Ускладнення, пов`язані із застосуванням антикоагулянтів - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Глава 38 УСКЛАДНЕННЯ, ПОВ`ЯЗАНІ З ВИКОРИСТАННЯМ антикоагулянтів
Ж Фезенд (I Faizen.de)
Ефективне протизгортальну лікування (гепаринотерапия або застосування антикоагулянтів непрямої дії - АНД) супроводжується ризиком кровотечі, який і зумовлює проблему швидкої допомоги. Однак не можна недооцінювати ускладнень без кровотечі, які можуть обтяжувати життєвий прогноз.
НАЙЧАСТІШІ Геморагічні ОСЛОЖНЕНИЯ
ДІАГНОЗ
Ускладнення свідчать про надмірну гіпокоагуляції і вимагають виявлення причини, що сприяє розвиткові цього явища (місцеві ураження або лікування в поєднанні з такими препаратами, як аспірин).
Діагноз може бути поставлений відразу. Найчастіше мова йде про другорядне ускладненні: носова кровотеча, гінгіворрагіі, синці, гематурія, занадто рясна менструація.
Діагноз може бути поставлений із запізненням при введенні противосвертиваючих засобів хворому з кровотечею, так як це кровотеча згодом виявляється зовнішніми ознаками, наприклад шлункову кровотечу. Небезпека його залежить від частоти повторення. Якщо воно не виявлено або запущено, розвивається гіпохромна анемія, особливо небезпечна при ураженні коронарних судин.
Якщо у хворого, що приймає протизгортальну лікування, немає зовнішнього прояву кровотечі, то на підставі наступних ознак можна думати:

1. при неврологічних проявах - про внутрішньомозкової, субдуральної і епідуральної гематоми;
2. при кардіогенному шоці - про кровотечу в перикард, яке є причиною тампонади під час інфаркту міокарда. При цьому потрібно пункція перикарда і припинення лікування антикоагулянтами;
3. при порушеннях дихання - про гематораксе, рідкісному ускладненні (проте плевральна пункція протипоказана);
4. при синдромі майже повної непрохідності - про інтрамуральної кишкової гематоми або про ретроперітонеальной гематоми.

ПРОФІЛАКТИКА
У зв`язку з небезпекою геморагічних ускладнень для життя хворого і в результаті наслідків, які вони можуть залишити, лікування повинно бути перш за все профілактичним.
Це, перш за все, строгий відбір хворих: рівень свідомості, матеріальні умови, дотримання класичних протипоказань, особливо для АНД, якими важко керувати в зв`язку з їх тривалістю дії (гемопатіі, відомі геморагічні синдроми, діабетичні ретинопатії, похилий вік, артеріальна гіпертензія, гастродуоденальні виразки , грижі гіатуса, ураження печінки, порушення мозкового кровообігу).
Необхідно також регулярно контролювати згортання крові.
При гепаринотерапії необхідно контролювати:

1. час згортання (15-20 хв);
2. час Howel (1,5-2 рази);
3. ТЕГ (R між 1і2);
4. цільну кров (IPT між 8 і 12);
5. гепарінемію (нижче 0,6 мг / мл).

При лікуванні непрямими антикоагулянтами необхідно контролювати:

1. ТР (30-40%, ізольоване спостереження недостатньо);
2. ТЕГ (PRP) (г + К = 35-55 хв-R від 1 до 2);
3. час Quick (PPSA) (20-30 ° / o);
4. тест Owren (PPSB) (10-20%).

Профілактичним заходом є також виключення поєднання ліків, які змінюють дію противосвертиваючих коштів-підсилюють їх дію (протизапальні - аспірин, феннлбутазон і сечогінні засоби - колхісін, кннін, деякі антибіотики - хлорамфенікол та ін.) Або гальмують (транквилизирующие засоби, нейролептики, етиловий спирт) .
ЛІКУВАННЯ
легкі порушення

важкі порушення

Другорядні заходи Шукати місцеву причину,
терапевтичну помилку, перш ніж вирішувати питання про припинення або повторенні лікування

Ускладнення без геморагії пов`язані з токсичністю препаратів.

ГЕПАРИН
Сильний головний біль, нудота, шкірний еритема свідчать про непереносимості, яка максимально проявляється анафілактичним шоком.
Алопеція і остеопороз проходять після припинення гепаринотерапії (вони викликані тривалим лікуванням).
НЕПРЯМІ АНТИКОАГУЛЯНТИ
Всі вони можуть викликати шкірну еритему, порушення функції шлунка, алопецію.
Специфічним для дикумарин є некроз шкіри і підшкірної основи (самим класичним є некроз молочної залози). Він з`являється на 4-8-й день і вимагає хірургічного втручання.
Феніліндан і Діон є джерелом найнебезпечніших ускладнень:

1. агранулоцитоз самостійний або в поєднанні з Тромбопенія розвивається внаслідок блокади дозрівання мозкових елементів. Зворотний розвиток його відбувається до кінця третього тижня або ускладнюється порушенням функції нирок інфекційного генезу;
2. порушення функції печінки (цитолитические гепатити);
3. порушення функції нирок (проста протеїнурія, нефротичний синдром або гостра недостатність нирок зустрічаються ізольовано).

Зазвичай цим ускладнень передують більш легкі порушення: пронос, температура, аденопатии, шкірна еритема, гіпереозінофілія, моноцитоз, які вимагають зміни лікування.