Діабетична кома - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Глава 28 ДІАБЕТИЧНА КОМА
Ф. Геан (F. Gouin)
Тактичні дії у хворого на діабет в стані коми обумовлюються двома основними явищами:

1. наявність глікозурії і кетонурии у хворого в стані коми недостатньо, щоб поставити діагноз діабетичної коми, навіть у хворого з явними ознаками діабету;
2. яка б не була причина коми, вона викличе у хворого на діабет ацідокетоз, отже, перша кома може бути ускладнена діабетичною комою.

У цих умовах лише докладний і точне вивчення семіотики дозволяє встановити етіологічний діагноз, а отже, і призначити відповідне лікування.
ДАНІ семіотики
Алергія. Опитування оточуючих дозволяє уточнити:

1. ознаки наявності коми, можливі попередні прояви;
2. обставини появи коми (нещасний випадок, інфекція, самогубство і т. д.);
3. явища, що передують розвитку хвороби (при наявності знають хворого людей необхідно уточнити характер його лікування)

Клінічні дані. В першу чергу необхідно провести точну неврологічне дослідження, метою якого є виявлення головним чином локальних ознак, менінгеального синдрому, а також, як і при будь-комі, виявлення стану основних функцій і водного обміну.
Параклінічні дані. Після введення в умовах асептики катетера в сечовий міхур одразу ж необхідно зробити дослідження сечі на глікозурії, кетонурія та альбумііемію (при будь-комі), вдаючись до «стандартним наборам реактивів». Це екстрене попереднє дослідження необхідно доповнити іонограми сечі, визначенням змісту сечовини і показників крові (азотемія, глікемія, іонограми, гематокрит, газовий склад крові).
Крім цих лабораторних досліджень, необхідно негайно зняти ЕКГ. Надалі можна зробити і інші дослідження: дослідити очне дно, потім провести люмбальна пункція, ЕЕГ і рентгенологічне дослідження грудної клітки, якщо в цьому є необхідність.
Після вивчення даних семіотики можна поставити етіологічний діагноз (без вичікування навіть результатів аналізу крові).
етіологічний діагноз
Кетоацидотическая кома. Клінічні прояви.
Має прогресуючий початок (тривала фаза затемнення свідомості).
Відзначається порушення без ознак згинання стопи і зі збереженими рефлексами, порушення дихання (глибоке гучне поліпное з гіпервентиляцією і запахом ацетону при диханні), виражена загальна дегідратація, порушення травлення.
Біохімічні дослідження: масивна гликозурия, часто більш 100 г / л, дуже значна кетонурія, кетонемия (перевіряється біля ліжка хворого: одну краплю плазми наносять на пов`язку Letostex або визначають лабораторним способом - до 25 мекв / л), гіперглікемія, що перевищує зазвичай 3 г, декомпенсований метаболічний ацидоз (рНgt; 7,3, гідрокарбонати gt; 15 мекв / л).
Гіпоглікемічна кома. Клінічні прояви. Має швидкий початок. Відзначаються порушення, двосторонній симптом Бабинського, підвищення рефлексів, часті напади судом, рясне потовиділення.
Біохімічні показники: ознак глікозурії і кетонурии немає. Практично гликозурия, а також помірна кетонурия можуть спостерігатися спочатку. Проводять терапевтичний тест в очікуванні результату глікемії.
Гіперосмолярна кома. Зазвичай з`являється у хворих старше 60 років, у яких діабет не встановлений або добре компенсований противодиабетическими пероральними засобами.
Фактором, що сприяє появі, є припинення доставки води при великих втратах (дуже значна поліурія, поліпное).
Клінічні прояви. Розвивається поступово. Відзначається порушення, кома без ознак дефіциту або подразнень, часто з гіпертензією, ригідність м`язів потилиці, загальне зневоднення, особливо внутрішньоклітинний, гіпертермія, поверхневе поліпное.
Біохімічні показники: кетоза і ацидозу немає.
Масивна гликозурия, крайня гіперглікемія (часто перевищує 8 г, іноді 20 г), гіперхлоронатріемія (Nagt; l50 мекв - 190 мекв, СК110 мекв).
Відзначається вкрай високий осмотичний тиск, що вимірюється або обчислюється так:

2Х (Na + 10) + 5,5XГ + 16,6XN, де Na - натриемия, мекв / л, Г -глікемія, г / л, N - азотемія, г / л.
Натріурія завжди дуже невелика і залишається такою ще довго.
Молочнокислий ацидоз. Сприятливий лікування надає бігуанід (фенформин, інзорал). Клінічна картина. Відзначається мінливе протягом коми, без ознак локалізації, помірне зневоднення з олігурією і серцево-судинним колапсом, поліпное.
Біохімічні показники: помірна або нульова гликозурия, відсутність або слабка кетонурия, біохімічно різко виражене аніонне отвір (до 35 мекв / л), pH дуже низька (gt; 7,10 часто), гідрокарбонати gt; 10 мекв. Кількісне визначення лактацідеміі підтверджує, що мова йде про молочнокислом ацидозі.
Ацидоз при гострій ішемії нижніх кінцівок. Цей синдром поєднує ацидоз, крайню гиперкалиемию, недостатність нирок, що вказує на масивний м`язовий некроз.
До комам, не пов`язаним з діабетом, належать такі її різновиди.
Неврологічна кома. Є ознаки локалізації. Завжди необхідно пам`ятати про можливість травми черепа внаслідок падіння під час гіпоглікемії.
Інші коми, як правило, мають характерні для них ознаки.
До них відноситься початкова ацідокетозная кома (молодий вік - менше 30 років, що передує за кілька днів до коми період астенії, схуднення, спраги і поліурії, масивна гликозурия і кетонурія).
Помилкові діабетичні коми: неврологічні коми (при енцефалітах у дитини можуть супроводжуватися глікемії більше 2 г і глікозурії) і кома, викликана періодичними рвотами у дитини (кетоз супроводжується гіпохлореміческім і гіпокаліємічний алкалозом, спочатку зазначається гіпоглікемія).
Отруєння саліцилатами може симулювати діабетичну кому, але анамнез, негативна реакція Legar, наявність саліцилатів в сечі дозволяють поставити правильний діагноз.
ЛІКУВАННЯ
Лікування коми у хворого на цукровий діабет залежить від її етіології. Однак загальні правила лікування і догляду за хворим в комі залишаються елементом будь-якої першої допомоги, яку треба негайно надати. Найчастіше відразу ж після прибуття хворому необхідно ввести:

1. шлунковий зонд для спорожнення шлунка;
2. катетер у вену;
3. катетер в сечовий міхур.

Лікування важкого ацідокетоза і діабетичної коми. В першу чергу слід зменшити надмірне виділення кетонових
тел шляхом застосування інсуліну і введення гідрокарбонату, компенсувати ацидоз і водно-електролітні порушення, провести етіологічне лікування.
Інсулінотерапія. Її завжди треба проводити звичайним інсуліном. Початкову дозу вводять внутрішньовенно (від 40 до 88 од.). Потім протягом перших 12 годин проводять внутрішньом`язовіін`єкції, після чого повертаються до подкожному шляху введення.
Дози складають від 20 до 40 од. на ін`єкцію щогодини або кожні дві години і залежать від величини глікозурії, кетонурии і ПИКЕМ в перші години після коми.
Загалом в першу добу вводять від 200 до 300 од. звичайного інсуліну. В даний час більш масивні дози не застосовують.
Інфузії. Зазвичай їх починають з 500 мл 14% натріюгідрокарбонату протягом 30 хв. Лише при наявності колапсу починають інфузію з макромолекулярних розчинів.
При проведенні регідратації зазвичай в першу добу вводять від 5 до 8 л рідини, з яких 3 л в перші 4-6 год. Введення натріюгідрокарбонату має становити приблизно 400 г з 5% розчином глюкози і додаванням 2 г натрію хлориду (на флакон) в початку інфузії. Введення 10% розчину глюкози починається тільки через 3-4 ч. У цей же період починають вводити калій.
До численних терапевтичним ускладнень відносяться: гіпоглікемія, перевантаження кровообігу, перехід до гиперосмолярности, розвиток алкалозу.
Дотримання деяких основних принципів дозволяє їх уникнути.
Для цього слід:

1. підтримувати безпечну глікозурії близько 2, 5 г / л;
2. збільшити доставку вуглеводів, якщо кетоз зберігається в той час, як гликозурия зникла;
3. з обережністю ставитися до масивних вливанням натрію: введення ізотонічного розчину натрію хлориду запобігає «занадто ранню» доставку вуглеводів, що є небезпечним (наприклад, 500 мл натріюгідрокарбонату - 83 мекв `Na +, 2000 мл ізотонічного розчину натрію хлориду - 310 мекв- в загальному 400 мекв Na +);
4. спостерігати за діурезом, ЦВД і АТ і т. д.

Лікування інших коматозних станів. Гіпоглікемічна кома, як правило, легко піддається лікуванню - вводять глюкозу і при необхідності глюкагон.
Гіперосмолярна кома вимагає масивної регідратації: 1 л 2,5% розчину глюкози в годину до виправлення підвищеного осмотичного тиску, від 8 до 10 л рідини протягом 24 год. Дуже важливою частиною лікування є інсулінотерапія (від 200 до 500 од. В залежності від вираженості гіперглікемії), яка повинна проводитися дуже обережно, щоб уникнути появи колапсу.

Гостра гіпокаліємія зустрічається часто і вимагає постійного спостереження за ЕКГ і значних заповнення.
Молочнокислий ацидоз в даний час лікують масивним ощелачиванием і проведенням гемодіалізу.