Сильнодіючі сосудоактівние препарати - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Так як більшість явищ адаптації до гострих ситуацій проходять через вегетативну нервову систему, немає нічого дивного в тому, що особливе місце займають препарати, які змінюють поведінку цієї системи. Дійсно, згадаємо, що звуження артерій, артеріол і вен, обтурація деяких капілярних шляхів залежать від катехоламінів, які одночасно надають дію на м`яз серця і на доставку енергії за допомогою гликогенолиза. Але на певній стадії ці ефекти катехоламінів стають шкідливими, підтримують порочне коло або виснажують здатність організму до реакцій.
Отже, буде логічно вивчити сильнодіючі сосудоактівние кошти, розділивши їх на дві групи: ті, які діють на вегетативну нервову систему через прямих посередників, і всі інші.
ПРЕПАРАТИ, ЩО ДІЮТЬ НА ПЕРИФЕРИЧНІ РЕЦЕПТОРИ Серцево-судинної системи
Рецептори вегетативної нервової системи
З часів Ahlguist прийнято вважати, що вегетативна нервова система має кілька пологів гормоночувствітельних рецепторов- їх розподіл в різних тканинах дуже нерівномірне, зокрема на рівні серцево-судинного апарата.
Рецептори а знаходяться в судинах, в яких вони викликають звуження артерій, артеріол і капілярів, їх присутність в інших внутрішніх органах пояснює той факт, що препарати з позитивним a-ефектом викликають скорочення матки, м`язів орбіти, мідріаз, прискорюють моторику травного каналу.
Рецептори р об`єднують два роду гормоночувствітельних рецепторів:
а) рецептори Pi притаманні міокарду і судинах, стимуляція яких зароджує збільшення частоти і сили скорочень міокарда (позитивний хронотропний ефект і позитивну інотропну дію), поєднується з розширенням артеріол (мезентеральной і м`язові) і помірним звуженням судин-
б) стимуляція рецепторів Ра викликає розширення бронхів, розслаблення мускулатури матки і травного каналу.
Допамінергічні рецептори є специфічними для допаміну, що передує гормону норадреналіну. При стимуляції цих рецепторів відбувається розширення судин брижі, нирок, здійснюється вплив на серце (розширення коронарних судин).

Деякі речовини вибірково збуджують а-рецептори (наприклад, фенілефрин), інші - тільки p-рецептори (ізопреналін). Насправді більшість препаратів впливають одночасно на обидва види рецепторів, але в різному ступені: так адреналіну гідрохлорид - сильний а-міметик, - розглядається також як сильний р-міметик.
ПРЕПАРАТИ З «ефектом
Для лікування гострих циркуляторних розладів застосовують а-миметики і а-літікн.
До а-миметики відносяться:

1. фенілефрин (неосінефрін). Фармакологічно це найсильніший а-міметик. Він володіє одним тільки звужують артерії і артеріоли дією, випускається в ампулах по 5 мг для інфузії;
2. норадреналін (левофед) і метарамінол (Араміна) є сильними а-міметиками, але мають також слабкими р-миметически властивостями, випускаються в ампулах - по 4 мг левофеда і по 10 мг Араміна;
3. адреналіну гідрохлорид випускається в ампулах по 1 мл, з * тримають 0,25 або 1 мг речовини.

а-літики. У французькій фармакопеї не існує самого сильного а-літики: феноксибензаміном (регітін) вже не випускається в продаж, а фентоламин ще не випускається. Залишається лише похідний фенілпропанол (валідекс), а-литик, застосовуваний через його спазмолітичний впливу на матку.
Крім цих чистих ос-літики, деякі препарати мають сс-політично і іншими властивостями. Це стосується ергокріптіна (ідергін) -алкалоїди ріжків жита, який має судинорозширювальну дію і, крім того, гальмує вазомоторні центри, що обумовлює його гіпотензивну дію (деякі приписують йому протівоагрегаціонние властивості, тому його застосування в поєднанні з інфузією було рекомендовано при лікуванні шоку), і нейролептиків, зокрема похіднихфенотіазину (ларгактіл) або бутірофенола (галоперидол), що є середніми а-літики, які іноді застосовують, незважаючи на їх негативну інотропну дію.
ПРЕПАРАТИ З БЕТА-ефектом
В даний час можуть застосовуватися три симпатомиметических аміну при лікуванні порушень гемодинаміки.
Ізопреналін (ізупрел р, алодрін р) знижує опір артерій, покращує венозний повернення шляхом звуження судин, збільшує серцевий викид за рахунок позитивного інотропного і хронотропного дії. Викликає тахікардію, яка може обмежувати його свідчення. Необхідно також наголосити на важливості р2-ефектів (розширення бронхів). Ізопреналін випускають в ампулах по 1-2 мл, що містять 0,2 мг речовини. Руйнується при світлі, дозування його коливається від 0,05 до 0,1 мкг / мг / хв ^ 1 (інфузія або автоматичний шприц).
Добутамин (добютрекс р) є синтетичним р-міметиком, що недавно з`явилися в продажу у Франції, хімічну будову якого близько до природних амінів. Має пряму стимулюючу дію на рецептори міокарда, надаючи виражену позитивну інотропну і порівняно помірне хронотропное дію. Знижує периферичний опір, але артеріальний тиск змінює мало. Його 02-активність знижена. Випускається у флаконах по 250 мг і розчиняється перед застосуванням. Середня доза при безперервної інфузії - 2,5 10 мкг / кг / хв-1.
Допамін (дофамін р) є природним попередником норадреналіну і адреналіну, фармакологічні властивості якого прямо пов`язані з дозуванням:

1. при малих дозах (5 мкг / кг / хв-1) переважає пряме допамннергіческое дію, яке виражається в розширенні брижових, коронарних і особливо ниркових судин зі збільшенням виділення сечі і діурезу;
2. при середніх дозах (5-20 мкг / кг / хв-1) переважає адренергічні дію з вираженим позитивним інотропну дію;
3. при великих дозах (більше 20 мкг / кг / хв-1) з`являється позитивний a-ефект з підвищенням артеріального тиску і системним судинним опором і зниженням серцевого викиду.

Допамін випускається в ампулах по 10 мл і містить по 50 або 200 мг активної речовини для інфузії при безперервному введенні.

ІНШІ СОСУДОАКТІВНИЕ ПРЕПАРАТИ
Октапептид запропонований для лікування шоку, його дія близьке до фенілефрину (неосінефріну), але більш тривалий. Викликає помірне звуження артеріальних судин, але венозний тонус не змінює.
Кортикоїди. Їх широко застосовують для лікування шоку. На міокард вони надають позитивну інотропну дію і зменшують периферичний опір (всі разом покращує серцевий викид). Їм приписують прямий метаболічний ефект на печінку, де вони нібито полегшують синтез глікогену і попереджають звільнення гістаміну. Їх застосування має два недоліки:

1. дуже коротка тривалість дії (5-10 хв);
2. необхідність значних доз (від 300 мг до 1 г і більше, за даними різних авторів).

Глкжагон. Його периферичну дію на серце практично схоже на дію ізопреналіну, але його хронотропное вплив помірне. Призначення його залежить від протипоказань до нзупрелу. При кардіогенному шоці є препаратом вибору. Випускається у флаконах, що містять 1 мг препарату, зберігається в прохолодному місці.
Трінітрін для ін`єкцій. Механізм його дії комплексний: крім судинорозширювальної дії на здорові коронарні судини, він викликає зниження артеріального периферичного опору, зменшує венозний повернення шляхом розширення вен, викликаючи тим самим зниження тиску в легеневих капілярах і зменшення роботи серця без зміни його викиду. Випускається в ампулах по 10 мл, що містять 15 мг речовини, або по 2 мл, що містять 3 мг препарату. Зберігається в прохолодному місці, застосовується внутрішньовенно шляхом безперервного введення.
Нітропруссіт натрію. Має пряму дію на неісчерченних м`язову тканину, викликає сильне розширення судин, покращуючи тим самим периферичний кровообіг і збільшуючи серцевий викид. Цей ефект і його оборотність миттєві. Застосовується у вигляді ліофілнзірованного розчину, який готується безпосередньо перед застосуванням. Флакон містить 50 мг (ніпрід р) -
ЗНАЧЕННЯ ЦИХ ПРЕПАРАТІВ У ЛІКУВАННІ ШОКУ
Терапевтичні сосудоактівние кошти є необхідними в лікуванні шоку і входять в рамки інтенсивної терапії, для ефективного впливу якої слід дотримуватись таких умов:

1. введення препаратів внутрішньовенне, шляхом прямої ін`єкції (при необхідності вводять повторно - кортикоїди) або за допомогою інфузії. Сильне дію деяких з них (допаміну, добутамнна, трінітріна) вимагає дуже повільного рівномірного введення, що виправдовує застосування автоматичних шприців;
2. корекція метаболічних порушень, гіпоксії і особливо ацидозу, так як останній гальмує дію більшості препаратів, зокрема катехоламінів;
3. поєднання з іншого етнологічної або симптоматичною терапією (наприклад, босполненіе судинного об`єму);
4. безперервне спостереження за деякими показниками серцево-судинної діяльності, ЕКГ, частотою пульсу, погодинним діурезом, венозних тиском, pH і газами крові. При триваючому шоковому стані або при необхідності одночасного застосування декількох сосудоактнвних коштів потрібно проводити контрольне спостереження за рівнем артеріального тиску і тиском в легеневих судинах, а в разі потреби - визначення серцевого викиду і периферичного опору.
   Виходячи з цих даних, місце цих сосудоактівних коштів в лікуванні шокових станів можна уявити схематично наступним чином.
   Гіповолемічний шок є, перш за все, результатом недостатнього наповнення судин, тому застосування добутаміну та особливо допаміну (від 3 до 5 мкг / кг / хв-1) представляє істотну допоміжну терапію через їх впливу на діурез;

1. при анафілактичний шок виправдано одночасне застосування кортикоидов (гемисукцината гідрокортизону, преднізолону або його аналогів шляхом повторних ін`єкцій з введенням адреналіну гідрохлориду (1 мг розводять в 10 мл і вводять мілілітр за мілілітр за потребою) або введення а-мпметіков (метарамінол) з інфузією;
2. при інших шоках з переважанням вазоплегію, гіпервентіля ційного колапсу, інфекційного, так званого «теплого», шоку, отруєнні барбітуратами також виправдане застосування а-миметиков. Для поліпшення ниркової перфузії, яку вони викликають, їх можна замінити деякими В-міметиками (допаміном від 3 до 5 МКТ / кг / хв ~). Зате застосування пресорних амінів, що викликають підвищення тиску, строго протипоказано при деяких медикаментозних отруєннях (нейролептиками, антидепресантами);
3. інфекційний шок зі звуженням периферичних судин добре піддається лікуванню р-міметиками, особливо допаміном, добутаміном. При більш важких формах щоб уникнути побічних явищ рекомендується застосування двох сосудоактівних терапевтичних засобів, ніж збільшення дози одного,
4. при кардіогенному шоці часто виникають комплексні терапевтичні проблеми: деякі вважають за краще посилення тонусу міокарда і вдаються до добутаміну, глюкагону, інші вважають за краще тріннтрін для ін`єкції, що зменшує працездатність серця. В даний час ізопреналін застосовується тільки при порушенні передсердно-шлуночкової провідності до підключення електрокардіостимулятора. У деяких випадках можуть поєднуватися обидва види терапії. Але при більш гострих формах лише допоміжне кровообіг типу контрпульсації може надати істотну допомогу.