Заходи безпеки при анестезії - невідкладна терапія, анестезія і реанімація
Відео: Стоматологія в Росії. Напуття легенди світової стоматології Головним лікарям мережі "НІКАДЕНТ"
глава 15
ЗАХОДИ БЕЗПЕКИ ПРИ АНЕСТЕЗІЇ
М. Кара (М. Сага)
Нічого немає гірше бездіяльності під час ускладнень. У цьому випадку воно є «співучасником нещастя».
Нещастя під час анестезії іноді обрушується на хворого, на його сім`ю і на лікаря. Останнім часом почастішали випадки залучення лікарів до судової відповідальності, тому в третьому виданні цієї книги нам здалося необхідне викласти заходи безпеки при проведенні анестезії та реанімації.
Юридична сторона. При виникненні ускладнення лікар не завжди може досягти бажаного результату, але в будь-якому випадку він повинен застосувати всі наявні у нього кошти, використовувати все, що має наука в даний час, щоб уникнути нещасного випадку. Якщо він все це зробив, він не несе відповідальності за результат. Іншими словами, він повинен застосувати сучасний метод анестезії і бути переконаним в наявності достатніх коштів для його проведення.
Анестезіолог повинен бути компетентним (категорія фахівця присуджується Товариством анестезіологів лікарям, які мають диплом анестезіолога-реаніматолога). Він повинен знати про сучасні досягнення науки (підвищення кваліфікації), мати кваліфікованих помічників (головним чином для спостереження за пробудженням), розташовувати необхідними медикаментами та обладнанням, бути впевненим, що всі вимоги дотримані, а саме: хворий обстежений і перевірені медикаменти (особливо кров - будь-який препарат з простроченим терміном придатності та підозрілим якістю не повинен застосовуватися), перевірена апаратура перед кожним її застосуванням (наркозні апарати повинні бути офіційно визнаними, а система подачі газів пофарбована у відповідний міжнародним стандартом колір).
Дотримання приписів про заходи безпеки є важливим юридичним фактом, так як відповідно до карного кодексу ненавмисним вбивством вважається нещасний випадки, який стався через невиконання цих приписів.
І, нарешті, з усього цього випливає, що анестезіолог-реаніматолог зобов`язаний забезпечити безпеку хворого.
Заходи безпеки. Помилки при неправильному підключенні кисню і закису азоту майже завжди призводять до трагічного результату. Це послужило приводом до стандартизації колірного позначення (білий - для кисню, блакитний - для закису азоту *), створення кранів (спеціальної різьби), швидких з`єднань (рис. 20, а) і т. Д.
Разом з P. Jolis ми описали простої спосіб для розпізнавання цих газів, а отже, і для виявлення випадкового неправильного підключення: порожній флакон для інфузій промити водою і продути хорошою струменем випробуваного газу, коли він ще вологий.
* Див. Виноску на с. 104.- Прим. ред.
Відео: науково-практична конференція "Сучасні проблеми анестезіології та реаніматології"
Мал. 20. Відмінності між штуцерами для кисню і закису азоту: а - з`єднувальні штуцери- б - ручки римних для кисню, з насічками - для N-
Після цього кинути у флакон запалений сірник:
- в кисні вона горить яскравим полум`ям (на повітрі вона гасне майже відразу ж), виділяється стійкий білий дим пошта без запаху;
- в закису азоту сірник також горить яскравим полум`ям, але протягом хвилини дим стає рудим з неприємним запахом, властивим азотним парам.
Незважаючи на вживані заходи безпеки, ще зустрічаються нещасні випадки через неправильні дій (припиняють подачу кисню замість закису азоту). Щоб уникнути цього, нещодавно створили спеціальну стандартну форму крана для кисню (рис. 20, б).
Визначення безпеки. Якщо ризик є ймовірністю невдачі, то безпека є ймовірністю успіху і виражається терміном ймовірності:
Безпека = 1 - ризик.
При анестезії безпеку часто розраховується 1 на 10 000 анестезій, отже, безпеку становитиме 0,9999.
Насправді ці визначення не мають ніякого точного обґрунтування. Як би там не було, стає очевидним, що є небезпеки як з боку стану хворого, так і з боку апаратури. Ясно також і те, що ці небезпеки не залежать один від одного. У переліку факторів, здатних стати причиною нещасного випадку, важливо аналізувати незалежні фактори, щоб відокремити відповідні небезпеки від незалежних ймовірностей. При цьому можна оцінити ефективність застосовуваних заходів безпеки.
В цей розділ ми включили дві теореми Luser (надійність в послідовності або в паралелі) - умовні небезпеки, а отже, і відповідні заходи безпеки можуть бути незалежними.
Теорема послідовних ризиків. Загальна безпека дорівнює сумі окремих заходів безпеки. Для малого ризику ця формула спрощується, і громад ризик стає майже рівним сумі окремих ризиків.
Теорема безпеки в паралелі. Громад ризик дорівнює добутку окремих ризиків.
Ці теореми дозволяють розрахувати і, отже, визначити безпеку. У наших прикладах ми будемо спиратися на них.
Небезпека при вентиляції є основною небезпекою при загальній анестезії, яка викликає депресію дихання і призводить до гіпоксії і гіперкапнії. Останні в свою чергу викликають небезпечні порушення обміну речовин, апное і зупинку серця. Одне передує іншому в залежності від того, переважає гиперкапния або гіпоксія. У будь-якому випадку смерть може наступити протягом декількох хвилин. Все більш ефективні заходи застосовуються в боротьбі з цією небезпекою: оксигенотерапія, інтубація, допоміжне дихання н штучна вентиляція легенів.
Гіпоксія більш небезпечна, ніж гіперкапнія, тому кисень є ефективним засобом безпеки при анестезії, але при цьому імовірніше виникнення депресії дихання.
Гіперкапнія розвивається поступово, і на якійсь стадії вона навіть посилює анестезію (карбонаркоз), створюючи порочне коло, який неминуче призводить до гіпоксії, незважаючи на інгаляцію киснем. Депресія дихання стає небезпечною тільки після тривалого часу, при цьому анестезіолог бере на себе значний ризик, особливо при пробудженні, яке настає з запізненням і проходить неспокійно і в повному обсязі. Дійсно, можна вважати доведеним, що при спонтанному диханні з інгаляцій кисню небезпечна депресія дихання настає в проміжку часу від 10 до 100 хв в 80% випадків. Якщо застосовуються релаксанти в загальноприйнятих дозуваннях, то ця депресія настає швидше і у всіх випадках. Тому кисень при спонтанному диханні може бути застосована без жодного ризику тільки при дуже короткочасною анестезії.
Допоміжне дихання за допомогою маски дозволяє уникнути важкої депресії дихання, але при цьому необхідно забезпечити вільну прохідність верхніх дихальних шляхів. При цьому існує реальна небезпека потрапляння повітря в шлунок. Ця небезпека збільшується у міру проведення допоміжного дихання (розтягнення шлунка ускладнює вентиляцію). Таким чином, допоміжне дихання за допомогою маски підвищує безпеку, зменшуючи депресію спонтанного дихання, але таїть в собі приховану небезпеку. Цей метод забезпечує безпеку тільки при короткочасної анестезії.
При проведенні штучної вентиляції легень (інтубація трахеї) ізолюються воздухопроводящіе шляху від харчового каналу, запобігаючи тим самим можливість виникнення легеневих ускладнень, пов`язаних з попаданням в легені вмісту шлунка. Інтубація є ефективним заходом безпеки, особливо у ургентних хворих з повним шлунком. Вона дозволяє добре контролювати вентиляцію легенів, якщо при цьому забезпечена герметичність. Але і інтубація таїть в собі приховані небезпеки, особливо в ургентних випадках у хворих з повним шлунком. У процесі її проведення виникає безпосередній ризик їх появи (аспірація блювотних мас, інтубація стравоходу, травма голосових складок, інтубація правого бронха і т. Д.). Крім того, в подальшому можуть проявитися небезпечні ускладнення (спазм голосової щілини, який відноситься до відстроченого ризику, і т. Д.), І, нарешті, є «випадкові» небезпеки (відключення респіратора, несправність апарату і т. Д.). Технічно правильно проведена інтубація через ніс (пластикова трубка, манжетка з невеликим тиском і т. Д.) Добре переноситься хворими терміном до 10 днів.
Респіратор підключають для запобігання небезпеки, пов`язаної з втомою анестезіолога, внаслідок занадто тривалого «гойдання» рукою. Природно, що ця небезпека підвищується зі збільшенням тривалості наркозу (на противагу ризику, властивого одному роду маніпуляцій, як, наприклад, інтубації, тут мова піде про тимчасову небезпеки). Таким чином, механічна вентиляція в умовах інтубації з хорошою герметичністю дозволяє забезпечити дуже тривалу анестезію, хоча і з досить незначним, але заслуговує на увагу ризиком. Таким способом можна проводити штучну вентиляцію протягом декількох тижнів, що неможливо було б здійснити іншим методом.
Інтубація стає необхідною при наявності ризику порушення дихання, регургітації навіть для короткочасних або дуже коротких (5 хв) операцій на дихальних шляхах (екстракція великої кількості зубів, операція гортані під «струменем вентиляції» і т. Д.).
Небезпека з боку органів кровообігу. В даний час порушення дихання дуже легко усувається, але при анестезії існує й інша небезпека - небезпека серцево-циркуляторних розладів.
Контрольні лабораторні дослідження показали (метод Ноlter), що у всіх людей, навіть з хорошим здоров`ям, іноді виникають екстрасистоли (більше часто у дітей). Вони стають численними при ураженні провідної системи серця.
Так як неефективна робота серця головним чином настає після екстрасистоли (шлуночкова фібриляція або серцева пауза), логічно вважати, що ця тимчасова небезпека збільшується пропорційно збільшенню частоти екстрасистол. Визначення цієї частоти і локалізації вогнищ є важливим внеском кардіологів для оцінки небезпеки при анестезії. Всупереч поширеній думці, оцінити цю небезпеку, використовуючи лише кардіологічні дані, не можна, так як патофізіологічний стан серця змінюється самої анестезією.
Харчування міокарда залежить від обсягу коронарного кровообігу і від складу крові. Кількість кисню, що доставляється дорівнює добутку коронарного обсягу і змісту кисню в крові. Коронарний обсяг залежить від артеріального тиску і судинного опору. Коли останній підвищено (атерома, тромбоз і т. Д.), Положення може бути критичним.
Вміст кисню в крові дорівнює добутку кисневої ємності і насичення крові оксигемоглобіном. Останнє залежить від Ра02 (див. Криву Barcroft з «ефектом Bohr», с. 325). Практично Ра02 одно 6,7 кПа (50 мм рт. Ст.). 02 = 50%. Таким чином, така гіпоксія рівноцінна падіння артеріального тиску наполовину або зменшення наполовину ємності крові (розведення крові, наприклад). При анестезії ці три фактори можуть поєднуватися одночасно, зменшуючи тим самим харчування міокарда до Vs- Той же ефект можна отримати зменшуючи до * / в одне лише насичення оксигемоглобіну, що відповідає 12,5%, або Ра02 = 4 кПа (30 мм рт. Ст .). При такій гіпоксії зупинка серця неминуча і шанси успіху при закритому масажі дорівнюють нулю. І, навпаки, при хорошій Волемія, відсутності занадто сильного розведення крові (слабке розведення крові - сприятливий факт, так як воно знижує в`язкість крові і, отже, опір судин), при хорошому артеріальному тиску небезпека зупинки серця невелика в порівнянні з тимчасовою гіпоксією (інтубація , відсмоктування з бронхів і т. д.) і шанси на успіх закритого масажу серця великі.
Безпека залежить від наступних заходів:
- зменшення екстрасистоли відповідним лікуванням (див. главу 35). У зв`язку з цим перша консультація анестезіолога повинна проводитися при плановій операції не менше ніж за 15 днів, виключаючи ургентні випадки;
- корекції електролітів і гіповолемії (уникати надмірного вживання проносних або діуретиків);
- попередження розвитку дихальної гіпоксії;
- попередження розвитку гіпотензії (вазоплегію, кровотеча), зберігаючи надійний доступ до вен;
- готовності в будь-який момент провести закритий масаж серця.
Масаж серця є хорошим прикладом паралельної безпеки, але його ефективність залежить від того, як скоро він був початий після зупинки. Шанси на успіх є приблизно в 95% випадків протягом перших 15 с, 80% -до 1 хв (при хорошому насиченні крові киснем) і шанси на успіх дуже маленькі після 3 хв.
Припустимо, у хворого з кардиопатией ризик настання зупинки серця при введенні в наркоз 1: 1000. Якщо можливо зробити масаж серця в першу хвилину після зупинки (ризик невдачі масажу серця становить 0,2), то цей ризик буде дорівнює 0,2-1: 1000 = 2: 10000. При надійному моніторному спостереженні (без несподіваних зупинок апарату) можливість ефективних дій протягом 15 з призводить до значного зменшення ризику-0,05X1: 1000 = 0,5: 10 000.
Отже, моніторного спостереження за роботою серця значно збільшує безпеку при анестезії, але його треба встановлювати ще перед вступним наркозом. Розмірковуючи далі, можна сказати, що індукція наркозу в 100 разів збільшує небезпеку спонтанної зупинки серця у хворого з кардиопатией (отже, ця небезпека становить 1: 10 000 в протягом тих приблизно 6 хв, під час яких проводиться інтубація, представляючи собою постійний ризик 1: 10 000 на годину, що відповідає надії збереження життя близько 10 000 год - трохи більше, ніж рік) - що небезпека, якій піддається цей хворий, менше під час анестезії (з мониторированием), ніж в ліжку без спостереження.
Цей приклад підтверджує точку зору багатьох анестезіологів: при правильній техніці проведення небезпека зупинки серця не є сама по собі медичним протипоказанням до анестезії. Це не означає, що хворі з захворюванням серця не зазнають значного операційного ризику, особливо при тривалій операції.
Анестезіологічну і хірургічну небезпека важко розділити. Безпека в операційному залі грунтується на точному аналізі ситуації, характеру захворювання пацієнта, методикою проведення анестезії і операції. Деякі причини очевидні (гостра аноксия внаслідок несправності апаратури і виражене гостра кровотеча внаслідок хірургічної помилки), але в інших випадках смерть настає так, що важко в цьому звинувачувати тільки анестезіолога або хірурга.
Дослідження Trent і Gaster щодо смертності під час анестезії при 54 000 оперативних втручаннях, вироблених в одній лікарні (1930-1943 рр.) Показали, що 11 випадків сталися з вини хірурга (шок, кровотеча, інфекція), 1 випадок - з вини анестезіолога ( гіпоксія під час відсмоктування з бронхів) і 26 випадків-з невідомої причини, які були приписані анестезії. Таким чином, анестезіологічна небезпека виявилася в 2 рази більше, ніж небезпека хірургічна і загальна (анестезія + хірургія), і склала 9:10 000. Разом з Arthur S. Keats (1979) ми не можемо погодитися з цим способом розділити смертні випадки з вини анестезії та хірургії. Для встановлення справжніх причин смерті необхідно було б зробити тонкий аналіз клінічних, анестезіологічних і хірургічних даних, що не було зроблено.
На жаль, навіть в даний час через брак задовільних вихідних клінічних спостережень, а також добре заповнюється анестезіологічної карти (протокол операції ведеться краще) важко мати достовірну статистику.
Як би там не було, операційна смертність з початку століття зменшується, особливо у хворих похилого віку, хоча середній вік значно виріс.
Для повнішої картини ми вивчили смертність при простатектомії в іншій лікарні, але отримані дані ідентичні з іншими статистичними даними: 20% в 1900-1919 р, 8,5% з 1947-1959 рр., Від 3 до 5% в залежності від лікарні в 1962 році,
- % В 1974 р і 0,5% (по Necker) в 1977-1978 рр.
Треба відзначити, що в даний час патологія у хворих важча в зв`язку з подовженням тривалості життя, і лікарі практично не відмовляються від лікування будь-якого хворого.
Статистика показує, що зменшення хірургічної небезпеки сприяли поліпшення хірургічної техніки (гемостаз) і методики проведення анестезії. Протягом останніх п`ятнадцяти років, якщо виключити значне подовження часу операції (молодий хірург оперує повільніше) і анестезії (введення більш плавне, пробудження більш поступове), то хірургічна техніка не змінилася.
Іншими словами, поліпшення показників з 1962 по 1978 р може бути віднесено за рахунок анестезії, в процентному відношенні це виражається 3-0,5 = 2,5%. Якщо допустити, що в даний час небезпека анестезії стала близько 1: 10 000, т. Е. Нікчемною в порівнянні з 0,5%, то можна зробити висновок, що в 1962 р (до реформи організації анестезії) небезпека при анестезії була в Загалом до 2% у хворих похилого віку.
В даний час смертність в основному пов`язана з інфекцією (набагато більше внаслідок внутрішньо лікарняного зараження, ніж зараження під час операції) і дуже мало внаслідок тромбоемболії (остання причина значно зменшилася після систематичного застосування після операції кальціпаріна).
Небезпеки, викликані методикою проведення анестезії. Деякі методики широко поширені в повсякденному планової хірургії, оскільки вони дають можливість обстежити хворого, зменшити небезпеку, пов`язану з його станом (анафілаксія ^ сприятливий грунт для злоякісної гіпертермії, хронічна гіповолемія і т. Д.), І оцінити небезпеку з боку хірургічного втручання (можливе час, необхідну кількість крові і т. д.), проте є неприйнятними в ургентної хірургії, так як важко іноді буває розпитати хворого і правильно його обстежити, а також передбачити характер і обсяг оперативного втручання. При невідкладних операціях треба уникати небезпечних методів, особливо поєднання дитилина з галотаном (небезпека гіпертермії, гепатиту), або проведення місцевої внутрішньовенної анестезин (небезпека колапсу або шоку після зняття джгута).
Крім того, ще існують більш часті, але без особливих наслідків ускладнення, які, тим не менш, можуть бути джерелом подальших неприємностей (хиткий зуб, який випав внаслідок недбалої інтубації), ускладнення, яких іноді важко уникнути (ларингіт після екстубацін і т. Д .).
Ускладнення середньої тяжкості, які не ставлять під загрозу життя хворого, але тягнуть за собою остаточні наслідки
(Рубець в області внутрішньовенної інфузії або більш небезпечне - параліч внаслідок розтягування плечового сплетення, некроз після внутрішньоартеріальної ін`єкції і т. Д.), Представляють також значну небезпеку і вимагають проведення таких же заходів профілактики, як і при небезпечних ускладненнях (головним чином, смертельних) , про які ми говорили.
З іншого боку, жертвою не завжди є хворий (анестезиологические вибухи, хронічна інтоксикація анестезіолога). Жертвою можуть бути анестезіолог або інший медичний персонал.
Загалом налічується одинадцять можливих випадків, які відповідають п`яти видів небезпек (класифікація знову прийнята Міжнародною електротехнічною комісією), що виникають при нормальному перебігу анестезії, при несправності в роботі апаратури (перекидання випарника, неправильне під`єднання кисню і закису азоту, опіки електричним струмом, фібриляція шлуночків внаслідок витоку струму і т. д.) або погану якість препарату (анафілаксія, ускладнення при переливанні і т. д.). Вони, головним чином, становлять смертельну небезпеку для хворого:
- при зупинці працюючого реанімаційного апарату (зупинка респіратора або апарату «серце - легені», вихід з ладу дефібрилятора під час його застосування і т. д.);
- при виході з ладу іншої апаратури або при перериванні обслуговування хворого під час невідновлюваної лікування (зупинка живильного насоса, погана рентгенографія), це не смертельна небезпека, яка стосується тільки пацієнта;
- помилки з боку персоналу. Запобіжні заходи настільки ефективні, що лише тільки суворе дотримання правил може звести до мінімуму ускладнення і надати їм винятковий характер.
Ще неможливо дати вичерпний аналіз цих одинадцяти випадків, а отже, і не можна в даний час передбачити всіх можливих заходів безпеки.
Фактор часу. Небезпека, пов`язана з подовженням тривалості операції та анестезії (найпростіший закон є показовим, більш складні закони - Weibull, наприклад, добре відомі в області надійності), містить значний випадковий фактор, що ускладнює її аналіз.
Можна припустити, що для малого ризику характерна пропорційна залежність між часом і специфічним фактором, названим МТБФ, в надійності (наприклад, небезпека виникнення несправності апаратів). Саме тому у Франції, потім в Америці проводять випробування апаратури на витривалість протягом 2000 год, що забезпечує вищу `безпеку при ризику 0,25: 100 000 ч.
Небезпека помилки персоналу в анестезіології погано вивчена, але встановлено, що вона значно збільшується з подовженням тривалої анестезії. Ергономічні дослідження показують, що після 2 ч анестезії помилки через неуважність збільшуються і приймають загрозливий характер. При тривалих операціях (більше 8 год) з`являється велика небезпека ускладнень. На жаль, обмеження робочого часу не існує в анестезіології та для чергових лікарів по швидкій допомозі, і часто трапляється, що майже безперервний робочий день триває більше 18 год.
Навіть якщо допустити постійну загрозу небезпеки протягом години, рівну 1: 10 000, то протягом 18 год вона склала б небезпека близько 2 1000, або 20: 10 000. Насправді ж вона набагато вище, так як втома після 8 год значно збільшує елементарну загрозу небезпеки. Саме тому анестезіологічний ризик навіть при використанні хорошого методу стає невиправданим, якщо втручання не є необхідним (косметична мікрохірургія).
Анестезіолог в більшості випадків залежить від хірурга, який зобов`язує його до певної тривалості робочого часу. З цього факту випливає, що хірург безпосередньо впливає на величину анестезіологічного ризику (за винятком невідкладних операцій). Саме тому не треба думати, що анестезія можлива в усіх випадках. Це допускає думку, що нехтується значення небезпеки, т. Е. Безпека не береться до уваги. Схематичний приклад дає уявлення великого ризику.
Анестезіолог вважає свій ризик за 10% при введенні в наркоз і за 5% в 1 годину при підтримці наркозу. Хірург зі свого боку вважає свій ризик за 10% незалежно від тривалості операції. Ризик є серійним, розрахунок його проводиться шляхом перерахунку на безпеку:
В цілому смертність збільшується на 40%, якщо тривалість операції перевищує 2-5 ч. В дійсності ця оцінка є дуже оптимістичною, так як при цьому не було враховано зменшення безпеки в зв`язку з втомою персоналу, тому 50% є, мабуть, більш точної цифри.
