Спостереження за хворими - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

глава 24
КОНТРОЛЬНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ АБО ЗАСТОСУВАННЯ ПОСТІЙНОГО АВТОМАТИЧЕСКОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА тяжкохворих
М. Пуавер (М. Poisvert)
Прогрес невідкладної медицини полягає в тому, що в даний час стало можливим доставляти в відділення реанімації або хірургії посилити боротьбу постраждалих або хворих, які раніше вмирали на місці події або під час перевезення.
Розширилися також терапевтичні можливості, що дозволяють більш комплексно лікувати найважчих хворих. Це лікування подібно «пілотування при відсутності видимості» вимагало, як і повітроплавання, більш-менш автоматизованої апаратури для спостереження і контролю. Саме так народилося моніторного спостереження за тяжкохворими для уточнення або доповнення звичайних методів збору основних даних, що дозволяють стежити за розвитком хвороби.
ПРИНЦИПИ
Принцип моніторування заснований на тому, що безпосередньо з хворого реєструється цілий ряд показників. Для цього застосовуються механічні та електричні датчики. Останні слід розміщувати таким чином, щоб вони якомога менше обмежували хворого і обслуговування їх було зручним. Існує три роду датчиків:

1. внутрішні датчики, такі як магнітні витратоміри, які встановлюють хірургічним методом навколо великої судини;
2. поверхневі датчики, такі як електроди ЕКГ;
3. датчики на відстані, такі як телебачення.

В даний час проблема датчиків ще не вирішена, і треба ще багато зробити в цій області, щоб забезпечити легко застосовний і надійне безперервне автоматичне спостереження (НАН).
На базі датчиків була створена послідовна ланцюг обробки даних. Спочатку необхідно перетворити сприйнятий датчиком сигнал в енергію, яку можна виміряти або використовувати. Основна мета полягає в тому, щоб:

1. отримані дані були зрозумілі всім. Цього можна досягти двома способами:
2. аналогическим - динамічним відтворенням явища (наприклад, відтворення на екрані катодного трубки кривої тиску, що представляє систолическую хвилю аорти, або відхилення ЕКГ);
3. обчислювальним, або цифровим, при якому електронна система перетворює сигнал в одну або ряд цифр, які можна відтворити на циферблаті або екрані;
4. уявити розвиток цих даних у вигляді цифрової таблиці або послідовного графічного зображення;
5. встановити співвідношення між різними змінними величинами і зробити різні статистичні обчислення.

Найпростіша система НАН полягає в тому, щоб одночасно зібрати через рівномірні і більш-менш близькі інтервали показання і відтворити їх на циферблаті або екрані осцилоскопа. Осцилоскоп може бути встановлений в палаті хворого або на центральному посту. На апараті можна встановити межі змін цих показників, перевищення яких включає звукові або світлові сигнали тривоги. У деяких випадках з цими сигналами може включатися запис окремих параметрів.
У більш вдосконалених апаратах результати спостереження надсилаються в декількох напрямках:

1. одне числове, аналогічне або графічне зображення на екрані;
2. інше вловлюється реєструючим пристроєм, який може безперервно вести запис спостереження;
3. третій призводить до пристрою зберігання даних (пластинки або магнітофонні стрічки), яке дозволяє зберегти показники і використовувати їх знову при необхідності (зафіксовані дані стираються після закінчення встановленого часу).

Відео: Бездротовий манекен для невідкладної допомоги

На рівень вище знаходиться ланцюг обробки даних, яка перевіряє точність і взаємозв`язок показників. Вона відкидає неправильні або неувязивающіеся показники. Цей покидьок свідчить про те, що необхідно зробити новий вимір, повторне еталонування апарату або установку нуля, вихідної лінії і т. Д. Якщо апарат продовжує виставляти неправильні показники, то це означає, що апарат несправний, наприклад відключений електрод.
Нарешті, є дуже складна апаратура, забезпечена програмованим обчислювальним пристроєм, що дозволяє:

1. визначити похідні дані деяких явищ по відношенню до часу і виставити їх, показуючи тим самим їх розвиток;

Відео: У міській клініці №15 ім. О.М. Філатова працює екстра сучасне відділення реанімації

1. видати статистичні дані і обчислити ступінь ймовірності, які можуть передбачити деякі випадковості (наприклад, небезпека появи шлуночкової тахікардії);
2. обчислити середнє значення, типове відхилення, співвідношення і т. д.

Показання
ДОСЛІДЖЕННЯ
Крім дослідження нових параметрів і нових кардинальних даних, НАН дозволяє побачити миттєві або відстрочені наслідки хірургічних втручань, фармакологічного впливу на весь ряд обраних параметрів, що, природно, вигідніше, ніж у своєму розпорядженні дані цих параметрів послідовно, так як це дає можливість систематично спостерігати за їх розвитком .
З іншого боку, після закінчення запису можна в спокійній обстановці знову вивчити весь епізод або порівняти його з попереднім дослідженням, зафіксованим точно таким же чином на незаперечних документах зручного користування.
НАВЧАЛЬНИЙ ПРОЦЕС
Ретрансляція за межі палати хворого, за межі операційного залу з`явилася істотним прогресом. Але головне, що, виходячи з накопичених даних завдяки пристрою зберігання даних і при наявності відповідної програми, можна відтворювати хвороба і лікування. Можливо також скласти додаткову і дуже значну ілюстрацію і визначити поняття семіології або лікування.
СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМ
Одним із завдань моніторування є звільнення медсестри від деяких важких обов`язків. Але це ще не дуже добре здійснюється. Інше завдання полягає в поліпшенні рутинного спостереження, що й було досягнуто. Тепер майже всюди в відділеннях інтенсивної терапії, в операційних для тяжкохворих мають щонайменше просту поетапну систему спостереження. Розвиток спостереження на відстані &rsquo-було викликано тим, що:

Відео: Лікар побив пацієнта після операції на серці

1. хворі повинні іноді знаходитися в ізольованому приміщенні, наприклад барокамері, стерильній кімнаті, опіковому відділенні і т. д .;
2. хворий ізольований в середовищі, де немає медичного персоналу, і тоді можна передавати розпорядження по радіо або по телефону після електронного кодування сигналів, знятих датчиками.

Ці прийняті і розшифровані сигнали читаються фахівцями. Таким чином, здійснюється консультація, яка іноді економить багато часу для початку лікування.
І, нарешті, зібрані дані спостережень можуть зажадати застосування терапевтичних заходів.
При наявності скорочень міокарда датчик, поміщений над ним, блокує генератор імпульсів. Якщо їх немає, то генератор не блокувати, він посилає імпульс і викликає скорочення міокарда по «вимогу».
Крім цього, були проведені спроби встановити режим роботи насосів для перфузії в залежності від кількості сечі, рідини з дренажів або в результаті відсмоктування, показників артеріального і венозного тиску.
Бажано мати такі дані:

1. температуру тіла;
2. показники серцево-судинної функції;
3. вентиляцію;
4. діяльність центральної нервової системи;
5. кислотно-лужний стан;
6. функцію нирок.

Але в даний час реєструються тільки два перших показника.
Зазвичай безперервну запис отримують з двох або трьох точок. Раціональне пропозиція полягає в тому, щоб помістити тепловий опір на кінчик катетера сечового міхура.
В даний час найкраще спостереження за серцево-судинної діяльністю, частотою скорочень серця, величиною венозного і артеріального тиску, масою крові і серцевим викидом проводиться за допомогою ЕКГ.
У зв`язку з цим слід розрізняти периферичні двополюсні і однополюсні відведення (запис у фронтальному плані), а також передсердні однополярні відведення (запис в горизонтальному плані), що застосовуються з діагностичною метою, і тільки для електрокардіографічного спостереження за хворим. Останні дозволяють виявити зміни морфології комплексів або поява порушень ритму серця. Схема цих відведень для спостереження дана на рис. 34.
З іншого боку, щоб мати чіткі записи, датчики (електроди) повинні бути встановлені на чисту, знежирену, поголений шкіру.
В даний час найкращими вважаються електроди, що мають форму чашечки діаметром приблизно 2 см з металевою сіточкою, яка забезпечує контакт зі шкірою за допомогою шару струмопровідної пасти (склад токопроводящей пасти повинен відповідати металу електрода).
Для вимірювання параметрів вентиляції датчики повинні бути набагато дошкульніше. Пневмотахографії вимагає більшої точності. Електронна спирометрия робить тільки перші кроки, тому для вивчення видихуваних газів потрібно комплексна апаратура.
Мал. 34. Точки найбільш ефективного накладення електродів на електрокардіографічного спостереження за хворим з декількома відведеннями (з довідника для практичних занять з медицини праці комісії Європейського співтовариства - Люксембург):

D, - відведення між двома точками, розташованими в правій і лівої підключичної ямці у внутрішнього краю дельтоподібного м`язи-Dz - відведення між правої підключичної ямкою і гребенем лівої клубової кістки- точка заземленія- над гребенем правої клубової кістки- V 2 - уздовж грудини в IV межрсберном проміжку зліва V5 - перетин горизонталі у міжреберних проміжків зліва зі среднеключичной лінією.
Для електрокардіограми з одним відведенням можна отримати відведення, що проходить через всю грудну клітку, встановивши електроди в точки Vg і Vr3, поєднуючи їх точками відведення Dj. Точка заземлення завжди знаходиться на рівні гребеня правої клубової кістки.
Що ж стосується газів крові, то їх вимір безперервним методом в даний час важко здійсненне. Нарешті, вивчення механіки дихання дає результати, кодування яких ще не зовсім для правильної розшифровки.
Для візуального спостереження за діяльністю мозку спектральний аналіз ЕЕГ, стиснений в часі, безсумнівно є великим прогресом, але залишається ще предметом галузі дослідження.
Останні два ряди показників представляють біохімічні дані. Аналізи проводяться в лабораторії на віддалі від хворого, результати їх потім передають у відділення.
ОБМЕЖЕННЯ
Таким чином, існує ряд технічних меж для датчиків, викликаних недостатнім ще розвитком техніки, що зменшує вибір параметрів.

Поряд з технічними межами існують фінансові обмеження, пов`язані з собівартістю обладнання, його установкою і обслуговуванням, яке іноді вимагає постійної присутності інженера.
Крім того, у хворого поряд зі скутістю, викликаної датчиками, проводами або трубками, які від них відходять, може розвинутися синдром страху, хвилювання, що доходить до безсоння і марення з галюцинаціями. Він викликається досить частим включенням звукового сигналу помилкової тривоги. Іноді цей синдром може з`явитися при припиненні спостереження. Заклопотаність у хворого викликає в ряді випадків той факт, що лікар занадто довіряє апаратів.
Що стосується медсестер, то при цьому стані обладнання моніторного спостереження ускладнює їх роботу (хоча здається, що вони в першу чергу повинні отримати від цього вигоду), так як, окрім спостереження, вони ще заповнюють листи призначення, зошит до рекомендацій лікаря і зошит передачі зміни .
Висновок. НАН знаходиться в початковій стадії розвитку, але воно необхідне для багатьох важких хворих. Для лікаря, нехай він буде дослідником, викладачем або практичним лікарем, воно є джерелом інформації найважливішого значення, отримання якої було неможливо до теперішнього часу.
Отже, лікарю необхідно шукати нові параметри дослідження, нові датчики, пристосуватися і пристосувати апарати при тісній співпраці з інженерами.