Парентеральне харчування - невідкладна терапія, анестезія і реанімація
Відео: Інфузійна терапія при травмі Проценко Д Н
глава 21
ПАРЕНТЕРАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ
Ж. Франсуа, Ф. Геан (G. Frangois, F. Gouin)
Введення поживних розчинів внутрішньовенним шляхом є недосконалим методом харчування і за своєю значимістю посідає третє місце після відновлення ОЦК і корекції водно-електролітного рівноваги. Однак, незважаючи на застереження, цей метод дозволяє деяким важким хворим перейти через важкий рубіж, допомагає організму відразу ж після операції уникнути необачного «спалювання» своїх запасів.
ОСНОВИ парентерального харчування
ПОТРЕБИ ОРГАНІЗМУ
Потреба організму в поживних речовинах непостійна не тільки у кожного окремого хворого, але і у одного і того ж хворого кожен день. Їх важко визначити в якісному і особливо в кількісному відношенні. При цьому треба згадати деякі основні поняття.
Енергетична потреба відповідає роботі, виконаної організмом, для:
- обмін) і температури тіла до 37 ° С;
- забезпечення роботи м`язів;
- забезпечення розвитку тканин (внутрішнє зростання, загоєння).
Ця енергія може бути доставлена у вигляді:
- вуглеводів (17 кДж, або 4 ккал / л) - енергетичних елементів;
- білків (17 кДж, або 4 ккал / г) - пластичних елементів;
- ліпідів (38 кДж, або 9 ккал / г) - елементів накопичення.
Відео: Периопераційне інфузійна терапія
При ентеральному харчуванні потреба в енергії для дорослого
масою 70 кг становить 7540-12 560 кДж (1800-3000 ккал) і розподілена таким чином:
- від 80 до 100 г білка: 1340-1675 кДж, або 320-400 ккал (20%);
- від 100 до 150 г ліпідів: 3768-5652 кДж, або 900- 1350 ккал (50%);
- від 160 до 200 г вуглеводів: 2680-3349 кДж, або 640- 800 ккал (30%).
До цього необхідно додати потреба організму у вітамінах та мікроелементах (табл. 16).
СТАН ХАРЧУВАННЯ ХВОРОГО
Стан харчування одночасно обумовлює запас, яким володіє організм хворого, щоб протистояти агресії, а також спосіб використання цих запасів. Отже, можна
Таблиця 16. Вітаміни і мікроелементи, необхідні дорослій людині на добу
вітаміни | доза | Мікроелеме | доза |
Тіамін (віт. В [) | 1,3мг | хлор | 60мекв |
Рибофлавін (ВНТ. В2) | 1,7 мг | натрій | 60мекв |
Нікотіноваякіслота (віт. В3) | 17 мг | калій | 60мекв |
Пантотеноваякіслота (віт. | |||
О 6) | 5-10мг | кальцій | 300мг |
Піридоксин (віт. В6) | 2 мг | магній | 10-20мекв |
Фоліеваякіслота (віт. В9) | 20мг | фосфор | 300мг |
Ціанокобаламін (віт. В | 2) | 150 мкг | цинк | 2-4мг |
Біотин (віт. Н) | 5мкг | Залізо | 1 мг |
Аскорбіноваякіслота (віт. С) | 60мг | мідь | IМГ |
Ретинол (віт. А) | 5000ЕД | фтор | 1-2мг |
Кальциферол (ВНТ. D) | 1000ед | йод | 1y / k г |
Токофероли (віт. Е) | 2 мг | Марганець | 1мкг |
Фнллохннони (віт. К) | 0,5мг |
протиставити хворого з хорошою опірністю (у якого мінімальна заповнення енергії обмежує використання резерву) виснаженому хворому (який практично має тільки доставленої з поживними речовинами енергією). Нагадаємо, що виснаження залежить від тривалості інтоксикації і рівня дефіциту азоту. Схематично при схудненні можна розрізнити:
- помірне виснаження (схуднення нижче 10% маси тіла);
- значне виснаження (схуднення від 10 до 20% маси тіла);
- гостре виснаження (схуднення вище 20% маси тіла).
Втім, як це не парадоксально, любителі багато поїсти
важко переносять утримання від протеїнів.
СТАН МЕТАБОЛІЗМУ ХВОРОГО
Будь-який організм, що піддається агресії (інфекційна хвороба, ураження паренхіматозних органів, операція), проходить через так звану катаболическую фазу, під час якої витрата азоту збільшується - організм виділяє азоту більше, ніж отримує. Ця катаболическая фаза обов`язково настає після будь-якої операції. Вона більш виражена при підвищенні температури, порушення і гіпервентиляції. Тривалість її 5-10 днів в залежності від роду операції або вираженості агресії. За нею йдуть фази зрівноважування, фаза анаболізму, тривалість якої завжди більше фази катаболізму
Джерела енергії
вуглеводи
Глюкоза є найбільш широко поширеною речовиною. Введена внутрішньовенно, вона швидко зникає з циркулюючої крові за допомогою метаболізму або виводиться з сечею.
В середньому у людини допустиму межу глюкози без глікозурії становить 0,5 г / кг / год. На ділі кортікоадренергіческая фаза стресу (зокрема, післяопераційний період) нерозривно пов`язана з метаболізмом предіабетіческого типу, результатом чого є зниження чутливості до інсуліну, і гликозурия в цьому випадку з`являється при величині 0,25 г / кг / год. Це і виправдовує застосування інсуліну з інфузією 10% розчину глюкози (5 7 од. На 500 мл). Однак треба пам`ятати, що тривалість дії інсуліну може бути основою гіпоглікемічних ускладнень після закінчення інфузії і що помірне підвищення цукру крові відбувається за рахунок зниження глікозурії.
Фруктоза метаболізується і засвоюється швидше, ніж глюкоза (шляхом перетворення в глюкозу або глікоген). Незважаючи на низький нирковий поріг, видаляється з сечею менше введеного її кількості. При швидкому введенні може виникнути молочнокислий ацидоз.
Ксилітол метаболізується, не вступаючи в дію з інсуліном. Однак від нього швидко відмовилися у зв`язку з тим, що він викликає багато побічних явищ (молочнокислий ацидоз, гіперурикемія, підвищення трансаміназ).
Сорбітол перетворюється організмом в фруктозу, потім в глюкозу і швидко метаболізується. Його відносно широке застосування грунтується на двох чинниках:
- по-перше, на противагу двом попереднім препаратам він не викликає вираженого кетозу;
- по-друге, він не викликає в присутності амінокислот реакцію Maillard (глюкоза в поєднанні з амінокислотами під час стерилізації дає забарвлені продукти конденсації). Сорбітол з`являється в сечі при інфузії порядку 0,35 г / кг / год.
Концентрація вуглеводів в застосовуваних розчинах коливається від 5 до 50%. Відповідні свідчення залежать від кількості рідини, яку треба ввести з інфузією протягом доби. Для глюкози, починаючи від 10% і за умови, що вся інфузія здійснюється за рахунок цукру, бажано застосовувати інсулін. Щоб уникнути занадто рясної глікозурії, необхідно, щоб швидкість інфузії була обернено пропорційна концентрації препарату.
Белкп
Хоча кров і її компоненти мають ту перевагу, що є абсолютно фізіологічними, однак вони служать поганим джерелом азоту. До небезпеки інфекції додається незбалансована доставка білків, які дуже повільно засвоюються організмом. Отже, основним джерелом азоту є
незамінні і замінні амінокислоти. Ці суміші амінокислот виходять від білкових гідролізатів або у вигляді розчинів вільних амінокислот.
Гідролізат казеїну має ту перевагу, що він постачає значну кількість кальцію і фосфору. Недолік гідролізатів в тому, що вони містять пептиди, частина з яких не розщеплюється і виділяється з сечею. Перевага амінокислотних сумішей полягає в тому, що вони дозволяють приготувати збалансовані і відтворювані розчини. Ці амінокислоти мають або гроздевидную (D), або лівообертальну (L) форму. Так як людські білки містять тільки лівообертальну форму, то гроноподібна форма не використовується, і це призводить до марної витрати вводиться азоту. Організм не повністю засвоює правообертальні форми більшості амінокислот. Ці теоретичні дані ще не знайшли свого підтвердження в клініці.
Кількість азоту, яке необхідно доставити протягом 24 год, залежить від маси тіла, а також від обміну речовин хворого. В основному у дорослої людини повсякденні дози азоту коливаються в межах від 5 до 20 г на добу. І якщо введення від 5 до 7 г азоту хворому поза катаболической фази досить, щоб досягти позитивного рівноваги азоту, то ця рівновага залишається негативним при катаболической фазі, незважаючи на введення 15-20 г азоту на добу. Зазвичай лікувальні набори амінокислот, які знаходяться в продажу, доставляють організму в 1 л від 5 до 15 г азоту в залежності від препарату. Однак існують розчини і більш концентровані, що призначаються для особливих випадків.
Лппіди
Хоча ліпіди складають половину енергії збалансованого харчування природним шляхом, вони були застосовані для парентерального харчування пізніше інших джерел енергії. Існує два роду емульсій: на основі соєвої олії і на основі бавовняного масла. Ізотонічність підтримується додаванням глюкози, сорбіту або гліцерину. Було показано, що ліпіди, введені з інфузією, метаболізуються (тим самим підкреслюється збільшення споживання кисню). Крім того, анаболізму протеїнів поліпшується внаслідок одночасної доставки додаткової енергії. Так як ця доставка не може бути забезпечена тільки за рахунок вуглеводів, кількісно обмежених, то стає зрозумілим значення ліпідів в парентеральномухарчуванні. Концентрація ліпідів в випускаються препаратах становить 10- 20%. Рекомендовані дози для дорослого коливаються від 50 до 100 г / сут. Швидкість інфузії не повинна перевищувати 0,5 г / кг / год, або для хворого масою 60 кг 500 мл 10% розчину протягом 2 ч.
Етиловий спирт
Етиловий спирт, що розглядається фізіологами як поживна речовина, цілком засвоюється здоровою людиною (1 г дає
29 кДж, або 7 ккал), при деяких обставинах є джерелом (зокрема, у алкоголіків) цього марнотратства азоту. Таким чином, користь його внутрішньовенного введення сумнівна.
додаткові відомості
- Підтримка ефективної Волемія і відновлення водноелектролітного балансу завжди повинні переважати над парентеральним харчуванням.
- Вітаміни. Хоча необхідне їх кількість при тривалому парентеральному харчуванні ще мало відомо, необхідно пам`ятати, що полівітамінні препарати, що випускаються в продаж, є одночасно і недостатніми і неповними. Тому їх необхідно збагачувати розчином аскорбінової кислоти (віт. С), вітамінами групи В, а при необхідності - внутрішньом`язовим введенням філлохинон (віт. К).
- Мікроелементи. Необхідна підтримка врівноваженого балансу натрію, хлору і калію, нещодавно також було звернуто увагу на дефіцит кальцію, магнію і фосфору, що є причиною гострих порушень. Крім того, рекомендується введення невеликих кількостей цинку, міді, марганцю та йоду.
Практичне застосування парентерального харчування
Ми не будемо повертатися до питань методики, показниками і небезпекам використання внутрішньовенного шляху ведення, про які вже йшлося вище.
Показання
- Хворі, які не можуть харчуватися через рот (ураження стравоходу, злоякісна пухлина шлунка, паралітична непрохідність кишок, різні харчові непереносимості і т. Д.).
- Хворі, які не повинні харчуватися через рот (недавні свищі травного каналу, локальний ентерит, гострий напад коліту, панкреатит, порушення функції глотки і гортані).
- Хворі, які не можуть в достатньому обсязі харчуватися через рот (політравма, важкі опіки, виразковий коліт, синдром поганого поглинання).
4 Хворі, які не хочуть досить харчуватися через рот (хворі літнього віку в післяопераційному періоді, хворі з розумовою анорексією).
ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЕНЕРГІЄЮ II азоту
Забезпечення енергією і азотом різному в кожному окремому випадку, однак можна привести схематично кілька прикладів (табл. 17).
рівень | ||||
Речовини, г / кг | мінімальний | середній | високий | гіпер- |
вуглеводи | 3 | 4 | 5 | 10 |
Білки (амінокислоти) | I | 2 | 2 | |
ліпіди | 1,5-2 | |||
Енергетіческаяценность (без азоту) | 12 | 16 | 30-40 | 40 |
- Введення дорослому масою 70 кг 2 л 10% розчину глюкози (кДж, або 800 ккал) дозволяє у оперованого хворого в перші 48 години після операції обмежити втрати азоту. Застосування показано при хорошому стані травлення після неускладненого хірургічного втручання.
- Глюкоза дозволяє знизити втрати азоту після значного хірургічного втручання або у виснаженого до операції хворого. Застосовується в середньому протягом тижня введення 3 л 10% розчину глюкози забезпечує доставку приблизно 70 г амінокислот (з яких Південь азоту).
- Застосування тривалого парентерального харчування дозволяє покрити енергетичні потреби протягом декількох тижнів. При необхідності застосування менш концентрованих розчинів потрібна більша кількість рідини.
- Запропоноване англосаксонської авторами харчування під назвою «гіперпітаніе» складається з 20% розчину вуглеводів без ліпідів, який вводять в суміші, приготовленої заздалегідь до застосування. Це дозволяє доставити до 250 кДж / кг (60 ккал / кг) в день для дорослого та 419 кДж / кг (100 ккал / кг) в день для дитини.
КОНТРОЛЬ ТА ОБМЕЖЕННЯ
- Контроль парентерального харчування необхідний в плані переносимості і ефективності. Не зупиняючись на реакції вен, про що піде мова в іншому розділі, нагадаємо, що вони часто є основним обмежуючим фактором.
Гемодинамическая переносимість прямо пов`язана з інтенсивністю інфузії: артеріальний і центральний венозний тиск є її головними показниками. На ділі це баланс надходження і виведення, які керують терапією. Він стосується води, електролітів, вуглеводів і азоту. Вміст глюкози або сорбітолу в сечі має враховуватися за 24 год, щоб визначити утилізувати кількість глюкози. Необхідний також, хоча б спрощений, баланс азоту: видалення сечовини з сечею становить в
Насправді при відсутності свищів травного каналу 80% загального азоту (N). Баланс можна розрахувати за формулою 
При цьому необхідний постійний контроль маси тіла, незважаючи на труднощі здійснення його у важких хворих і зміна тлумачення при наявному набряку.
- Межі парентерального харчування залежать не тільки від технічних умов проведення його, а й від стану хворого. Введення білків повинно бути обмежено у хворих з ураженням нирок, з ускладненнями портокавальной енцефалопатії. Забезпечення вуглеводами діабетиків здійснюється частково фруктозою або сорбітолом. Введення ліпідів необхідно уникати у хворих з гострим ураженням печінки, порушенням метаболізму ліпідів і при небезпеці виникнення тромбоемболії.
- Чим більше надходження енергій і азоту (це особливо відноситься до висококонцентрованим розчинів вуглеводів - 20, 30 або 50%), тим більш рівномірною повинна бути інфузія. З цією метою все частіше намагаються застосовувати насоси, що дозволяють здійснювати інфузію в постійному режимі. Ці апарати, регульовані в встановлених межах, повинні бути забезпечені сигналізує і запобіжним пристроєм, щоб уникнути введення в вену повітря при порожньому флаконі. Посилене харчування показано ПРН деяких важких катаболічних станах (опіки, гострий панкреатит, гострі післяопераційні ускладнення). Однак воно має застосовуватися при незначному виснаженні (небезпека зміни рівня надходження) шляхом поступового і послідовного введення.
Ускладнення
- Інфекційні ускладнення є найчастішими і найнебезпечнішими. Так як вони пов`язані з введеними в вену катетерами, то і розглянуті в главі.
- Серед численних метаболічних ускладнень, які є результатом перевантаження або, навпаки, повному або відносному нестачі білка, необхідно виділити наступні
- гипераммониемии, які спостерігаються у дитини або дорослого, який страждає на цироз печінки, можуть бути пов`язані з порушенням рівноваги між азотної і неазотной енергією або з відносним дефіцитом аргініну і усуваються шляхом зменшення або припинення введення амінокислот;
- ацидоз є частими ускладненнями парентерального харчування у дітей. Вони є вторинними внаслідок надлишкового надходження іонів Н + з білковими препаратами або амінокислотами;
- нерідко зустрічаються порушення рівноваги мінеральних солей, особливо якщо вони виходять від пониженого вмісту магнію.
В даний час звертають увагу на брак в фосфатах при тривалому парентеральному харчуванні з великою енергетичною цінністю. Ці ускладнення більш небезпечні у виснажених хворих, у яких при дуже високій доставці енергії виражена анаболічні фаза. Дефіцит фосфатів супроводжується зміщенням кривої дисоціації гемоглобіну вліво, і тим самим знижується доставка кисню до різних тканин. Клінічні прояви стосуються, головним чином, неврологічних ускладнень (затемнення свідомості, парестезії, епілептичні ускладнення, кома з гіпервентиляцією). Їх можна уникнути при регулярному введенні фосфата-
кома внаслідок гиперосмолярности є результатом надмірного осмотичного діурезу, пов`язаного найчастіше зі значною глікозурії. У цьому випадку показано точно встановлену кількість інсуліну. При необхідності проводять сповільнену інфузію-
гіпоглікемічна кома спостерігається після різкого зменшення інфузії добре утилизируемой глюкози. Це ускладнення, яке легко діагностується у хворого, що знаходиться в свідомості, під час наркозу протікає без зовнішніх проявів і може призвести до небезпечних наслідків (остаточні залишкові мозкові прояви) -
анемія є досить частим ускладненням, пов`язаним одночасно з порушенням синтезу і в деякій мірі з гемолізом при утилізації ліпідів.
Не так давно однією з причин анемії також названа гіпофосфоремія.
Безумовно, парентеральне харчування повинно залишатися винятковою методикою, призначеної лише у випадках, де харчування через рот неможливо. Однак у зв`язку з прогресом реанімації «особливих» хворих стає все більше і більше, що обумовлює більш широке його застосування.
