Госпитализм - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Відео: Дії при клінічній смерті

Глава 6 госпіталізмі
М. Кара (М. Сага)
Госпитализм (поняття, запропоноване Spitz в 1945 р) характеризує фізичну і розумову відсталість, розвивається при занадто тривалому перебуванні дітей у лікарні, і є результатом недоїдання, крайнього виснаження організму (млявість, безсилля) або слабкого фізичного розвитку. Наочним прикладом цього можуть служити люди, ув`язнені нацистами в концтаборах. Психічна анорексія і стан, що характеризується гострим дефіцитом білків, що викликають набряки, також характерні госпіталізму. У всіх цих випадках спостерігається зменшення імунного захисту організму (відсоток імуноглобулінів не зменшиться, але імунітет значно порушений), що сприяє розвитку інфекції в результаті зараження навіть малопатогенних мікроорганізмами.
Всім госпіталізованим хворим притаманне зменшення або відсутність рухів, обмеження свободи, несприятливе середовище, відсутність батьківського догляду. Діти зазвичай недоїдають в силу того, що не можуть їсти, або при відсутності апетиту. Такий стан організму при недоїданні при інфекційному захворюванні в даний час і називають (Vic Dupont) госпитализмом. У той же час слід зазначити, що жоден із зазначених етіологічних факторів не є специфічним для лікарні і що люди похилого віку і діти, які погано харчуються, схильні до госпіталізму.
Таким чином, малі діти, люди похилого віку, лихорадящие хворі, хворі оперовані, особливо на органах черевної порожнини, в більшій мірі схильні до цього небезпечного виснаження організму.

ПРИЧИНИ внутрішньолікарняних інфекцій ПОГАНІ ХАРЧУВАННЯ
Анорексія. Якщо вона виражена, її треба компенсувати при першій можливості шляхом ентерального харчування. Введення шлункового зонда і використання АПД можна безперервно вводити значну кількість поживних речовин, що компенсують патофизиологические витрати.
Несвідомий стан висловлює повну форму анорексії і потребує лікування.
Неможливість травлення. При аномалії стравоходу хворого треба годувати ентеральним шляхом. При неможливості нормального травлення (операція на харчовому каналі) хворого слід годувати парентеральним шляхом. Правда, при цьому підтримувати режим харчування значно важче, бо виникає небезпека інфекційних ускладнень через інфузійні катетери. Тому необхідно намагатися якомога швидше перевести хворого на ентеральне харчування і, по можливості, перейти на природний аліментарний шлях харчування, який є найефективнішим.
ПРИЧИНИ катаболізму
Руйнування тканин. Катаболізм при руйнуванні тканин є найчастіше неминучим явищем (хірургічні операції, травми з великими синцями, великі опіки), при якому всі дії повинні бути дбайливими і щадними. Пролежні дуже легко утворюються в точках тиску (необхідний масаж, застосування матраца з змінно мінливих тиском або найкраще «водяному ліжку»), особливо у лежачих хворих з крайнім обмеженням фізіологічної опірності. Джерело інфекції є додатковим фактором катаболізму, і загоєння тканин може наступити тільки після поліпшення місцевої трофіки і загального стану хворого.
Загоєння. При великих зонах ураження процес загоєння вимагає значного анаболізму. Ця енергія при недостатньому харчуванні споживається на шкоду іншим тканинам і посилює недоїдання.
Безсоння. Вона сама може привести до смерті, якщо триває протягом декількох місяців. Сон необхідний для ефективного анаболізму. Хоча безсоння часто викликається болем, не треба занадто часто вдаватися до снодійним і аналгетичну засобів, так як вони не простими. Слід пам`ятати, що безсоння в лікарні найчастіше може бути в результаті наступних причин:

1. голосної розмови, окремих реплік;
2. шуму апаратів (респіраторів, моніторів) -в кардіології спостерігалися «стресові виразки», викликані шумом «тривоги»

(Розпорядженням допускається максимальний шум для апаратури до 55 дБ);

1. тряски і вібрації, що викликають хворобливе явище - їх роль в переміщенні тромбів або жирових емболів добре відома, під час перевезення хворого або при швидкій зміні положення спостерігаються колапси, що викликають зупинку серця.

Іонізуючі випромінювання під час рентгенотерапії є яка збільшує фактором. Світло також може бути причиною безсоння, тому в багатьох країнах на вікна вішають штори для затемнення палат.
ІНФЕКЦІЯ
Перехресна інфекція є головною причиною внутрішньолікарняної інфекції. Вона передається двома шляхами: з пилом через повітря і шляхом прямого контакту (брудну білизну, погано простерилізувати інструментарій, брудні руки). Передача інфекції через руки є основним фактором її поширення в відділеннях лікарні, особливо реанімаційних (один і той же персонал обслуговує надто багато хворих).
Кілька років тому існувала думка, що антибіотикотерапія здатна приборкати епідемію. Однак виявилося, що стійкість до антибіотиків передається від одного роду мікроорганізмів до іншої за допомогою негенетического механізму, і ця придбана стійкість стає потім успадкованої (дослідження стійкості до гентаміцину). Маленькі гранули Ayr (плазміди) є основою стійкості і переходять від одного мікроорганізму до іншого при високій концентрації їх в середовищі (кишкова середа). Отже, навіть умовно-патогенні мікроорганізми здатні чинити опір антибіотикам, що застосовуються у відділеннях лікарні, і передавати їх плазміди флорі будь-якого нового хворого, прийнятого в відділення. Ці мікроорганізми (розміром від 30 до 100 ммк) селекціонують при лікуванні антибіотиками в грамнегативнімікроорганізми (Pseudomonas aeruqinosa, синьогнійна паличка - B-subtilus, протеус- ентеробактерії - кишкова паличка, ентерокок, Cloaca, Klebsiella, Listeria, Nisseria, Moraxella і ін.) , зустрічається також золотистий стафілокок (часто передається через продукти харчування), рідше стрептокок і у виняткових випадках По-дифтерійний або інші звичайні інфекційні мікроорганізми (Clostridium welchii і т. д.).
Ці мікроорганізми в великій кількості містяться в калі, поширюються на сечові шляхи, інфікують венозні катетери (ендогенна, або «домашня», інфекція), що в свою чергу підтримує інфекцію.
Більші мікроорганізми (понад 100 ммк) часто зустрічаються в скупченнях порядку 0,1 мм, утворених з дріжджів (Candida albicans) або цвілі, розвитку яких сприяє антибіотикотерапія.
Інфекція, що передається через руки, головним чином поширюється під час догляду за хворими або при забрудненні продуктів харчування (особливо насосів для годування). Можливість інфікування зростає зі збільшенням кількості хворих, які потребують ідентичного догляду. Доведено, що можливість інфікування зростає в арифметичній прогресії зі збільшенням кількості хворих. Так, при збільшенні кількості хворих з 4 до 8 можливість інфікування зростає в 16 разів, а з 8 до 16 -в 256 (28) раз.
Більш дрібними мікроорганізмами (від 10 до 80 ммк) є віруси (вірус грипу, гепатиту). Вони передаються аліментарним через руки, а також повітряно-крапельним шляхом.
Система кондиціювання повітря, якщо вона погано спроектована (окрема подача повітря кожного хворого), сприяє передачі мікроорганізмів. Необхідно також враховувати забрудненість приміщень цвіллю (дохлими мишами), які можуть бути джерелом дуже небезпечних мікроорганізмів. У зв`язку з цим повинна бути передбачена механічна чистка покриттів, яка більш ефективна, ніж ілюзорна стерилізація, безпорадна проти таргана або дохлої миші.
Для поширення інфекції повітряно-крапельним шляхом велике значення має концентрація мікроорганізмів в повітрі. У маленьких тісних палатах можливість інфікування зростає. При провітрюванні приміщення концентрація мікроорганізмів в повітрі швидко знижується.
Таким чином, будь-яке відхилення від норм при будівництві лікарень (палати з низькими стелями, з важко миється покриттям) сприяє поширенню внутрішньолікарняної інфекції. Швидкість осадження крупних частинок перевищує 0,25 м / с і знаходиться в зворотній залежності від барометричного тиску.
Швидкість осідання дрібних частинок (діаметром до 100 ммк) також дорівнює 0,25 м / с і залежить від температури навколишнього середовища (при її підвищенні швидкість осідання сповільнюється).
Отже, дрібні частинки, що містять бактерії і віруси, практично несуться з приміщення протягом, і осідають тільки на холодних стінах (тому важливе значення має ретельне миття стін).
ПОПЕРЕДЖЕННЯ внутрішньолікарняних інфекцій
Застосування медикаментозних засобів для профілактики внутрішньолікарняної інфекції мало ефективно, оскільки імунітет після проведення вакцинації занадто повільно розвивається і погано проявляється у хворих зі зниженою опірністю, серотерапія погано переноситься хворими і вимагає додатково проведення гормонотерапії, а антибіотики слід застосовувати тільки за показаннями.
Ми, як і Vilain, розмежовуємо хворих на п`ять категорій:

Відео: Серцево-легенева реанімація. Duana McBride

1. асептичні (без антибіотикотерапії);
2. малосептіческіе (забруднені рани, хірургічне розтин септичній порожнини-можна застосовувати антібіотікотерапшо, переважно пеніцилін або, в залежності від клінічного прояву, цефалотин, гентаміцин, тіофенікол і т. д.);
3. носії закритого некрозу шкіри (уникати профілактичної антибіотикотерапії, лікувати опіки і пролежні в початковій стадії відкритим способом без пов`язки);
4. септичні (кращий спосіб - лікування антибіотиками вузького спектра дії);
5. гіперсептіческіе (всі види терапії мало ефективні, головним чином необхідно уникати крайнього виснаження, антибіотикотерапія залишається в силі).

У всіх випадках харчування повинно бути посиленим, при необхідності проводять ентеральне харчування, а якщо це неможливо - парентеральне. Крім цього, необхідно усувати всі негативні фактори, які сприяють виникненню внутрішньолікарняної інфекції (передача інфекції через руки, погане провітрювання, порушення асептики, погані психологічні відносини, шум, який заважає сну, світло, неспокійна поведінка оточуючих і т. Д.).

Відео: П`ять основних постійних показників інфузій у відділенні інтенсивної терапії