Місцева анестезія - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Відео: ДІТИ ГРАЮТЬ У ДОКТОРА І ХВОРОГО З уколу ОПЕРАЦІЯ ДОКТОР НАСТЯ зашивають РАНУ ВІД БІЙКИ

 
Глава 12 МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ
Р. Шакорнак (R. Chacornac)
Вперше місцева анестезія була застосована в 1858 р після відкриття кокаїну, але особливо широкий розвиток вона отримала після синтезу новокаїну (Einhorn). Забута в один час, вона тепер переживає період відродження.
Знеболювання при місцевій анестезії досягається введенням місцевого анестетика і охоплює більш-менш велику область. Місце блокади шляхів нервової провідності визначає вид анестезії:

1. блокада термінальних і деревовидних закінчень (контактна або інфільтраційна);
2. блокада нервових стовбурів (стовбурова, регіональна);
3. блокада сплетінь (плексусная);
4. блокада корінців (паравертебральная корешковая);
5. в залежності від місця виходу нервових корінців назовні з м`якої речовини (спинно-мозкова анестезія, здійснювана введенням анестетика в спинно-мозкову рідину, перидуральная або епідуральна анестезія - шляхом введення анестетика в перидуральне простір).

Місцеву анестезію треба відрізняти від таких методів, як введення фенолу або спирту в нерв, які викликають необоротну депресію нервової провідності.
Загальна характеристика МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ
Місцева анестезія викликає обмежене, тимчасове і оборотне дію, пов`язане, головним чином, зі зміною проникності і переходу іонів через мембрани невронов, збудливість і провідність яких при цьому зменшуються.
Чутливість різних типів нервових волокон до місцевих анестетиків неоднакова. Вона зменшується в наступному порядку:

1. вегетативні волокна;
2. чутливі (тактильні) волокна, волокна, що передають відчуття болю і температури;
3. рухові волокна.

Ця різниця залежить від все зростаючого діаметра волокон і пов`язаного з цим уповільнення проникнення анестетика. Цими факторами пояснюється першочергове поява вегетативних ознак, більш пізню появу рухової блокади, можливість диссоциированной анестезії, особливо в крайових зонах.
Час настання, тривалість, інтенсивність і обсяг анестезії залежать від кількості та концентрації введеного анестетика. Додаток препарату сосудосуживающего дії зменшує швидкість всмоктування і тим продовжує час анестезії. Запалені тканини, навпаки, заважають здійсненню місцевої анестезії.
Місцеві анестетики руйнуються шляхом розщеплення за допомогою плазмових естераз (типу прокаінестераз) або печінковими естеразами більш повільної дії (при застосуванні кокаїну). Ця детоксикація обумовлює, зокрема, тривалість їх дії. Освічені продукти розпаду виводяться нирками.
Основні місцеві анестетики випускаються у вигляді розчину або кристалів. Перед застосуванням їх треба розчиняти. Вони є синтетичними препаратами, за винятком кокаїну - природного алкалоїду. Схематично їх можна класифікувати наступним чином:

1. складні ефіри параамінсУбензойной кислоти (новокаїн, тетракаїн), аміди (ксилокаин, мепівакаін, бупівакаїн).

Вони відрізняються за силою, тривалості дії і максимальній дозі, властивої кожному з них.
Застосування дуже концентрованих розчинів веде до нестерпності, тому слід підбирати мінімальні дози з урахуванням віку, загального стану, характеру захворювання пацієнта (табл. 7). Доза анестетика може бути зменшена, якщо обмежуватися тільки анальгезией без блокади рухових реакцій.
Поєднання анестетиків з судинозвужувальними засобами дозволяє продовжити термін анестезії (на 50-100%) в результаті уповільненого розсмоктування анестетиків. Крім того, це зменшує небезпеку токсичних ускладнень і кровотеч при місцевій анестезії:

1. адреналіну гідрохлорид 1: 200 000 або 1 .100 000 (0,1 мл розчину 1: 1000 на 10 мл анестетика);
2. фенілефрин 5 мг (0,5 мл розчину 1: 100 на 100 мл анестетика).

Адреналіну гідрохлорид протипоказаний хворим із захворюваннями серця і вен, гіпертонікам, при застосуванні засобів, що підсилюють родову діяльність, або речовин, сенсибилизирующих міокард до препарату (галотан), і для анестезії кінцівок (пальців рук і ніг).

Таблиця 7. Максимальні дози деяких анестетиків при різних видах анестезії

* Кількість «плюсів» говорить про ступінь токсічності.- Прим ред.
УСКЛАДНЕННЯ ПРИ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ
Незважаючи на відносну нешкідливість місцевої анестезин, можливі ускладнення.
Місцеві реакції. Можливість утворення некрозів (занадто концентровані розчини), інфікування (погано простерилізовані розчини, розсіювання вогнища інфекції).
Загальні реакції. Високі концентрації місцевих анестетиків при прямих внутрішньосудинних ін`єкціях або прискореної дифузії (висока концентрація або великі дози, дуже багата судинами область) можуть сприяти прояву їх загальних фармакологічних властивостей: гальмівну дію на центральну нервову і серцево-судинну системи. Крім того, можуть спостерігатися легкі випадки отруєння, непритомність з короткочасним затемненням свідомості, більш-менш скороминущі втратою пам`яті.
Важкі отруєння з різною симптоматикою - неврологічної (збудження з занепокоєнням, психічні порушення, головний біль, нудота, судоми, потім депресія з поступовим появою коми або паралічу), циркуляторной (блідість шкіри, тахікардія, короткочасна гіпертензія, потім брадикардія, гіпотензія, яка веде до колапсу з загрозою зупинки серця), розладом дихання (диспное, задишка, які можуть привести до повного апное).
При появі перших ознак ускладнення необхідно швидке застосування ефективного симптоматичного лікування:
оксигенація, при необхідності інтубація і штучна вентиляція легких-
введення вазопресорів (метараменола, р-симпатоміметиків - ізопреналіна), проведення інфузійної терапії, стан Тренделенбурга-
внутрішньовенне введення барбітуратів короткої дії (0,15 г пентобарбіталу) для боротьби з судомами. Ніколи не слід застосовувати аналептики типу кораміна, оскільки вони викликають судоми.
Алергічні реакції. Вони зустрічаються досить рідко (всього в 1% випадків) і можуть з`являтися навіть у людей, у яких не було сенсибілізації при раніше проведених анестезії. Ці реакції з`являються відразу ж після ін`єкції анестетика і проявляються в основному висипом у вигляді кропивниці, сверблячкою, поширеним набряком, приступом бронхіальної астми, артралгією, гіпотензією, нудотою, блювотою, рідко гострим анафілактичним шоком.
При явній сенсибілізації необхідно проводити загальну анестезію. Якщо ж і вона протипоказана, необхідно підібрати місцевий анестетик, що відноситься до іншої хімічної групи. Тестами сенсибілізації є внутрішньошкірне введення 0,1 мл розчину місцевого анестетика або закопування по одній краплі в кожну ніздрю з контролем пульсу н АТ. Навіть при негативних пробах не можна бути абсолютно впевненим у переносимості хворим препарату.
Лікування ускладнень здійснюють введенням антигістамінних препаратів, кортикостероїдів, глюконату кальцію, амінокапроновон кислоти, а при вираженій гіпотензії - симпатомиметических вазопрессоров.
Ускладнення, викликані вазопресори. Їх симптоми часто нагадують симптоми перевтоми. Адреналіну гідрохлорид може викликати досить характерну тривалу гіпертензивну реакцію, що супроводжується тахікардією, іноді порушенням ритму серця.
Наявність такого синдрому виправдовує застосування сімпатолптіческіх засобів типу хлорпромазину (фракційно від 5 до 10 мг внутрішньовенно або з перфузії).
ЗАГАЛЬНІ УМОВИ ДЛЯ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ
Для проведення місцевої анестезії достатньо звичайного елементарного інструментарію (тонкі голки необхідного діаметра і довжини, що замикаються шприци, чашки). Хоча ускладнення, які можуть виникнути, досить рідкісні, все ж проведення анестезії вимагає: суворого дотримання заходів предосторожності- наявності кисню під давленіем- апарату для проведення штучної ручної вентиляції легких- засобів для управління диханням (трубка Мейо - для інтубації трахеї, апарат для відсмоктування) : коштів, необхідних для усунення ускладнень (вазопресори і барбітурати для внутрішньовенного введення).
Попереднє обстеження хворого має велике значення. Воно дозволяє виявити алергію, кардиопатию, протипоказання до застосування судинозвужувальних засобів, патологію печінки, яка може порушити процес детоксикації
Місцева анестезія особливо показана у людей похилого віку, хворих, які перебувають у важкому стані, з недостатністю дихання, з повним шлунком, амбулаторних пацієнтів.
Діти, які страждають розладами психіки, важко піддаються місцевої анестезії. Її не слід також застосовувати в області ннфнцірованних тканин.
Премедикація повинна зменшити хвилювання хворого, послабити настороженість. Застосування барбітуратів тривалої дії може попередити в частині випадків поява судом (нембутал 60-120 мг).
Припинення прийому будь-якої їжі за 6 год до анестезії яваяется профілактикою нудоти, блювоти, а при необхідності можливе продовжити операцію під загальною анестезією.
Положення хворого на столі повинно бути зручним, з досить захищеними точками опори (ризик здавлення нервових стовбурів в зв`язку зі зниженням м`язового тонусу в місцях анестезії). Ін`єкція розчину анестетика повинна проводитися в умовах «хірургічної» асептики після проби на "відсмоктування" щоб уникнути попадання анестетика в судину.

Перед початком оперативного втручання необхідно перевірити ефективність анестезії (ефект досягається через 5-15 хв після введення анестетика).
У ранньому післяопераційному періоді можливі тривалі нейровегетативні ускладнення (розширення судин, ортостатична артеріальна гіпотензія), а також больова реакція, яка вимагає введення анальгетиків.
МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕННЯ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ ПОВЕРХНЕВА КОНТАКТНА АНЕСТЕЗІЯ
Даний вид анестезії широко застосовується в офтальмології, отоларингології, при ендоскопії. Незважаючи на простоту застосування, вона дає найбільший відсоток смертельних випадків при місцевій анестезії. Цьому сприяють висока токсичність препаратів, великі концентрації розчинів, труднощі в дозуванні при зрошенні, змащення тампоном, закапуванні.
Для проведення анестезії застосовують, головним чином, тетракаїн і особливо кокаїн (він має судинозвужувальну і мідріатнческім дією).
Ларінготрахеальную анестезію шляхом пульверизації 2 або 5% розчину ксілокаіна проводять зазвичай перед інтубацією трахеї.
ІНФПЛЬТРАЦІОННАЯ АНЕСТЕЗІЯ
Цей вид анестезії застосовують головним чином в малій хірургії. Він дозволяє проводити лише невеликі і короткочасні операції. Після «лимонної кірки» проводять анестезію смугою, т. Е. Поступово инфильтрируют тканини вглиб, потім знеболюють в декількох точках інфільтрацією анестетика операційне поле і инфильтрируют хворобливу зону в глибині операційного поля.
Недолік інфільтрації в тому, що вона викликає грубі розриви і розтягнення тканин, що заважають хірургу. Застосування менших кількостей більш концентрованих розчинів зменшує це небажане, особливо виражене на рівні тканин з низьким тонусом (дно рота, щоки, вік), явище.
Поверхнева інфільтрація тканин при переломі дає можливість зробити хорошу репозицію уламків, але при введенні анестетика на велику глибину виникає небезпека інфікування.
Внутрішньовенно місцевих-регіонарних анестезію
Цей метод анестезії застосовується в хірургії на кінцівках. Він здійснюється внутрішньовенним введенням анестетика без адреналіну гідрохлориду після знекровлення кінцівки за допомогою накладення гумового джгута або роздування манжетки до рівня не менше 6,7кПа (50 мм рт. Ст.). Манжетку застосовують в тих випадках, коли накладення джгута викликає сильну больову реакцію.
Ін`єкцію роблять в периферичну вену (тильна поверхню кисті, стопи) на деякій відстані від місця операції (вводять 1% розчин ксілокаіна в верхню кінцівку - 3 мг / кг, близько 20 мл, в нижню - 6 мг / кг, близько 40 мл).
Анестезія настає приблизно через 15 хв. Ефективність її залежить від розвиненості венозної мережі (блідість шкіри), що сприяє проникненню анестетика в тканини і перешкоджає масивному його поверненню в кровоносну систему після зняття джгута. Знімати палять слід поступово, повільно, під контролем пульсу і артеріального тиску. Анестезія проходить майже моментально.
БЛОКАДА НЕРВОВИХ СТВОЛОВ
Цей метод анестезії можна застосувати на більшості нервових стовбурів. Він полягає в інфільтрації їх анестетиком вище місця відходження від них гілочок, иннервирующих область операції.
Голка повинна бути тонкою, щоб не завдати травму (0,7 мм в діаметрі, з коротким скошеним зрізом).
Правильно уклавши хворого, хірург за орієнтовними точкам (кістки, сухожилля м`язів, артерії) вводить голку в потрібному напрямку до появи парестезії (іноді пекучого болю) в області анестезії. Цей біль є доказом того, що голка досягла місця ін`єкції. У зв`язку з близьким розташуванням великих судин і нервових стовбурів виробляється проба на відсмоктування і повільно вводиться анестетик, щоб уникнути грубих розривів.
Крім попадання анестетика в судини, що нерідко трапляється при місцевій анестезії, необхідно побоюватися наступних ускладнень:
пневмотораксу при блокаді нервів, розташованих поблизу плеври-
попадання анестетика в спинно-мозкової канал (паравертебральні блокади, грудні і поперекові симпатичні блокади) -
ушкодження нервів (занадто концентровані розчини
анестетика, грубий розрив тканин, несправний інструмент).
БЛОКАДА плечового сплетення
Блокаду плечового сплетення проводять при операціях на нижній і середньої третини плеча, передпліччя і кисті, при переломах і вивихах верхніх кінцівок.
Пацієнта укладають на спину, голову піднімають і повертають в протилежну сторону, плече опускають, щоб звільнити передню поверхню I ребра.

РНС. 18. Блок плечового сплетення.
Місце вкола знаходиться на 1 см вище середини ключиці. Підключичної артерія є основним орієнтиром. Плечове сплетіння розташовується ззаду і кілька назовні від артерії над I ребром, яке вінчає купол плеври (рис. 18).

Голку довжиною 7,5 см вводять повільно вниз, назад і всередину до появи парестезії, яка з`являється на глибині 1-3 см залежно від анатомічних особливостей пацієнта. Ця маніпуляція не повинна проводитися в межах I ребра (купол плеври). Після проби на відсмоктування вводять 20 мл 1% розчину ксікаіна.
Після ін`єкції відзначається: повзання мурашок, відчуття тепла в кінцівки, втрата м`язової сили (не завжди), синдром Claude Bernard Horner (при хорошій блокаді), в особливих випадках - проходить параліч половини діафрагми в результаті блокади диафрагмального нерва.
БЛОКАДА ПОПЕРЕКОВОЇ симпатичної ланцюжка
Блокаду поперекової симпатичної ланцюжка проводять при порушенні кровообігу в нижніх кінцівках або блокаді аферентних і еферентних шляхів тазових органів.
Положення хворого сидячи або лежачи на боці. Точка ін`єкції знаходиться на три поперечних пальця назовні від остистоговідростка Lh або Ьш на рівні його верхнього краю. Так як симпатична ланцюжок розташовується по передній внутрішній поверхні тіл хребців, то голку (12 см) слід вводити всередину, намацуючи
бічну його поверхню, під кутом 70 °. Зіткнення з ним відбувається на глибині 6-8 см. Голку кілька відтягують і потім знову проводять на 1-2 см уздовж тіла хребця. Після упору в поперечний відросток необхідно пройти під нього.
Вводять 15-20 мл 1% ксікаіна. Показником ефективності є почуття тепла і почервоніння шкіри внаслідок розширення судин, припинення потовиділення, відсутність проведення больових імпульсів через симпатичний шлях.
АНЕСТЕЗІЯ ХОЛОДОМ
Анестезія холодом є різновидом місцевої анестезії і може бути використана у важких хворих, наприклад при ампутації нижніх кінцівок у діабетика. При цьому ділянка шкіри на 10 см вище місця розрізу охолоджують льодом, потім накладають широкий джгут і кінцівку розміщують у ванні з льодом на 90 хв (верхня кінцівка) і до 150 хв (нижня кінцівка). Додаткову инфильтрационную анестезію проводять лише при перетині нервових стовбурів.

Відео: Запрошення Рабиновича Соломонового Абрамовича на вебінару по знеболення в стоматології