Наповнення судинного русла - невідкладна терапія, анестезія і реанімація
Відео: Лекція "основи Реанімації"
КРОВ ТА ЇЇ КОМПОНЕНТИ Цілісна кров
Кров повинна б становити собою ідеальний заміщає розчин, якби не деякі недоліки і навіть ризик, що виходить від самої її природи і способу зберігання, що обмежує її застосування.
Цілісна кров існує в двох видах:
- «Свіжа» кров, заготовлена на гепарині або в судинах, покритих силіконом. Її зберігання не перевищує декількох годин, але зате вона містить всі елементи коагуляції, і зокрема тромбоцити;
- «Консервована» кров на протизсідання середовищі на основі натрію цитрату (АСД або СРД). Межа консервації від 15 до 20 днів при 4 ° С. Форма випуску крові підпорядковується Міжнародної номенклатурі: стандартна одиниця (РЄ) дорівнює 500 г консервованої крові, одиниця дорослого - 250 г, одиниця немовляти - 125 г.
Проблеми, пов`язані з переливанням крові, поділяються на три види: імунологічні, біохімічні та коагуляційні.
Імунологічні. Сумісність між кров`ю донора і кров`ю реципієнта є першою умовою переливання. У крові людини групи АВО * є два види агглютиногенов в еритроцитах (А і В) і два види аглютинінів в сироватці (а і Р). Розподіл цих чотирьох елементів таке, що «сироватка людини завжди містить агглютинин, здатний реагувати з агглютіногеном, якого його еритроцити не містять» (Landsteiпег).
* У нашій країні прийнято АВО
отже:
При змішуванні між собою двох різних груп крові відбувається аглютинація еритроцитів, за якою слід гемоліз.
Отже, люди з групою Про теоретично можуть дати свою кров реципієнтам з групою А, В і АВ, але самі можуть отримати тільки кров О, і, навпаки, реципієнт рідкісної АВ групи може отримати кров А, В, АВ або О, але може дати свою кров тільки людині з групою АВ.
Групи системи резус. Досвід показав, що 85% людей мають глобулярний агглютиноген, такий же, як у мавпи резус роду макаков, звідки і пішла назва резус (Rh +). 15% не мають його (Rh_). Тільки Rh ~ можуть мати агглютинин анти-Кb +. Останні, на противагу аглютиніни груп А, В, О, не є вродженими, а здобуваються внаслідок змішування з кров`ю Rh + протягом більш-менш тривалого часу. Ця суміш виходить в результаті переливання крові Rh + при вагітності (плід Rh + імунізують свою Rhмать).
Крім існування цих двох груп (АВО і Rh), є безліч підгруп, що пояснює явища несумісності і гемолізу у людей, багаторазово піддаються переливання крові. У зв`язку з цим необхідно нагадати, що будь-який переливання, розпочате по «швидкої допомоги» кров`ю Rh ~, так званої «універсальної», має бути продовжена, якщо буде потреба, тієї ж кров`ю *.
* При переливанні крові рекомендується переливати кров, строго дотримуючись групову приналежність реципієнта н донора. - Прим. ред.
Біохімічні. У консервованої крові відбуваються значні зміни середовища, що стосуються суто pH (зрушення в кислу сторону), і прогресуюча калиемия, що досягає 20мекв`л на 15 днів на середовищі АСД (внаслідок виходу клітинного калію в плазму). Ці явища в більшій частині оборотні, оскільки еритроцити знову вводяться в циркуляцію. Киснево-транспортна здатність також змінюється: під впливом старіння і натрію цитрату спорідненість гемоглобіну консервованої крові до кисню збільшується. Отже, здатність його до дисоціації зменшується, що обмежує звільнення і передачу 02 тканинам.Коагуляція. Потенціал коагуляції консервованої крові дуже ослаблений: формені елементи, крім еритроцитів, зникають, кров холодна, з кислою реакцією, біохімія крові змінена, що і звільняє речовини, що мають тромбопластичних і фібринолітичну активність. Тому стає зрозумілим, що у хворих в стані шоку, які отримали велику кількість крові, є небезпека геморрагий в результаті зниження потенціалу факторів коагуляції під впливом повторних кровотеч, недостатності печінки або навіть розведення крові (під дією розведення крові макромолекулярних розчинами).
ускладнення переливання
Ускладнення можна об`єднати в три групи.
- Випадки несумісності. Найдраматичнішими є наслідки неправильного визначення груп АВО. Вони призводять до гострого гемолізу, клінічна картина якого характеризується болем в попереку, шоковим станом, жовтяницею, гемоглобинурией, яка через кілька годин переходить в анурію. Треба підкреслити, що багато тривожні ознаки не розпізнає під час проведення анестезії. Більш легкі ускладнення, такі як невелика жовтяниця, зменшення кількості еритроцитів внаслідок несумісності по підгрупах, можуть мати місце у хворих, багаторазово піддаються переливання крові.
- Циркуляторні ускладнення можуть виникати внаслідок перевантаження (зустрічаються частіше, ніж це здається, тому будь-яке масивне переливання крові має супроводжуватися контролем центрального венозного тиску) і порушення ритму (гіперкаліємія, ацидоз, гіпотермія, гіпокальціємія - внаслідок нейтралізації цитрату кальцієм плазми) -Фактори, що сприяють появі порушень збудливості міокарда і навіть зупинки серця.
3. Посттрансфузійні жовтяниці. Частоту їх виникнення визначити важко. За деякими даними, вони зустрічаються у 30- 40% хворих, які перенесли масивне переливання крові. Їх можна об`єднати в дві групи:
- доброякісні жовтяниці, що з`являються протягом 24 годин після переливання. Їх зворотний розвиток відбувається протягом декількох днів. Вони є результатом зменшення виділення печінкою білірубіну при надмірній його продукції, внаслідок переливання еритроцитів або всмоктування їх з гематоми;
- жовтяниці внаслідок гепатиту. Інкубаційний період зазвичай триває від 40 до 200 днів, але він може бути зменшений до 10-15 днів.
Серед інших ускладнень переливання необхідно відзначити інфекційні ускладнення, пов`язані з перфузії забрудненої крові, гіпотермію, що виправдовує попередній підігрів флаконів, коли кількість переливається крові у дорослого перевищує 3 л-інтоксикацію цитратом, яка виключно пов`язана з тим фактом, що при шокових станах очищення цитрату м`язами і печінкою, а також передача іонізованого кальцію з кісток в систему циркуляції обмежуються. Тому діє класичне правило, при якому після кожного літра цитратной крові вводять 1 г глюконату кальцію. Сама методика переливання також може бути причиною ускладнень.
При масивних крововтратах і необхідність вливання великих кількостей крові зазвичай у флакон з кров`ю накачують повітря під тиском, що забезпечує швидке її введення в судинне русло. Однак це може привести до обриву або відключення патрубка, але найнебезпечнішим є повітряна емболія в результаті триваючого надходження повітря під тиском після спорожнення флакона. Кульковий насос, за винятком тільки дуже добре розроблених моделей, також не виключає цю небезпеку. В даний час застосовується вірний і дешевий метод, що полягає у використанні мішків з пластика для крові, які стискаються пневматичної манжеткою.
еритроцитної маси
Еритроцити є формені елементи без плазми, отримані шляхом осадження або центрифугування при невеликій швидкості цільної крові, забраної на середу АСД або СРД. Їх консервація обмежує застосування від декількох годин до декількох днів в залежності від способу заготовки. Еритроцити дає подвійну вигоду: для центрів переливання вона забезпечує економію, так як зібрана плазма може бути використана для інших цілей. Для клініциста введення її з цілісною кров`ю дозволяє забезпечити організм форменими елементами, обмежуючи явища изоиммунизации і, в деяких випадках, небезпека перевантаження рідиною. При гострих гіповолемії плазму можна замінити штучними колоїдами або кристаллоидами, які, будучи використаними протягом тривалого часу, не викликають імунологічної небезпеки, характерною для цільної крові.
ЛЮДСЬКА ПЛАЗМА
Застосування плазми в якості розчину для заповнення при розладі волемического балансу є обгрунтованим: вона має високий онкотичного тиску і містить фактори згортання.
Два нестачі обмежують її застосування: передача вірусного гепатиту (дуже рідко в даний час внаслідок систематичного дослідження на австралійський антиген) і, особливо, її висока вартість.
Плазма видається центрами переливання в двох формах: ліофілізована, приготована заздалегідь, в якій не вистачає природних термолабільних факторів V і VIII, і заморожена, що містить всі фактори згортання.
ЛЮДСЬКИЙ альбуміну
Альбумін отримують в результаті фракційного поділу плазмових білків шляхом преципітації в етиловому спірте- його очищення і лиофилизация виключають будь-яку проблему групової приналежності, а стерилізація - небезпека гепатиту. Людський альбумін найчастіше випускається у флаконах по 100 мл у вигляді 20 або 25% розчину. Він містить від 2 до 4 г Na + на літр-термін консервації - кілька місяців при температурі 4 ° С.
Цінність цього розчину полягає в його дуже високому онкотичноготиск, яке викликає значну плазмову активність (від 15 до 20 мл для 1 г білка), тому основним його показанням є:
- гостра гипопротеинемия при всіх гіповолемічних шокових станах внаслідок втрати крові для плазми;
- гостра і хронічна гипопротеинемия у обпалених і виснажених хворих на грунті голоду, яка викликала падіння обсягу крові внаслідок витоку води і натрію в інтерстиціальний сектор
заміщає розчину
Властивості крові, цього рідкісного, а отже, і дорогого, крихкого і навіть небезпечної речовини, зумовили пошуки заміщають його коштів. Для того щоб ці замінники були досконалими, вони повинні задовольняти ряд умов:
- їх онкотичноготиск, буферні властивості і іонний склад повинні бути майже такими ж, як у плазми;
- вони не повинні порушувати функцію нирок, механізми згортання та механізми для забезпечення фізіологічного відновлення маси крові-отже, вони повинні бути швидко виводяться;
- вони повинні піддаватися стерилізації, бути нетоксичними, недорогими, не мати ніяких антигенних властивостей.
Жоден з наявних розчинів не задовольняє всіх цих «технічних вимог», але деякі наближаються до них. Схематично заміщають розчини, що дозволяють заповнювати судинне русло, поділяються на дві групи: колоїдні розчини і кристалоїди.
кристалоїди
Кристалоїди складаються з електролітних ізоілі слабогіпертоніческіч по відношенню до плазми розчинів, які викликають приплив води з інтерстиціального простору до плазматичного сектору. Завдяки зусиллям англійських дослідників кристалоїди знайшли широке застосування в зв`язку з їх малою вартістю, добре переноситься і ефективністю при гіповолемічних синдромах: ізотонічний розчин, що містить 155 мекв / л Na +, 155 мекв / л С1 ~ 1000 мл води. Високий вміст в ньому натрію призводить при надмірному його застосуванні у випадках нормоволемічної шоку до серцевої недостатності і набряку легень.
Є безліч електролітних розчинів, але два з них особливо відомі.
Розчин Рінгера - ізотонічний, містить: 145 мекв / л Na +,
- мекв / л К +, 6 мекв / л Са2 +, 155 мекв / л С1 ~. Концентрація електролітів в ньому, якщо виключити хлор, близька до концентрації їх в плазмі.
Лактат Рінгера, або змінений розчин Гартмана, утворюється з попереднього шляхом додавання підстав, які надають йому буферне властивість, зменшуючи доставку іонів С1 ~ і Na +. Склад його наступний: 130 мекв / л Na +, 4 мекв / л К +, 4 мекв / л Са2 +, 27 мекв / л лактату, 111 мекв / л С1 ~.
Дозування цього розчину, застосування якого показано при гострих гіповолемії (в польовій хірургії), становить приблизно 400 мл / год.
колоїди
Полівінілпіролідон (ПВП, або субтосан) за хімічним складом досить близький до складу деяких синтетичних каучуків. Молекулярна маса - 50 000, 35% розчин містить 8% натріюгідрокарбонату або 5% глюкози, pH - 6,0. Володіє ефективним і тривалим дією наповнення (від 18 до 20 год), не впливає на згортання.
Має серйозні недоліки, через які від нього часто відмовляються: він може викликати сумнів при визначенні групи крові, створюючи хибну агглютинацию, порушує процентний склад глікемії, але найголовніше - повільно виводиться. На 15-й день виводиться нирками лише 80% препарату, доля решти 20% ще остаточно не з`ясована. Саме з цієї причини деякі автори обмежують максимально допустиму дозу до 1 л, яку, на їхню думку, не можна повторити протягом життя.
Декстрани. Це макромолекулярні полісахариди, полімеризація яких отримана в результаті бактерійного зараження. Їх хімічний склад близький до складів целюлози або крохмалю. Застосовується два види декстрану.
Макродекс, або декстран 70, що має молекулярну масу приблизно 70 000. Випускається у вигляді розчину натрію гідрокарбонату (9 г% NaCl) або цукру (5% глюкоза). Володіє значною здатністю збільшувати обсяг судинного русла і особливо плазмовий об`єм (близько 150% кількості введеного препарату). Його виведення відбувається, головним чином, через нирки, хоча і повільно, але повністю. Дуже мала частина бере участь у метаболізмі.
Особливих протипоказань немає, однак слід зважати на факт панагглютінаціі, що заважає визначенню групи крові, швидкості осідання ерітроцітов- дуже рідко може привести до розвитку такого ускладнення, як анафілактичний шок.
Показання для декстрану 70 дуже широкі в зв`язку з його добре переноситься: будь-які випадки гострої гіповолемії, особливо при кровотечах, травматичному шоці, плазморрагіі і т. Д.
Реомакродекс, або декстран 40. Молекулярна маса приблизно дорівнює 40 000. Випускається в формі ізотонічного розчину натрію хлориду (9%) або 5% сорбітолу. Будучи прекрасним розчином поповнення обсягу, викликає плазмову активність, яка наближається до 200% кількості введеного розчину.
Володіє антітромбіческім дією, зменшуючи агрегацію еритроцитів, звідки виходить його «anti sludge» дію. Це пояснює вигідне його застосування в гострій фазі і фазі відновлення при шокових станах, оскільки при цьому є дуже значні порушення мікроциркуляції. Ця дія виправдовує його призначення в разі підвищеного згортання крові внаслідок стазу (післяопераційний період). Крім зазначеного властивості, необхідно також вказати на пряму дію декстрану 40 на будову згустку фібрину і активність тромбоцитів, що і пояснює деякі випадки зниженому згортанні крові, які спостерігаються при тривалому застосуванні цього препарату.
Можливо порушення типу осмотичного нефроза з оборотним пошкодженням проксимальних канальців. Анатомічно він виражається вакуолізацією, клінічно - олиго- або анурією при занадто великих дозах і тривалому застосуванні. В даний час максимально допустимою дозою вважається доза в 500 мл для дорослого. Протипоказаний при недостатності нирок.
Для реомакродекса є два види показань: все гострі стани (за винятком кровотечі) для швидкого збільшення обсягу плазми, зменшення в`язкості крові, дисперсії еритроцитів, при різних видах шоку, жирової емболіі- попередження післяопераційної тромбоемболічної хвороби.
Желатин (гемасель, плазмагель). Є замінником плазми на основі очищеного і наведеного в рідкий стан тваринного желатину у вигляді 3% солоного (7% NaCl) або солодкого (5% глюкоза) розчину. Має більш слабку плазмову активність, ніж декстрани (100% введеної кількості), але його повне виведення відбувається швидко. Відсутні побічна дія на згортання нирки, біохімічні показники, що пояснює і виправдовує його широке застосування. Протипоказань до застосування цих препаратів в даний час практично немає.
Деякі сучасні препарати (плазміон) поєднують ефект желатину з дією електролітних розчинів типу розчину Фітеро лактату. Вони складаються з 3% розчину желатину, 152 мекв / л Na +, 100 мекв / л С1 ~, 30 мекв / л лактату. Користь цих препаратів полягає в їх дуже істотному гемодинамическом дії. Однак при цьому треба враховувати наявність у них електролітів, зокрема натрію, що і обмежує їх обсяг введення.
