні терміни, що вимагають точного енциклопедичного і практичного визначення. Вони дані в розділі «Синтез», яким закінчуються ці загальні положення, необхідні для правильного розуміння того, чим стала сьогодні анестезіологія илн, точніше, анестезіологія н реаніматологія. - Прим. авт.
Починаючи з цього періоду і протягом більше одного століття важких досліджень були вдосконалені численні методи, відкриті і впроваджені в практику нові анестезуючі речовини і допоміжні засоби, збагачений інструментальний арсенал.
Але кардинального прогресу було досягнуто в останні двадцять років. Він дозволив анестезіологу виконати місію, яка на нього покладалася і полягала в тому, щоб дати можливість хірургу оперувати хворого без болю в умовах повного м`язового розслаблення.
Дійсно, контроль і техніка легеневої вентиляції, а також контроль за серцево-судинної діяльністю завдяки застосуванню все більш і більш ефективних засобів, більш глибоке знайомство з пропонованими препаратами і їх взаємодією дозволили анестезіологу якщо не усунути, то звести до мінімуму реакції на хірургічну і медикаментозну агресію .
Перед хірургією відкрилися нові великі можливості. Досягнуто безпеку і зручність проведення операції у хворого. У той же час роль анестезіолога все більше поширювалася на перед- і післяопераційний період і йому було довірено підтримку, а в разі необхідності - і відновлення дихальної, серцево-судинної, ниркової, ендокринної та іншої діяльності. Оскільки застосування анестетических і допоміжних засобів, необхідних для захисту від болю, ставало комплексним, а спостереження за хворим під час операції або після неї вимагало більш глибоких знань з патофізіології та терапії, анестезіолог був змушений стати також реаніматологом в широкому сенсі цього слова.
Сьогодні не може бути й мови про те, щоб довірити анестезіологічне забезпечення операції неспеціалісту. Тому цей розділ і був свідомо скорочено на користь розділів, присвячених реанімації загрозливих станів, необхідних в повсякденній медичній практиці. Проте для майбутнього лікаря корисно мати уявлення про методи і засоби, якими він буде користуватися, коли виникне необхідність передати хворого хірурга.
Короткий виклад історії дає можливість краще зрозуміти, як, на думку I. Bauman, «анестезія», починаючи від емпіричної практики, піднялася до рівня науки, названої анестезиологией.
ІСТОРИЧНИЙ НАРИС
Початковий період і відкриття загального знеболювання. з
вавилонських і єгипетських джерел відомо, що вже за кілька століть до нашої ери були зроблені спроби якщо не усунути, то, по крайней мере, зменшити больові відчуття. Але протягом дуже тривалого часу єдиним болезаспокійливу засобом був спирт з екстрактом з таких рослині, як мандрагора. блекота, мак. Ближче до нашого часу Hunter і Larrey визнавали вплив холоду, в той час як Morgani і Flemming
пропонували перетискання судин. Фактично ж лише в 1842 р Grawford William Long, лікар зі штату Джорджія, відкрив п`янкі властивості парів ефіру і здійснив перше загальне знеболювання. Зубного лікаря Horace Wells прийшла в 1844 р думка застосувати у людини наркотичні властивості закису азоту.
Інтерес, викликаний до перших робіт по загального знеболювання, виданим в 1844-1850 рр., Був дуже великий, тому ці перші методи відразу ж стали популярними в усьому світі.
Так як число смертельних випадків все збільшувалася, легко зрозуміти, чому протягом майже п`ятдесяти років домінували над усіма іншими дві проблеми: техніка введення в наркоз і відповідна оцінка відомих факторів, в зв`язку з чим були проведені численні експериментальні і клінічні дослідження, щоб запропонувати нові засоби і нові методи.
Деякі недооцінені в ту епоху відкриття мають і сьогодні велике практичне значення.
У 1869 р Claude Bernard уперше застосував премедикацию, призначаючи морфіну гідрохлорид перед знеболенням хлороформом, і говорив про комбінованому знеболюванні. Dastre і Morat описали дію поєднань морфіну гідрохлориду з атропіну сульфатом, призначене для «захисту» хворого від ускладнень, викликаних анестезією.
У 1871 р Trendelenburg ввів трубку в трахеостому, а в 1878 р MacEwen описав ендотрахеальну інтубацію, яка дозволяє контролювати функцію дихання вдуванием в легені повітря і надалі забезпечувати вентиляцію легенів.
Праці Paul Bert щодо тиску газів лягли в основу свідомості Hewitt перших наркозних апаратів. Потім MacKesson розробив систему «замкнутого кола» з поглиначами вуглекислого газу натронной вапном. Апарат, який був створений D. Jackson в 1915 р, значно пізніше вдосконалив Waters.
У 1884 р КоПег ввів в клініку провідникову анестезію. Поступово проникла місцева поверхнева інфільтраційна анестезія, потім, починаючи з 1894 р, завдяки Corning, швидко розвивається спинно-мозкова анестезія, оскільки методи загальної анестезії не давали повного задоволення.
Сучасна анестезія (з 1932 р по теперішній час). Цей період характеризується важливими фармакодинамическими відкриттями, які привели до глибоких технічним перетворенням і тим самим до корінної зміни самої концепції анестезії за рахунок трьох основних етапів.
Перший етап характеризується появою в 1932 р внутрішньовенної анестезії за допомогою швидкодіючого барбітурату евіпана натрію, яку вперше застосував в Німеччині Reinoff. Два роки по тому внутрішньовенну анестезію за допомогою пентобарбіталу, або пентотал, впровадив Lundy в Сполучених Штатах.
Внутрішньовенна анестезія придбала незабаром широкий розмах, що призвело до повного або часткового відмови від давніших засобів (хлороформу або ефіру) і, навпаки, до розширеного застосування мало застосовуються або нових засобів (закису азоту, Вінета, циклопропана, трихлоретилена).
По суті, Lundy перший, визнаючи, що барбітурати можуть забезпечити більш-менш глибокий наркоз, знову наполягав на необхідності «збалансованої анестезії» (поняття, яке він запропонував в 1926 р), при якій поєднання декількох допоміжних засобів з різними елементами анестезії дозволяло б поєднувати переваги кожного з них. Одночасно вдалося б уникнути небезпеки, яку несе в собі застосування одного препарату в великих концентраціях.
Другий етап був основним. Він характеризувався застосуванням в анестезіології курарізірующіх засобів. Властивості кураре були відомі з часів Cl. Bernard, він першим описав його здатність розслабляти мускулатуру шляхом периферичної дії на рівні кінцевої пластинки. Курарізаціі забезпечує необхідне при деяких втручаннях розслаблення мускулатури і не вимагає від анестезіолога збільшення дози наркотичних анальгетиків або сильних анестезуючих засобів (наприклад, ефіру, про який стали забувати). Не слід, однак, забувати, що кураре, забезпечуючи гарне м`язове розслаблення, разом з тим викликало значне пригнічення, а то і зупинку дихання. З цих пір виникла одна з головних задач анестезіології - допоміжне дихання, або штучна вентиляція легенів, яке стало можливим завдяки використанню апаратів з закритим контуром.
Третій етап, який охоплює період з 1948 по 1964 р, відрізняється впровадженням в анестезіології препаратів з сильним аналгетичну і нейролептическим дією. Цей етап починається з тих пір, як Н. Laborit і P. Huguenard ввели в премедикацію прометазін, або фенерган, потім дістазін, або діпаркол, - відповідно антигістамінні або ваголітнческіе кошти.
Починаючи з 1950 року ці автори представляють метод під назвою Потенційований анестезія, при якій поєднання перерахованих препаратів з новокаїном зменшує реакцію організму на травму. З цього випливає, що невеликі дози «слабких» наркотичних анальгетиків повинні дати можливість здійснити найскладніші хірургічні втручання.
Відкриття сильнодіючих нейролептиків (хлорпромазина і ацетаміназіна) дозволило в подальшому, починаючи з 1952 року, впровадити нейроплегію. Її мета - широка захист завдяки доведення до стану «спокою» нервової системи в цілому, забезпечення нейроендокринної стабілізації і підтримання нормального клітинного метаболізму, незважаючи на тяжкість агресії, якої піддається організм.
Протягом наступних 10 років дуже багато роботи були присвячені вивченню «елементів», які в кінцевому рахунку складають загальну анестезію, але тут неможливо їх все привести.
У той же час необхідність опису нових ситуацій привела авторів до створення і застосування термінів, які в окремих випадках призводили до плутанини.
Сучасні методи АНЕСТЕЗІЇ
Визначення. Перша мета анестезії полягала в тому, щоб усунути біль. Творці словника Littre, Larousse і P. Robert визначають біль як неправильна і обтяжливе відчуття в «області певної ділянки тіла і сприйняте мозком». За P. Huguenard, «це коркове сприйняття» і свідоме його втілення в біль відрізняють її від страждань «простим обтяжливим відчуттям» несвідомого характеру.
Анальгезия, певна Larousse як повне або часткове припинення хворобливих відчуттів, повинна бути нами зрозуміла як наслідок лікарського розриву доцентрових шляхів болю. Вона одночасно усуває біль і болюче сприйняття.
Анестезія має більш глибокий зміст. На думку Littre і Larousse, вона є «загальною або місцевою втратою всіх видів чутливості». Але в медицині, коли мова йде про загальну хірургічної анестезії, більшості авторів вона представляється як дозована, регульована, наростаюча, тимчасова і оборотна без наслідків інтоксикації, що викликає, крім втрати чутливості, втрату свідомості і м`язове розслаблення.
Поняття втрати свідомості, включене в попередню ухвалу, дозволяє використовувати значення терміна «наркоз», або «штучний сон, викликаний медикаментозно» (Larousse). Якщо в минулому часто плутали наркоз і анестезію, то заслуга P. Huguenard полягає в тому, що він зумів їх розрізнити. Для нього поняття «наркоз» представляється як усунення «альгогнозіі», або почуття болю, і «альготіміі», або неприємного відчуття, викликаного хворобливим станом, але не усунення самої болю.
Досягнення фармакології дозволили довести, що немає необхідності завжди викликати наркоз, а якщо аналгезія недостатня, доповнювати її станом атараксії або нейролепсии.
Атараксія визначена Robert і Larousse як відсутність душевного неспокою, спокій розуму і розглядається в анестезії як стан байдужості без втрати свідомості, досягнуте за допомогою гноблення ретікулокортікальной формації.
Однією сходинкою вище від атараксії знаходиться стан нейролепсии. При цьому стані зниження нервової напруги досягається за допомогою нейролептичних засобів середньої сили. Нейролепсія заспокоює хворого і викликає байдужість до навколишнього середовища.
При необхідності в потужної захисту організму, зокрема шляхом сильної нейроендокринної стабілізації, щоб забезпечити найкращі умови для діяльності клітин, слід звернутися до найсильнішим нейролептическим засобам, що і веде до нейроплегіі.
Елементи загальної анестезії. В ході розвитку загальної анестезії визначилися елементи цієї складної системи, яка представляє анестезію. Згідно з передбачуваною операції, в залежності від клінічного стану хворого, необхідно дотримуватися деяких безумовні вимоги. Сучасну анестезію можна представити у вигляді наступного рівняння:
Анестезія-наркоз або атараксия ± анальгезія ± розслаблення ± ± захист.
У всіх випадках головним елементом є аналгезія. Якщо для простого втручання на периферії, наприклад на шкірі, досить простий підготовки за допомогою атараксії або місцевої анестезії із застосуванням ксілокаіна, то при серйозних втручань необхідно застосувати засіб для наркозу, що викликає втрату свідомості, сильний анальгетик, міорелаксанти і, можливо, нейролептичні засоби, щоб запобігти виникненню можливих постагрессівних реакцій, які можуть призводити до небезпечних наслідків.
У всіх інших випадках застосовуються різні різновиди з масою «коктейлів», поєднань. Відсутність при цьому токсичності обумовлюється в основному тим, що кожне з застосовуваних засобів має точно визначений і виборчий ефект, властивий кожному метаболізму, і тому немає необхідності вводити їх у великих дозах.
Також пояснюються різні назви прийомів, даних різними авторами, запропонованих на підставі теоретичних основ, висунутих в 1950 р (і навіть набагато раніше Leriche, Grile, Dale і т. Д.). Їх мета - запобігання організму, яке зазнає агресії, від ноцицептивних рефлексів.
Ми обмежимося лише перерахуванням цих методик:
- Потенційований анестезія (Н. Laborit і P. Huguenard, 1950);
- нейроплегія (цих же авторів);
- анестезія без потенцирования (P. Huguenard і P. Deligne, 1954);
- атаральгезія (атараксія і аналгезія) (J. Du Cailar, 1956);
- нейролептанальгезія (нейроплегія і аналгезія) (Mundeleer і De Castro, 1959);
- нарконейролептанальгезія (наркоз, нейроплегія, аналгезія) (1960).
Анестезіологи мають в своєму розпорядженні численні лікарські засоби - засоби для наркозу, анальгетики, транквілізатори, нейролептики і м`язові релаксанти. Випущені недавно такі загальні анестезуючі речовини, як галотан, або флюотан, і метоксіфлюран, або пентран, самі по собі забезпечують наркоз, відносну анальгезию і деякий м`язове розслаблення.
Після короткого огляду механізмів дії фармакологічних засобів, що застосовуються при анестезії в хірургії, в наступних двох розділах будуть розглянуті інгаляційна і внутрішньовенна анестезія.
ТЕОРІЇ ЗАГАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ
Протягом останнього століття було запропоновано велику кількість теорій. Це свідчить про те, що наші знання з цієї проблеми ще неточні. Тут ми обмежимося тільки коротким резюме.
Теорія оборотної коагуляції протоплазми. Glaude Bernard уперше в 1875 р довів, що наркотичні анальгетики володіють властивістю припиняти протоплазматическое діяльність і викликати оборотну коагуляцію протоплазми. Це явище було експериментально підтверджено Seifritz (1950), але не стало для них пояснено.
Липоидная теорія Meyer і Overton (1899-1901). Її можна виразити таким чином: будь-яке, навіть нешкідливе хімічна речовина, розчинна в жирах, володіє наркотичними властивостями, і його дія залежить від того, як воно розподіляється між водою і жирами, а отже, від коефіцієнта розподілу. Ця теорія була застосована клінічно і експериментально, але вона лише пояснює частина з безлічі анестетических коштів, «вибірково» розчиняються на рівні центральної нервової системи, багатою ліпоїдами.
Теорія зміни поверхневого натягу. У 1904 р Traube показав, що багато наркотичні анальгетики знижують поверхневий натяг клітин і змінюють їх проникність, збудливість. Насправді прямого паралелізму не існує, так як деякі речовини, що змінюють поверхневий натяг, не викликають наркотичного ефекту.
Теорія абсорбції і дегідратації протоплазми. Вона запропонована King, Lillie, Warburg і R. Dubois без достатнього пояснення.
Теорія термодинамічної активності Fergusson (1939). На думку цього автора, анестестіческіе властивості препарату швидше можна визначити по термодинамічної активності, ніж на підставі його концентрації. Його дослідження показали, що речовини з однаковою термодинамічної активністю викликають рівний наркотичний ефект.
Біохімічна теорія гальмування окислення в клітинах. Quastel і його співробітники в 1934 р показали, що анестетические кошти здатні блокувати або викликати пригнічення одного з ланок о`бмена речовин вуглеводів і що це пригнічення окислення в клітинах може бути оборотним. Ці факти є дуже цікавими, але знайти в цьому механізмі досить переконливу причину наркозу важко.
Теорія освіти водних мікрокристалів Pauling і Miller (1961). Ці автори висувають гіпотезу про те, що анестезуючі засоби можуть утворювати водні мікрокристали, особливо в синапсах мозку, створюючи свого роду «клітини». Їх стабільність можлива тільки завдяки участі факторів, властивих мозкової рідини, - білків, води, іонів. Таким чином може бути змінена опірність клітинної середовища і, без сумніву, діяльність ферментів. Після припинення введення анестетика відбувається розчинення мікрокристалів, а отже, відновлення нормальної електричної діяльності шляхом звільнення «в`язнів» іонів і молекул.
На закінчення цієї глави ми повинні все-таки погодитися з тим, що, незважаючи на значний інтерес цих робіт, жодна з них не дає прийнятного пояснення спостережуваних явищ.
