Легенева реанімація - невідкладна терапія, анестезія і реанімація
III
ЧАСТИНА
Загальні технічні І ТЕРАПЕВТИЧНІ МЕТОДИ РЕАНІМАЦІЇ
Глава 16 ЛЕГЕНЕВА РЕАНИМАЦИЯ
І. Лувілль (У. Louville)
ПРОХІДНІСТЬ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ
Вільна прохідність верхніх дихальних шляхів є попередніми необхідною умовою будь-якої вентиляції легенів, будь вона спонтанної або штучною. Часткова обтурація воздухопроводящих шляхів викликає більш-менш виражену гіпоксію і гіперкапнія. Ступінь вираженості загрозливого стану дихання залежить від обсягу нефункціонуючої легеневої паренхіми і здатності збільшити вентиляцію для компенсації функції цієї паренхіми.
Недостатня компенсація гіпоксії і особливо гіперкапнії викликає ослаблення захисних реакцій організму, а поява гиперсекреции залоз трахеї і бронхів посилює це загрозливий стан. В результаті з`являється порочне коло. Для того щоб розірвати його в першій фазі, досить усунення обтурації верхніх дихальних шляхів. У більш пізній фазі для порятунку життя хворого необхідно проведення штучної вентиляції легенів.
ПРИЧИНИ обтурації ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ
На рівні носа, рота і глотки бувають різні причини обтурації. В основному це чужорідні тіла, які тут легко виявляються і витягуються. Набряк слизової оболонки при будь-яких причин вимагає іноді проведення інтубації і навіть накладення трахеостоми для того, щоб введені препарати (кортикоїди) могли надати свій ефект. Кров, блювотні маси, гіперсекреція у хворого, що знаходиться без свідомості і лежачого на спині, скупчуються на рівні глотки і можуть заповнювати трахею і бронхи. Тривале дихання через рот виключає кондиціонування газів. Це призводить до висушування скопилася в горлі мокротиння і поступової її обтурації, яка найчастіше спостерігається при інгаляції погано зволоженим киснем. Западання язика, ймовірно, є головною причиною обтурації верхніх дихальних шляхів при порушенні свідомості в результаті неврологічних поразок.
На рівні гортані, трахеї і бронхів набряк, спазм, здавлення, стеноз і сторонні предмети стоять на другому плані після обтурації повітроносних шляхів слизових секретом. Відсутність кашлю або його неефективність найчастіше поєднуються з гіперсекрецією *.
* Непрохідність бронхіального дерева може бути викликана астмою. Проте це стосується самостійної хвороби, яка потребує специфічного лікування (кошти, що розширюють бронхи, гормони) і лише у винятковому випадку застосування інших видів лікування обтурації бронхіального дерева.
Після інтубації або трахеостомії погане кондиціонування повітря є причиною інфекцій, гіперсекреції, а також освіти корок і пробок. Звуження діаметра бронхів і ателектаз легенів обумовлюють погану їх вентиляцію та можуть призвести навіть до смерті хворого.
ЛІКУВАННЯ обтурації ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ
Попередження обтурації верхніх дихальних шляхів повинно бути в центрі уваги анестезіолога, щоб вчасно запобігти утворенню порочного кола.
Положення на боці ( «бічне положення безпеки») застосовується при наданні першої допомоги у хворих, що знаходяться в несвідомому стані або при щелепно-лицьової травми. Це положення забезпечує свс (Бодня витікання секрету, крові і блювотних мас і попереджає западання язика.
У хворого, що лежить на спині, надмірне закидання голови в поєднанні з виведенням вперед нижньої щелепи дозволяє уникнути западання язика (рис. 21).
При відсутності носових рефлексів канюля Guedel підтримує мову на місці і полегшує відсмоктування слизу з порожнини рота (рис. 22). Довжина канюлі повинна бути дорівнює відстані між губами і кутом нижньої щелепи. Зігнуту канюлю вводять в рот у напрямку до носа. Коли кінчик канюлі упреться в небо, її повертають на 180 ° і вводять на всю довжину.
Відсмоктування з порожнини рота і глотки є необхідним доповненням всіх цих маніпуляцій і попередньою умовою вентиляції легенів. Відсмоктування виробляють катетером великого діаметра, що має лише одне кінцеве отвір. Кінець цього катетера не повинен травмувати слизову оболонку. Після перевірки роботи відсмоктування катетер вводять на необхідний рівень. Потім включають відсмоктування і поступово підтягують катетер, виробляючи при цьому зворотно поступальні і кругові рухи.
При відсутності відсмоктування ефективний туалет порожнини рота і глотки можна зробити двома пальцями, обмотаним тканиною або марлею. Зокрема, цей метод дозволяє зняти зубні протези. 
Мал. 21. Попередження западання язика в глотку (з книги «Реанімація.
Перша допомога »- вид. Flammarion).
Обтурація трахеї і бронхів може бути ліквідована шляхом постурального дренажу в поєднанні з вібраційним масажем або «допоміжним кашлем» ( «clapping»). Провокація кашлю є необхідним доповненням. Якщо кашель не ефективний або не викликається, єдиним способом є відсмоктування секрету з бронхів. Бронхоскопія дозволяє здійснити відсмоктування під контролем зору. Вона вимагає щодо великого устаткування і не повинна повторюватися часто. Відсмоктування з трахеї наосліп за допомогою катетера, введеного через рот або краще через ніс, не завжди легко здійснимо і небезпечно.
Інтубація або трахеотомія іноді є єдиним засобом. Вони забезпечують вільну прохідність верхніх дихальних шляхів, перекриваючи повідомлення рота і носа, дозволяють відсмоктувати слиз з трахеї і бронхів. При цьому необхідний ретельний нагляд за хворим, щоб уникнути закупорки трубок і інфікування.
Методика проведення оротрахеальной інтубації НЕ требует- особливої підготовки хворого. При проведенні місцевої анестезії рота, глотки і гортані хворий дихає чистим киснем через маску. При інтубації анестезіолог знаходиться за головою боляче (го, клинок ларингоскопа (найчастіше вигнутий) вводять в рот Коли кінець клинка досягає язиконадгортанной складки, піднімають мову і надгортанник, оголюючи таким чином голосову щілину, через яку вводять трубку. Вислухування і рентгеноскопія дозволяють контролювати стан кінчика трубки, над кариною.
Мал. 22. Повітровід Guedel (з книги «Реанімація. Перша допомога» -
изд. Flammarion).
Трубка повинна бути ретельно прикріплена лейкопластиром до верхньої щелепи. Під час назотрахеальной інтубації трубку вводять через носовий хід в глотку. Оголення голосової щілини здійснюється тим же способом, і трубку вводять в трахею за допомогою затиску.
Трахеотомія є плановим оперативним втручанням. У більшості випадків вона повинна проводитися у інтубувати хворого після відсмоктування і вентиляції. Лише у виняткових випадках (пухлина глотки, роздроблення особи або глотки) вона може стати втручанням порятунку. У хворого з явищами гіпоксії під час розтину трахеї може статися зупинка серця.
Вільна прохідність верхніх дихальних шляхів є необхідною умовою для будь-якої ефективної вентиляції. Хоча вентиляція досягається простими маніпуляціями, проте вона повинна перебувати під постійним наглядом лікарів і медперсоналу.
ПРИНЦИПИ І МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕННЯ легеневої реанімації
ПРИНЦИПИ легеневої реанімації
Нездатність організму доставляти клітинам кисень і виводити вуглекислий газ визначає дихальну недостатність. Легенева реанімація найчастіше здійснюється за допомогою штучної вентиляції легенів, яка може тимчасово компенсувати недостатність або зупинку дихання.
Ураження легеневої паренхіми з зменшенням альвеолокапиллярную обміну може бути компенсовано шляхом збільшення різниці парціального тиску кисню і вуглекислого газу між кров`ю і альвеолами. Це може бути досягнуто збільшенням загальної вентиляції, головним чином за рахунок виведення вуглекислого газу або збільшення концентрації кисню у вдихуваному повітрі.
Поєднання цих двох методів найчастіше є достатнім, щоб забезпечити напруга кисню і вуглекислого газу в артеріальній крові, відповідне дихальної потреби хворого. Іноді збільшення цього дихального попиту є причиною загрозливого стану дихання.
Штучна вентиляція легенів може бути неефективною, якщо є занадто значне ураження легень, щоб забезпечити газообмін. В цьому випадку слід застосувати апарат «штучні легені». Необхідна енергія для кровообігу за межами тіла забезпечується насосом (мова йде про апарат «штучне серце - легені»). Цей апарат одночасно приходить на допомогу кровообігу і диханню. Він дозволив проблему операції на відкритому серці, але працює задовільно лише протягом короткого часу (3-4 год). Для більш тривалої допомоги (кілька днів) багато технічні завдання, і зокрема в плані «штучні легені», ще не вирішені. Саме тому ми в подальшому будемо торкатися лише легеневої реанімації.
МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕННЯ ШТУЧНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЇ ЛЕГЕНІВ
Методики ручної штучної вентиляції Holger - Nielsen - Silvester ефективні лише при чудовому їх виконанні і за умови вільної прохідності повітроносних шляхів. Зокрема, положення і підтримку голови в закинутому станів є безумовною вимогою. 
Мал. 23. Методи штучної вентиляції легенів (з КИИГА «Реанімація. Перша допомога» -ізд. Flaimmarion).
При невідкладної допомоги оральний метод вентиляції є найефективнішим, оскільки попередні методи вимагають абсолютно вільної прохідності повітроносних шляхів. При застосуванні методу «рот до рота» (рис. 23) одну руку підводять під потилицю хворого, а іншу ставлять на лоб, здійснюючи таким чином закидання голови. Великим і вказівним пальцями руки, покладеної на лоб, затискають ніздрі хворого і виробляють вдування повітря. Потім реаніматор піднімає голову - відбувається видих, під час якого ведеться спостереження за грудною кліткою і животом, опускання яких говорить про нормальний видиху *.
* Для тренування проведення оральних методів дихання необхідно мати манекен, забезпечений спеціальним пристосуванням, яке не дозволяє здійснити у ванні або видих при неправильному положенні голови.- Прим. авт.
Відео: Проведення Сердечно Легеневої Реанімації при фібриляції шлуночків
Частота вдування повинна бути близько 15 в хвилину у дорослих і 30 у немовляти, вдування дитині проводять одночасно в ніс «рот.Якщо врахувати, що обсяг вдихається становить близько 500 мл, з яких перші 150 мл припадають на мертве простір реаніматора, а останні 150 мл, що надходять з альвеол, залишаються в мертвому просторі хворого, то середній вміст повітря, що входить в альвеоли хворого, складається з 17% кисню і 3,2% вуглекислого газу.
Гіпервентиляція реаніматора набагато збільшує його втому при незначному збільшенні ефективності, тому немає необхідності у великих зусиллях дихальних рухів.
Для проведення короткочасного допоміжного дихання застосовують ручні Інсуфлятори. Їх під`єднують до хворого через маску, що охоплює рот і ніс, або через ендотрахеальну трубку. Ручний інсуфлятор (рис. 24) складається з груші або самонадувной мішка, де відбувається накопичення газів перед тим, як вони будуть введені хворому, і системи поділу вдихається і видихуваних газів. Роботу цієї системи необхідно перевіряти перед кожним застосуванням апарату. 
Мал. 24. Принципова схема системи поділу вдихається газів {з книги «Реанімація. Перша допомога »-ізд.
Flammarion):
1 - підсмоктуватиметься клапан зовнішньою повітря-2 - надходження кіслорода- 3 - клапан виведення видихуваних газів-4 - клапан поділу вдихається і видихуваних газів-5 - мішок.
Апарати штучної вентиляції легенів, що працюють за принципом зовнішнього впливу ( «сталеві легкі» чи «панцир на грудну клітку і живіт»), застосовуються дуже рідко.
Найпоширенішими апаратами внутрішнього дії є Інсуфлятори, вентилятори або респіратори.
Для більш зручного вивчення цих апаратів їх можна розділити на дві частини:
- трубопровід, який проводить вдихувані і видихаються газові суміші, під`єднується до хворого;
- механізм із зовнішнім джерелом енергії (електрика або газ під тиском) по відношенню до респіратора здійснює ритмічну циркуляцію газів в системі трубок.
Система трубок (рис, 25) газової ланцюга складається з таких необхідних елементів:
- входу для газів (кисню, повітря або парів анестетиків, які найчастіше регулюються дозиметрами);
- «Додаткового виведення повітря», що дозволяє хворому здійснювати спонтанне дихання, якщо апарат не забезпечує його достатньою вентиляцією;
- запобіжного клапана для запобігання надмірного тиску;
- зволожувача, який підігріває і зволожує гази перед їх надходженням в трахею (гази необхідно застосовувати стерильні, очищені від пилу або профільтровані, щоб уникнути інфікування трахеобронхіального дерева);
- трійника, що зв`язує `хворого з вдихательним і видихательним шлангами.
Шланга видиху складається з приймача для води, спирометра і різних пристосувань, що дозволяють впливати на швидкість і видихається хворим обсяг, який в нормі здійснюється 
Мал. 25. Принципова схема апарату штучної вентиляції легенів шляхом вдування.
пасивно в атмосферу. Під час вдування цей канал системи трубок закритий механічної, електричної або пневматичної системою. Механізм включається послідовно і завжди в одному і тому ж порядку:
- закриття видихательного клапана;
- вдування;
- припинення вдування;
- відкриття видихательного клапана.
Внаслідок опору, що чиниться системою труб, зволожувачем і самим хворим вдування повинно проводитися під позитивним тиском (вище атмосферного тиску). Тиск падає до рівня атмосферного під час видиху. Це, природно, змінює порядок в режимі фізіологічного тиску і відбивається на торакальном венозній повернення і легеневому кровообігу. Щоб уникнути цього негативного впливу, тривалість вдування повинна бути коротше тривалості видиху.
ПРАКТИЧНЕ ЗДІЙСНЕННЯ ШТУЧНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЇ ЛЕГЕНІВ
У хворого, що перебуває в стані апное, методика «рот до рота» є єдиним способом підтримання дихання до прибуття «швидкої допомоги». Ручний інсуфлятор дозволяє проводити вентиляцію легенів через спеціально підібрану і щільно підігнані до хворого маску. Однією рукою реаніматор підтримує маску на обличчі великим і вказівним пальцями решта пальців утримують висунуту нижню щелепу і голову в стані переразгибания. Інша рука натискає на грушу або мішок. На цій стадії повітряна суміш повинна збагачуватися киснем (100%). Рот і глотка повинні бути очищені шляхом відсмоктування, для попередження западання язика вводять воздуховод (канюлю Guedel).
Ефективна вентиляція маскою дає час для перевірки стану кровообігу хворого і пошуку причини даного ускладнення. Лише після хорошої вентиляції хворого можна приступати до інтубації через рот або ніс. Інтубація дозволяє виробляти трахеобронхіальний вдих і полегшує зв`язок між хворим і апаратом штучної вентиляції легенів. У той же час можна підготувати автоматичний апарат з урахуванням зростання, маси і патологічного стану хворого. Підбирають суміш, також багату на кисень. Після всього цього під`єднують автоматичний респіратор. Регулювання апарату (частота, вентиляція, концентрація кисню) змінюється в залежності від клінічного, рентгенологічного дослідження легенів і результатів газового аналізу артеріальної крові.
При загрозливому порушенні дихання без апное проведення штучної вентиляції легенів іноді буває важким. Інтубацію краще здійснювати під місцевою анестезією (вона не впливає на вільну прохідність дихальних шляхів).
Пристосування респіратора при цьому є більш складним, так як треба враховувати частоту дихання хворого Крім того, у таких хворих часто спостерігається гіперкапнія. яка повинна бути поступово усунуто щоб уникнути серцево-судинного колапсу. Зменшення гіперкапнії призводить до нормалізації артеріального тиску.
Під час налаштування апарату можливі два варіанти. Перший полягає в тому, що апарат встановлюється по частоті дещо більшою, ніж спонтанна частота дихання хворого, застосовується багата киснем суміш, проводиться вентиляція трохи більше спонтанною. Останню прогресивно збільшують необхідної, при якій ритм дихання хворого синхронізується з ритмом апарату.
При другому варіанті дихальний ритм хворого загальмований (релаксанти, пригнічення центру дихання). У цьому випадку легко синхронізувати хворого до дихального апарату. Зазначена методика, мабуть, більш проста, але має той недолік, що виключає можливість деяких клінічних спостережень. З іншого боку, небезпечно застосування препаратів опію і релаксантів у хворих, які страждають гіпоксією і гіперкапнією.
Апарат для проведення штучної вентиляції легень необхідно так відрегулювати, щоб напруга кисню і вуглекислого газу артеріальною крові якомога більше наблизилося до нормальних величин (показники цих величин змінюються я залежно від діяльності серця і дихання в стадії декомпенсації).
Враховують чотири параметри: частоту дихання в одну хвилину, вентиляцію в літрах в одну хвилину *, концентрацію кисню у вдувати суміші і режим тиску, представлений або максимальним тиском вдування, або середнім тиском в ланцюзі «апарат - хворий».
* Рівняння, що зв`язує вентиляцію МОД з частотою (ЧД), з дихальним об`ємом (ДО) і з об`ємом мертвого простору (ЗМУ), дозволяє дати оцінку альвеолярної вентиляції (МАВ): МОД = ЧДХДО- МОД = ЧДХ (ЗМУ + -fMAB) - МОД = ОМП + МАВ.- Прим. авт.
Установка трьох з цих параметрів вимагає підбору четвертого. Саме від їх розумної регулювання відповідно до потреб хворого в більшій частині залежить успіх лікування.Це регулювання потрібно змінити в міру поліпшення стану, щоб підтримувати у хворого нормальний вміст кисню і вуглекислого газу.
Треба намагатися якомога швидше встановити парціальний тиск кисню у вдихуваному газі, не нижче 50%, за умови, що це не викличе гіпервентиляцію з подальшою гипокапнией.
Вентиляція, концентрація кисню і частота дихання можуть бути зменшені і доведені поступово до величинам, близьким до норми. Вентиляція може бути навіть відрегульована на режим, трохи менший потреби хворого, завдяки надходженню додаткового повітря, який спонтанно надходить хворому при кожному дихальному циклі.
Відключають апарат від хворого спочатку на короткий час, потім цей час поступово збільшують до повного відключення респіратора.
За хворим ведуть постійне, перш за все клінічне, спостереження, що включає погодинне спостереження за станом кровообігу, так як зміна цього стану може бути пов`язано з недостатньою або надмірною вентиляцією, і спостереження за вентиляцією.
На рівні легких виявлення закупорки трахеобронхіального дерева, ателектазу, пневмотораксу або вогнища інфекції має бути погодинним, рентгенологічні дослідження повинні проводитися ежедневно- прохідність интубационной або трахеостомической трубки перевіряється під час трахеобронхіального відсмоктування з дотриманням суворої асептики (миття рук перед кожною маніпуляцією, маніпуляції за допомогою затискачів і стерильних катетерів).
На рівні апарату штучного дихання проводиться погодинна спирометрия, яка в порівнянні з вступником в апарат газом дозволяє виявити випадкову його утечку- зміна режиму тиску дозволяє виявити порушення прохідності в контурі на рівні хворого (наприклад, суттєва закупорка інтубаційної трубки) або в системі трубок. Нарешті, необхідно перевірити стабільність регулювань, ефективність фільтрів і хорошу роботу зволожувача.
Контроль газового складу крові є основним показником. Ціаноз не є достовірною ознакою гіпоксії. Гіпероксія виявляється тільки шляхом визначення газів крові. Парціальний тиск вуглекислого газу можна визначити шляхом пробного відключення апарату: у хворого, що має можливість спонтанного дихання, дихання повинно відновитися через 15- 20 с після відключення респіратора, більш раннє відновлення вказує часто на гиперкапнию, більш пізніше - на гіпокаінію.
У будь-якому випадку визначення газового складу артеріальної крові дозволяє визначити кількісну характеристику цих станів.
Під час штучної вентиляції легенів кінетікотерапія є необхідним елементом в такій же мірі, як і для підтримки вільної прохідності повітроносних шляхів, для відновлення тонусу дихальної мускулатури, а також після припинення штучної вентиляції для реабілітації дихання. Харчування має бути відновлено якнайшвидше, недоїдання є важливим фактором ускладнень, особливо інфекційних.
Багато авторів не визнають профілактичного застосування антибіотиків. Систематичні посіви трахеобронхіального секрету і секрету ротової порожнини дозволяють виявити можливу інфекцію і призначити відповідне лікування. Як би там не було, лікування інфекції має бути профілактичним: стерильність дихальної апаратури, очищення та зігрівання газів, відсмоктування слизу з трахеї і бронхів в умовах асептики.
Профілактика тромбозів вен у хворих, які перебувають в ліжку протягом декількох тижнів, повинна проводитися систематично.
Штучна вентиляція легенів є лише одним з елементів лікування, вона може допомогти хворому пройти через важкий етап, хоча не позбавлена деяких небезпек, яких можна уникнути при постійному уважному спостереженні.
