Заміна крові шляхом трансфузии - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Глава 23 ЗАМІНА КРОВІ ШЛЯХОМ трансфузии
П. Віттоз (P. Vittoz)
Заміна крові шляхом трансфузии - це операція, метою якої є заміна здебільшого крові хворого перелитої кров`ю. Вона забезпечує очищення крові і доставку нормальної крові.
Необхідно розрізняти справжню заміну крові від переливання-кровопускання, яке здійснює масивну доставку еритроцитів без справжнього дренування крові.
Показання для трансфузии
Показання для новонароджених, маленьких дітей і дорослих різні.
ДЛЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО
Ці показання стосуються, головним чином, гемолітичної хвороби внаслідок несумісності крові плода і матері, вродженої гіпербілірубінемії, деяких гемолітичних анемій спадкового походження. Рання заміна крові відразу після народження дозволяє здійснити дренаж материнських антитіл, щоб уникнути імунологічного конфлікту і повторної заміни крові, що здійснюється у зв`язку з білірубінемією, що перевищує 200 мг / л, виводить токсичний для нервових клітин білірубін.
ДЛЯ ДІТЕЙ І ДОРОСЛИХ
Крім історично сформованих показань при гострій лейкемії, екстраренальную очищенні, інтоксикації окисом вуглецю, в даний час заміна крові показана як метод очищення її у випадках, коли вона є об`єктом важкої агресії, носієм токсину або паразита.
Очищення крові - джерела гострого гемолізу. Внутрішньосудинний гемоліз може бути імунологічних, інфекційним чи токсичною.

1. Імунологічний гемоліз є ускладненням переливання крові, яке таїть в собі дві небезпеки: миттєвий шок і вторинну недостатність нирок. Лікування шоку вимагає термінового поповнення об`єму крові, яке краще забезпечується переливанням, ніж її заміною навіть при гострих порушеннях гемостазу внаслідок протеолізу або внутрішньосудинного згортання. Вторинне ураження нирок, яке довго вважалося результатом токсичності продуктів зруйнованих еритроцитів, неминуче призводить до аноксії. Отже, необхідно не допустити аноксні, підвищити тиск і усунути анемію. Роль заміни крові тим більше ілюзорна, що помилка, пов`язана з переливанням крові з флакона, навіть часом помічена і усунена, викликає анурию.
2. Інфекційний гемоліз в основному зустрічається у випадках послеабортной септицемії perfringens. Для швидкої без перевантаження корекції значної анемії показана не заміна крові, а переливання-кровопускання, здійснюване введенням концентрованих еритроцитів, що рівноцінно масивної доставці еритроцитів, а не сьогоденню очищенню крові.
3. Токсичний гемоліз. У хворих з дефіцитом ферментів причиною гемолізу можуть бути різні речовини: протималярійні, сульфаміди, сульфони, нафталін, фенілгідразин, кріогенін, стрихнін і т. Д.

При цьому ізольованому гемолизе лікування проводиться шляхом трансфузій: переливання або переливання-кровопускання.
Токсичні гемоліз викликаються рослинними (сапонін, апіони, Рісін, чоловіча папороть, сморчок), тваринами (отрута), хімічними, або первинно гемолізує (кисень, мишьяксодержащіе, фурантоін, хлористий метил), метгемоглобінообразующімі, або вдруге гемолізує (хлорати, нітрити та нітрати, анілін, бензол або нітробензол), речовинами. Заміна крові показана при масивних інтоксикаціях, у випадках значного надходження токсичної речовини, після переливання гемолізірованіих або метгемоглобінізірованних еритроцитів.
Виведення токсичної речовини, що циркулює в крові. Для визначення показань до заміни крові необхідні три показника.

1. Токсична речовина має циркулювати в крові. Інтоксикація фаллоідін припиняється, наприклад, у зв`язку з швидкою фіксацією його печінкою, дигіталісом - в зв`язку з фіксацією його

міокардом. Найчастіше при відсутності швидкого та точного визначення дози токсичної речовини в крові орієнтиром є проміжок часу між отруєнням і початком застосовуваних заходів лікування: колхісін фіксується в мозку після 6 год, в той час як фосфор циркулює в крові близько 12 год. При отруєнні ціанідами, після перетворення гемоглобіну в метгемоглобін, боротьбу з аноксією проводять шляхом застосування кисню під тиском і здійснення обмінного переливання крові для видалення токсичної речовини.

1. Токсична речовина не може бути видалено іншим способом. Обмінне переливання протипоказано:
2. якщо токсична речовина фіксоване еритроцитами оборотним чином (кисень при отруєнні СО, освіті складних, стійких сполук свинцю);
3. якщо токсична речовина летюча (гіпервентиляція) або піддається діалізу (штучна нирка). Зауважимо, що у дитини до 5 років іноді простіше провести обмінне переливання, ніж один сеанс гемодіалізу.
4. Необхідно, щоб концентрація токсичної речовини була дуже високою. Це стосується колхісіна, фосфору, масивних інтоксикації кинин або кінідин. Заміна крові здійснюється також при інтоксикації зміїною отрутою, морфіну гідрохлоридом, атропіну сульфатом, фенілбутазоном.

Виведення паразитів, що циркулюють в крові.
Йдеться про показання до повної заміни крові під час лоаза перед його лікуванням за допомогою карбамазіна, якщо в крові знаходять більше 1000 паразитів в 20 мм3, щоб уникнути анафілактичного ускладнення внаслідок лікарського лізису паразитів.
Ендогенна інтоксикація. Синдром Bywaters з міоглобінемія, яка його супроводжує, більше відноситься до лікування шоку, ніж до лікування заміною крові.
При печінковій комі з тяжким ураженням паренхіми печінки і непостійною гіперамоніємією, але з дефіцитом речовин, синтезованих печінкою (фактори згортання, цістідін, уридин, а-амінобутіратная кислота), необхідно намагатися здійснити обмінне переливання крові, особливо у дитини, при відповідних електроенцефалографічні і біохімічних ( протромбин) даних: воно часто повторюється і вимагає застосування свіжої крові не тільки з метою очищення крові від нейротоксических речовин, але і доставки енергетичного матеріалу, метаболітів або ферментів.
При неефективному лікуванні гемофілії з циркулюючим противосвертиваючих засобом виведення останнього за допомогою обмінного переливання іноді може бути єдиним шансом для порятунку хворого.
Методика проведення трансфузии ПРИНЦИПИ
Обмінне переливання повинно проводитися простим, наявними в розпорядженні апаратом з використанням крові для негайного застосування. При цьому слід уникати різких змін волемін. У новонародженого застосовують змінну методику з кровопусканням і вливанням через один і той же шлях. У дитини і дорослого воліють одночасне кровопускання і вливання через два канали, що вимагає меншої витрати часу на її проведення. При проведенні обмінного переливання повинен точно враховуватися баланс введення і виведення, що обумовлює синхронну роботу апарату і контроль відсмоктуються і вводяться обсягів. Для його проведення необхідна наявність достатньої кількості крові: важливо знати, що один об`єм маси крові дозволяє забезпечити продуктивність корисної дії 65%, два - 85%, три обсягу - 95%.
переливають кров
Можна застосовувати цитратную кров з терміном зберігання менше трьох днів. Для запобігання зниженню іонізованого кальцію ідеальним було б зробити рекальцификации кожного флакона після гепаринизации.
Кров необхідно підігрівати до 37 ° С, як і при будь-якому масивному і швидкому переливанні.
ШЛЯХИ ДОСТУПУ І МАТЕРІАЛ
Необхідно мати у своєму розпорядженні двома венами достатнього діаметру. Артерія-венозне шунтування, безперечно вагомий ідеальне рішення проблеми одночасного кровопускання і вливання.
При обмінному переливанні у новонародженого застосовують триходовий шприц, при цьому можна користуватися або електричним апаратом з насосом перехресної циркуляції, або вдосконаленим апаратом Louvelet, які мають дві поверхові ланцюга зі зворотним циркуляцією.
Побічна дія та ускладнення
Побічні явища і ускладнення ті ж, які властиві будь-якому переливання крові. Тому необхідно повне дотримання сумісності крові.
Так само як і при масивних переливаннях крові, проблема пов`язана з температурою консервованої крові і гипокальциемией, які є потенційною небезпекою для міокарда: підігрів і рекальцификации обов`язкові.

Спостереження за введеним і виведеним обсягами дозволяє уникнути ускладнень перевантаження і гіповолемії.
І, нарешті, цільна кров може бути з успіхом застосована у носіїв антілейкоцітних антитіл (якщо отримання крові без лейкоцитів неможливо) після появи тимчасового класичного ознобу при антілейкоцітной імунізації.