Опіки - невідкладна терапія, анестезія і реанімація
Глава 26 ОПІКИ
Р. Дельоз (R. Deleuze)
Опіки є важкою травмою, небезпечної для життя, і, як правило, викликають тривалі функціональні порушення. Їх частота досить висока. Щороку в лікарню надходить близько 20 000 обпалених, з яких 2500 вмирає. У більшості випадків це опіки побутового походження, і найчастішими серед них є теплові опіки. Тут ми розглянемо тільки важкі опіки в перші 24 год і згадаємо завдання, які слід вирішити під час наступних днів або тижнів в спеціальних центрах.
ОЦІНКА СТУПЕНЯ важкості через опіки через
Площа. Її можна визначити за допомогою численних правил і таблиць. Найпростішим є правило Wallace, або правило 9. На рис. 48 зображено розподіл поверхні тіла в процентах. Анатомо-фізіологічні особливості дитини (площа голови і тулуба більш значна) вимагають застосування більш точної таблиці Lund і Browder.
Глибина. Небезпека глибоких поразок в 3-4 рази більше небезпеки поверхневих опіків. Найчастіше недооцінюють глибину опіку, так як її важко визначити в первісному періоді.
Слід розрізняти три ступені опіку *.
* У нашій країні прийнято розрізняти чотири ступені опіку: I, II, IIIA, ШБ і IV. - Прим. ред.
Перша ступінь характеризується дуже поверхневим ураженням, має місце еритема, як при сонячному опіку, заживає самостійно протягом 5-6 днів.
Мал. 48. Анатомо-фізіологічні особливості дитини (площа тулуба і голови більш велика), що обумовлюють необхідність застосування таблиці для розрахунку площі опіку (по Lund і Browder).
Друга ступінь представляє більш-менш значної поразки епідермального і дермального шарів шкіри і супроводжується бульбашками і виразками після відшарування. Тут необхідно розрізняти поверхневу другий ступінь, що не захоплюючу весь дермальний шар, який може виліковуватися самостійно протягом двох тижнів, і другу глибоку ступінь, яка вимагає пересадки шкіри.
Третя ступінь. Вона характеризується повним руйнуванням шкіри і, можливо, нижчих тканин. Йдеться про твердий безболісне темно-червоного або білого трупного, іноді чорного або обвуглене кольору струпом. При цьому необхідна подальша пересадка.
Локалізація. Опіки в деяких областях з рихлою клітковиною, в таких як тканина шиї, обличчя, живота, супроводжуються значним набряком і призводять до максимального послаблення організму. Будь опік в області особи повинен навести на думку про поразку верхніх дихальних шляхів і легенів. Осиплість голосу, кашель, задишка і ціаноз підтверджують ці підозри.
Поряд з цими головними критеріями є інші посилюючі фактори або джерела, що утрудняють лікування. Це такі, як:
- вік і загальний стан потерпілого;
- наявність вихідної патології, алкоголізм, діабет, ожиріння і т. д .;
- наявність поєднаних уражень: переломи кінцівок або черепа, кровоточиві рани і т. д .;
- ряд факторів, які перешкоджають швидкому загоєнню (електрика, кислоти і луги), можуть викликати інтоксикацію (окис вуглецю) або гостру недостатність дихання (похідні азоту і фосфору).
Зазначимо також, що огляд місця опіку іноді утруднений через одяг, яку, проте, не треба намагатися знімати. У той же час обстеження повинно негайно вирішити питання: чи потрібне реанімаційне лікування, якщо площа опіку перевищує:
- у дорослого 20% площі тіла при другого ступеня, 15% площі при третього ступеня;
- у дитини 5-10% площі тіла в залежності від віку при будь-якій глибині поразки;
- якщо є опіки, які поєднуються з ураженням верхніх дихальних шляхів або з переломами.
Надання першої НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ
Невідкладна допомога необхідна, так як потерпілому загрожує:
- в загальному плані - гіповолемічний шок, ускладнений болем;
- місцево - небезпека інфекції.
- На місці події лікар повинен:
- переконатися, перш за все, у відсутності комбінованих уражень (переломи, розчавлювання);
- перевірити, чи немає порушення дихання, що вимагає проведення штучної вентиляції легенів;
- зняти біль застосуванням медикаментів, які не пригнічують дихання: аспірин * в ін`єкції (або у вигляді свічки для дитини) краще, ніж морфіну гідрохлорид, малі транквілізатори;
- спостерігати за серцево-судинними показниками;
- уникати будь-яких непотрібних рухів: не намагатися потерпілого роздягати, загорнути його в стерильну або просто чисте простирадло в очікуванні викликаної машини «швидкої допомоги *.
- У прилеглому хірургічному центрі (куди потерпілий повинен бути доставлений протягом години після події, якщо умови не дозволяють негайно його відправити до спеціалізованого центру) або у випадках тривалої перевезення необхідно:
- надати першу допомогу, про яку було сказано вище, якщо це не було зроблено, уточнити шляхом короткого опитування обставини, за яких стався опік, встановити особу потерпілого і наявність можливих попередніх захворювань;
- провести без зволікань катетеризацию однієї з вен і почати інфузійну терапію.
* По X ГФ - ацетилсаліцилова кислота. - Прим. ред.
Початковий, так званий шоковий період, або зменшення обсягу, характеризується тимчасової і остаточної втратою рідини, електролітів і плазми:
- остаточної - на рівні рани, з якої сочиться дуже велика кількість фільтрату крові, близького до плазми;
- тимчасової - у вигляді значні * набряків. Це зменшення обсягу призводить до гіповолемії, згущення крові, гіпонатріємії, гіперкаліємії (внаслідок гемолізу), ацидозу і гіпопротеінсміі, вдруге поглиблюються катаболизмом білків.
Визначення необхідної кількості рідини і швидкості се введення до останнього часу було засновано на правилі Evans, яке наказувало для перших 24 годин вводити по 2 мг / кг маси тіла на кожен відсоток площі опіку (максимально до 50% поверхні). Майже половина цього обсягу має бути введена у вигляді колоїдного розчину (плазма або замінники), інша половина- у вигляді кристаллоидов. Повинно бути також введено до 1,5 л розчину глюкози для компенсації повсякденних потреб у воді. Половина цієї загальної кількості повинна вводитися протягом перших 8 годин, інша - в наступні 16 год.
Однак в даний час більш логічним і практичним є використання іншого правила, яке може застосовуватися без точного визначення площі опіку і приписи необхідного потерпілому лікування після прибуття в спеціалізований центр, так як воно обмежується першими 6 ч в перші 6 годин після опіку будь-якому хворому можна проводити наступне лікування:
- 150 мл / 10 кг маси тіла великомолекулярних розчинів протягом першої години;
- 300 мл / 10 кг маси тіла кристаллоидов протягом наступних 5 ч, наголошуючи на необхідності включення в зазначені обсяги лужних розчинів (питна вода, лактат).
Більш важко визначити необхідну кількість рідини у дітей виходячи із загальних правил, але при цьому необхідно пам`ятати, що будь-якій дитині, який отримав опіки на більш ніж 10% поверхні тіла, необхідно здійснювати інфузію, що не перевищує 60-70 мл / кг маси тіла, протягом перших 24 год.
Що ж стосується виду заміщають рідин, то найбільш показаними є штучні колоїдні розчини (плазмагель, декстран), чередуемие з розчинами вуглеводів. У початковому періоді переливання крові не є необхідним.
Ефективність цієї замісної терапії повинна перевірятися вимірюванням артеріального тиску (що іноді утруднене), пульсу, частоти дихання, особливо необхідно стежити за діурезом, який не повинен зменшуватися нижче 40-50 мл / год (що вимагає попереднього введення катетера в сечовий міхур).
Місцевий догляд за обпаленої поверхнею повинен бути обмежений до мінімуму, і лише, якщо умови це дозволяють (операційний зал), може бути проведено промивання ушкоджень фізіологічним розчином.
Не треба намагатися роздягнути потерпілого, крім випадків, коли одяг дуже брудна або продовжує горіти. Але і тоді слід застосувати всі необхідні заходи асептики і обмежити будь-які рухи, що підсилюють біль (одяг краще розрізати ножицями). Застосування антисептичних засобів небажано, а жирові емульсії треба виключити. Надалі здійснюється изолирующее «обгортання» за допомогою відкритого поля або стерильних пов`язок для запобігання забрудненню.
- Перевезення повинна бути здійснена по можливості щадяще з продовженням загального догляду.
Якщо відстань не перевищує 100 км, викликають обладнану машину «швидкої допомоги» (SAMU або SMUR). Для більш довгих відстаней, якщо це можливо, викликають санітарний літак або вертоліт. При цьому заповнюється докладний бланк перевезення для прийому в спеціалізованому центрі.
Надання першої СТАЦІОНАРНОЇ ДОПОМОГИ
Відразу ж після доставки потерпілого в стаціонар надійніше обчислення розмір опіку, місце розташування і його глибина, а також встановлюється діагностичний прогноз за допомогою числа Ваіх (вік + обсяг опікової поверхні, у відсотках). Загальна кількість нижче 75 може дати надію на одужання. Якщо ж цифра перевищує 100, це рівноцінно смертному вироку, всі випадки між двома цими цифрами критичні.
ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ
В опіковому відділенні проводять клінічне обстеження хворого (пульс, АТ, діурез, вентиляція) і загальне біохімічне дослідження (азотемія, іонограми, група крові, згортання, зміна показників).
Необхідно також провести щеплення проти правця (антитоксин, анатоксин).
Інфузійну терапію продовжують проводити в залежності від клінічного стану і результатів лабораторних досліджень (особливо треба стежити за водно-електролітного станом).
Антибіотикотерапію препаратами широкого спектру дії застосовують за принципом «прикриття» і незабаром замінюють специфічною. Проведення антібіотікотерапні завжди необхідно, незважаючи на прийняття асептичних і антисептичних заходів.
Серед додаткових лікарських засобів, крім заспокійливих (валіум) і анталгічних препаратів, застосовуються гепарин, тонізуючі серцеві засоби, жирові емульсії, білкові препарати. Кров і її компоненти можуть бути корисними або просто необхідними в кінці початкового періоду.
МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ
Застосування ванн є основним антисептичним заходом. Постраждалих зазвичай кладуть в стерильну ліжко, коли опіки, просочені засобами, що сприяють рубцюванню, і антибіотиками, стають сухими.
Залежно від центрів і локалізації опіки лікують відкритим методом або на них накладають Напівгерметичний пов`язку *
Після відновлення значних метаболічних і органічних розладів (від 15-го до 25-го дня) здійснюється пересадка шкіри на чисті ранові поверхні.
* Іноді для попередження задухи або ішемії, викликаної дуже глибокими опіками, потрібне негайне розвантажувальне розсічення на кінцівках, трахеотомія на рівні шиї. - Прим. авт.
Під час перебування в стаціонарі постійною небезпекою для хворого є інфекція. Для вирішення цієї проблеми створено «стерильні палати» і «мікроклімат», ізолюються хворі. Крім того, реаніматологи ведуть боротьбу проти виснаження і органічної недостатності до настання фази одужання, під час якої необхідно підвести підсумок наявними естетікофункціональним наслідків, які найчастіше можна частково виправити тільки хірургічним шляхом.ПРИВАТНІ ВИПАДКИ
ХІМІЧНІ ОПІКИ
Люди, що працюють з хімічними речовинами, піддаються небезпечним опіків, хімічні опіки переважно бувають обмеженими. При цьому відбувається процес поширюється роз`їдання тканин з некрозом. Вид цих опіків нагадує найчастіше термічний опік III ступеня. Їх діагноз обумовлюється швидкістю і якістю першої необхідної допомоги, наданої в перші секунди. Вона дуже проста, так як полягає в тривалому промиванні водою під тиском (якщо це можливо).
Зрозуміло, якщо одяг насичена хімічною речовиною, її слід швидко зняти. Нейтралізація кислот питною содою або підставами, застосуванням оцтової кислоти або лимонного соку, як це було запропоновано, є менш ефективною, ніж промивання великою кількістю води.
Серед можливих поразок необхідно особливо підкреслити два з них.
Опіки очей призводять до затемнення і навіть розплавлення рогівки у разі, якщо не застосовується дуже тривалий (20 хв) промивання під низьким тиском. У всіх випадках після промивання потерпілого відправляють в офтальмологічне відділення.
Опіки травного каналу. Роз`їдаюче дію швидко призводить до некрозу тканин. Відзначається нестерпний біль у роті, глотці, в епігастральній ділянці, дуже скоро настає шоковий стан. Не слід викликати блювоту у потерпілого, щоб не провокувати дифузію отруйної речовини. У зв`язку з цим деякі автори уникають вводити велику кількість води потерпілому і більш охоче рекомендують нейтралізацію кислот застосуванням:
- вапняної води (100 мл);
- білкової води (4 яєчних білка на * / г л води);
- молока.
Питну соду застосовувати не слід, так як вона виділяє вуглекислий ангідрид, який може викликати гостре розширення шлунка.
Для нейтралізації підстав застосовують:
- оцет (100 мл розведеного в 1 л води);
- лимонний сік;
- щавлеву воду;
- 100-200 мл 2% натрію гіпосульфіту.
ОПІКИ СТРУМОМ
Опіки електричним струмом наступають на місці входу і виходу струму, завжди більш виражені в області входу. З`являються у вигляді маленьких зон з сухими і безболісними струпами, з пізно з`являються бульбашками або у вигляді ран- «пробоїн»: нерівні сіро-чорні струпи, облямовані білуватим обідком.
Найчастіше вражаються верхні кінцівки (3/4 випадків), а область виходу знаходиться на рівні нижньої кінцівки, грудей або спини. Ці рани завжди більш глибокі, ніж це здається, розвиток їх дуже повільне. Місцево невідкладна допомога не відрізняється від раніше запропонованого лікування. Наявність опіків електричним струмом вимагає обстеження серцево-судинної, дихальної та нервової систем. Особливо ретельно треба спостерігати за можливим виділенням міоглобіну, щоб попередити анурию.
ОПІКИ ТРАХЕЇ І БРОНХІВ
Опіки трахеї і бронхів часто розпізнаються, але, підозрювані при опіку особи, вони швидко виявляються вираженими ознаками гострої недостатності дихання.
Діагноз підтверджується на підставі рентгенографії легких, визначення газового складу крові і бронхоскопії. Лікування вимагає якщо не штучної вентиляції легенів після інтубації трахеї, то термінової оксигенотерапии в поєднанні з внутрішньовенним введенням масивних доз кортикостероїдів.
На закінчення необхідно вказати на значення термінових заходів, і зокрема внутрішньовенної інфузійної терапії, протягом години після події.
