Підтримка водно-електролітного рівноваги - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

глава 20
ПІДТРИМКА ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛІТНОГО РІВНОВАГИ
Ф. Геан, Ж. Франсуа (F. Gouin, G. Francois)
У хворого, який зазнав реанімації (при будь-якому вигляді реанімаціі- післяопераційної, інфекційної, дихальної), підтримання водного і електролітного балансу займає друге місце після відновлення об`єму крові. У цьому розділі мова буде йти тільки про відновлення рівноваги внутрішньовенним шляхом, що вимагає вивчення форми введення, перш ніж приступити до розрахунку потреб і практичного здійснення.
ФОРМИ ВВЕДЕННЯ ВВЕДЕННЯ НАТРІЮ І ВОДИ
Розчини, що містять натрій. Розчин солі 0,9%, або ізотонічний розчин, який не відповідає цій назві, якщо взяти до уваги високий вміст в ньому хлору (153 мекв / л проти 100 мекв / л в плазмі). При цьому може виникнути небезпека гіперхлоремії, ацидозу і кетозу, не кажучи вже в можливої перевантаження організму натрієм кожен раз, коли його застосовують у великій кількості. Необхідно також пам`ятати про те, що він зовсім не містить «вільної води». Отже, він може коригувати позаклітинне дегідратацію (вода затримується), але при цьому не в змозі покрити потреби організму у воді в разі порушення функції нирок. У цих умовах нирки видаляють до 2,5 мл води з мосммоль- видалення 306 мосммоль з літра ізотонічного розчину зажадало б 760 мл води (в результаті в організмі залишається тільки 240 мл, що явно недостатньо для покриття навіть невідчутним втрат).
Ізотонічний розчин гідрокарбонату, що вводиться в великих кількостях, навпаки, викликає небезпеку появи алкалоза і гипохлоремии.
Розчин Рінгера лактату містить натрій і хлор, концентрація яких практично ізотопічна, як і у плазми. Ці розчини не мають енергетичної цінності, і тому бажано готувати «на вимогу» вуглеводні розчини, в які додають необхідну кількість натрію у вигляді натрію хлориду (NaCl) або натріюгідрокарбонату (МаНСОз), виходячи з того, що:
1 г NaCl = 17 мекв Na + + 17 мекв С1_, а

1. г NaIICCgt; 3 = 13 мекв Na + + 12 мекв НСО ~.

Розчини, що містять вуглеводи. Про них мова йде головним чином в розділі, присвяченому парентерального харчування. Проте вони представляють собою головний постачальник води. Дійсно, якщо ізотонічний розчин містить 5% глюкози і є значно фізіологічним (275 мосммоль) по відношенню до плазми, то ця ізотонічність є видимою: глюкоза, введена з інфузією, потрапляє в клітину і може бути там метаболізнрована, і лише вода залишається в позаклітинній рідині . Те ж саме стосується і 10% розчинів глюкози. При необхідності можна застосовувати 2,5% розчини глюкози, але не меншою відсоткової концентрації через небезпеку виникнення гемолізу.
Інші розчини. Звичайно, при розрахунку введення води необхідно враховувати загальну доставку рідини: при застосуванні будь-яких розчинів необхідно пам`ятати, що більшість розчинів (крупномолекулярні амінокислоти) містять деяку кількість електролітів, які слід враховувати в балансі. Це також стосується і деяких антибіотиків (5 мекв Na + в 1 г пнопена, 17 мекв Na + в 10 000 000 ОД пеніциліну).
ВСТУП ІНШИХ ЕЛЕКТРОЛІТІВ
Не зупиняючись на деталях, ми наводимо в табл. 13 основні солі, що застосовуються для внутрішньовенного введення.
Передбачається, що сіль повністю дисоційованому.
ВИЗНАЧЕННЯ ПОТРЕБИ ВОДИ І ЕЛЕКТРОЛІТІВ
Відновлення водно-електролітного рівноваги переслідує такі цілі:

1. відновлення вихідних потреб;

1. компенсація справжніх втрат;
2. корекція (при необхідності) сповільненій або надлишкової доставки в попередні дні.

РОЗКРИТТЯ ПОТРЕБ
Вихідні потреби були визначені в розділі 2. Необхідно пам`ятати, у здорової людини ендогенна вода становить 300 мл на добу, але кількість її може змінюватися. Зокрема, при гіперкатаболізму її обсяг може досягати 1000 мл. Невідчутні втрати, що досягають 500 мл, збільшуються при гіпертермії і гіпервентиляції.
КОМПЕНСАЦІЯ СПРАВЖНІХ ВТРАТ
Якщо визначення втрат води і електролітів ниркового походження є простим (в разі, якщо є іонограми сечі), то визначення їх з травного каналу набагато складніше. Втрати ці необхідно визначати виходячи з цифр середньої концентрації, якщо вони залишаються нижче 1 л на добу. За межами цього значення переважно дозувати електроліти на різні рідини (всмоктування в травному каналі, свищі, пронос).
КОРЕКЦІЯ може виникнути значне уповільнення або надлишку ДОСТАВКИ
Було запропоновано кілька формул для підрахунку дефіциту виходячи з біологічного балансу, зокрема натриемия. Більшість цих формул потребує критичної оцінки, і які б не були обставини, індивідуальне обстеження набагато краще, ніж «специфічна» формула.
Клінічно це обстеження направлено на вивчення тургору шкіри, сухості слизових оболонок, більш-менш вираженій гіпотонії очних яблук, наявності спраги і параметрів гемодинаміки (АТ, ЦВТ, частота пульсу). У плані біохімічних досліджень слід приділяти більшу увагу динаміці різних параметрів, ніж їх абсолютним значенням. Це особливо вірно для білків крові, показників гематокриту і позаклітинної гідратації. Шляхом вивчення цих показників можливо приблизно встановити значення дефіциту. Отже, у дорослого хворого можна встановити співвідношення між станом гідратації і відповідною втратою води. Це ж стосується і втрат натрію (табл. 14).

Таблиця 14. Водно-електролітні потреби здорової людини

Тільки дефіцит хлору можна визначити по формулі (103 - показник хлореміі) X 20% маси тіла.
Дійсно, 80% хлору знаходиться поза клітинами, він швидко обмінюється, і його запас незначний.
Що ж стосується калію, то інфузія його повинна бути спрямована не на те, щоб якомога швидше заповнити дефіцит, але головним чином, щоб підтримати калій плазми в межах 3-5 мекв / л. Відомо, що у здорової людини інфузія 40 мекв калію протягом години супроводжується підвищенням калію плазми на 2 мекв / л. Під впливом переходу калію у внутрішньоклітинний сектор і втрати цього елементу з сечею кількість калію плазми повертається до свого початкового значення.
Таблиця 15. Основні розчини солей, які застосовуються для внутрішньовенного введення

Отже, швидкість, з якою введений калій зникає з плазми, залежить від швидкості його поглинання клітинами, видалення нирками і додатково (при проносі) з фекаліями.
ПІДТРИМКА ПОТРЕБ У ПЕРЕДБАЧЕНИХ МЕЖАХ
При відновленні водно-електролітного балансу існують такі терміни, як:

1. необхідний мінімум,
2. допустиму межу.

У табл. 15 дані мінімальні, середні і гранично переносяться потреби для дорослої здорової людини (1,8 м2 площі тіла).
Насправді ж гранична переносимість в осіб похилого віку, у хворих, які страждають недостатністю серця і нирок, набагато менше.
ПРАКТИЧНЕ ЗДІЙСНЕННЯ ВІДНОВЛЕННЯ ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛІТНОГО БАЛАНСА
СПОСТЕРЕЖЕННЯ
Головною метою є забезпечення достатнього погодинного діурезу (між 50 і 80 мл), не допускаючи при цьому перевантаження позаклітинного сектора (стабільне АТ, відсутність ознак набряку легенів, ЦВД нижче 0,98 кПа, або 10 см вод. Ст.).
ПОДВЕДЕПІЕ ПІДСУМКІВ
Як правило, контроль за інфузією проводять один раз на добу. Однак при дуже нерівномірних втрати або при пробному лікуванні контроль за водно-сольовим балансом необхідно проводити більш часто (кожні 12, 8 або 6 ч). Загалом інфузія між двома контролями буде тим коротшою, ніж важче встановити баланс.
ПРАКТИЧНІ ПРИКЛАДИ
Хворий без виражених порушень. Інфузія містить:
2500 мл на води у вигляді вуглеводів, 4-6 г NaCl, 2-3 г калію (не в перший післяопераційний день). Вона встановлюється на 24 год з таким розрахунком, щоб якомога краще розподілити введення електролітів.
Втрати натрію. При значних втратах, що загрожують життю з колапсом або вираженою гіпотензією, відновлення об`єму циркулюючої крові повинно бути здійснено відразу за допомогою перфузії крові або великомолекулярних розчинів. При налічіп ознак клітинної гіпергідратації необхідно застосувати гіпертонічні розчини, які містять натрію гідрокарбонат (ніколи не перевищувати 5% концентрацію NaCl).
При середніх втратах (10 мекв / кг) корекція повинна бути розподілена на кілька днів. Натрійурія є цінним показником терапевтичного ефекту: повторна поява натрію в сечі, що перевищує 20 мекв / добу, є ознакою відновлення рівноваги.
Дефіцит води. Корекція здійснюється шляхом вливання 2,5;

1. або 10% розчину глюкози (остання з 10-15 ОД інсуліну на 1 л). Треба уникати гіперглікемії, яка може привести до ускладнення клітинної дегідратації. Під контролем ЦВД і годинного діурезу перший флакон (500 мл) вводять протягом 2 ч. Клінічне і біохімічне рівновагу необхідно контролювати не раніше ніж через 3 години після початку лікування.

Дефіцит води і натрію (наприклад, як при гострому проносі). Найпростіший спосіб відновлення дефіциту полягає в тому, щоб з 1 л 5% розчину глюкози ввести 100 мекв Na +, 100 мекв С1_ і 10 мекв К +. Введення розподілити таким чином, щоб забезпечити годинний діурез близько 50 мл. У разі олиго- або анурії треба здійснити пробу навантаження без введення калію шляхом інфузії 500 мл протягом 2 год до відновлення діурезу.
Гіпокаліємія. При гострих гіпокалнеміях достатньою є доза переливання розчину, що містить іони К + в порядку 6-8 г (150 до 200 мекв) протягом 24 год дорослій людині і 2 4 мекв / кг протягом 24 год дитині. Часто ці дози збільшують. Зокрема, в фазі відновлення діабетичної коми вони можуть досягати 10-12 г, включаючи перший день.
Загалом концентрація калію не повинна перевищувати 3 г / л (75 мекв / л). Коли це значення вище 100 мекв / л, з`являється біль в точці уколу і в самій вені, значно підвищується небезпека тромбозу. Деякі автори застосовують концентрацію близько 150 мекв / л, проте тільки за виняткових обставин. Швидкість інфузії повинна проводитися з таким розрахунком, щоб не перевищувати 1 г / год (25 мекв / год). В іншому випадку передозування калію більше 5 мекв / л, крім загрози серцевих ускладнень, збільшує витік калію з сечею.
Спостерігати за лікуванням і регуляцією калиемии і каліуріі можливо по ЕКГ. При значних втратах калію, але при правильній підтримці діурезу і відсутності ацидозу або гіперкатаболізму, деякі автори вважають спостереження за ЕКГ зайвим. І все-таки щоразу, коли необхідно ввести масивну дозу калію, треба це введення проводити обережно і під контролем кардіомоіітора.