Порушення ритму серця - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Глава 36 Порушень ритму серця
Ж. Фезенд (J. Faizende)
Якщо деякі розлади ритму серця вимагають особливих досліджень або комплексної терапії, що здійснюються тільки в кардіологічному центрі, то практичний лікар повинен вміти їх розрізняти і надати першу допомогу (рис. 49).
Правильний діагноз ставлять на підставі якісного запису ЕКГ (відсутність перешкод, правильна калібрування). У клінічних умовах анамнез і біохімічні дані дозволяють встановити етіологічний діагноз.
Порушення ритму серця, які потребують термінової терапії (так як вони істотно відбиваються на гемодинаміці), можна схематично розділити на тахікардії і брадикардія
ТАХІКАРДІЇ
При тахіокардіі частота скорочень серця понад 100 хв-1. Розрізняють два види тахікардії.
аритмічність ТАХІКАРДІЇ
У більшості випадків це стосується мерехтіння передсердь (МП). Воно викликає функціональне порушення лише в тому випадку, якщо з`явилося раптово (пароксизмальное) або дуже швидко. Зворотний розвиток настає в результаті внутрішньовенної дигіталізації, наприклад, введення 1-2 ампул седіланіда в день до нормалізації частоти серцевих скорочень (пульс в межах 75-80уд. / Хв&ldquo-&lsquo-).
ритмічно ТАХІКАРДІЇ
Ритмічні тахікардії об`єднують суправентрікулярниг (SV) * і вентрикулярні (TV) ** тахікардії. Їх необхідно вміти розрізняти, так як при TV категорично протипоказані препарати дигіталісу.
Все тахікардії з нормальним QRS (gt; 0,12 с) є SV.
Тахікардії з широким QRS (gt; 1,12 с) важко діагностувати. Тут може йти мова про TSY з порушенням внутріжелудочковоі провідності, вторинної тахікардією або існуючої до цього, але невідомої блокадою гілки, або TV.
Дії блукаючого нерва (окулокардіальний рефлекс, масаж каротидного синуса, `швидке внутрішньовенне введення ампули стріадіна) не роблять ефекту на TV, тимчасово сповільнюють TSV і зменшують тахікардію.
Суіравентрікулярная тахікардія

1. Синусова тахікардія є симптомом, стійкість якого обумовлена етнології. Вона повинна мати зв`язок з її причиною.
2. Мерехтіння передсердь є формою тахікардії, яка характеризується на ЕКГ зубцями постійної частоти 300 хв-1 і частотою шлуночкових скорочень найчастіше близько 150 хв-1 (тріпотіння 2/1). Отже, будь-яка ритмічна тахікардія близько 150 хв-1 мається на увазі як мерехтіння передсердь 2/1. Воно нормалізується внутрішньовенної дигитализацией так само, як і фібриляція передсердь, в ургентному випадку відновлюється дефибрилляцией.
3. Передсердна тахісістолія добре переноситься хворим. Частота ендокардіальний аурнкулограмми велика (130 250 хв-1) і постійна. Ширина зубців Р коротка з поверненням до ізоелектричної лінії. Частота ендокардіальний аурікулограмми залежить від передсердно-шлуночкової провідності (1/1, 2/1). Часто відзначається передсердно-шлуночкова блокада. Як і мерехтіння передсердь, вона може бути викликана інтоксикацією дигіталісом. При цьому необхідно припинити лікування і ввести поляризующие розчини (10% розчин глюкози + інсулін + калій).
4. Тахікардія Bouveret, або зливна тахікардія з різким початком і раптовим зникненням, зазвичай добре переноситься хворим. Ендокардіальні вентрікулограмми мають дуже рівномірні інтервали (частота 130-260 хв-1), постійні у одного і того ж хворого. Зубець Р відрізняється від синусового зубця Р (негативний II, III, aVF). Приступ купірується впливом на блукаючий нерв, що підтверджує діагноз.

вентрикулярні тахікардії
Вентрикулярні тахікардії вимагають надання негайної допомоги в зв`язку з тими гемодинамическими наслідками, які вони викликають. Препарати дигіталісу протипоказані. Електро;

1. Надшлуночкові тахікардіі.- Прим. ред.

** Шлуночкові тахікардіі.- Прим. ред.
кардіографічний діагноз ставиться при тривалій запису на реєстраційній стрічці, яка б показала:

1. широкі QRS (більше 0,12 с);
2. дисоціацію зубців Р,
3. наявність комплексу злиття або затримки.

Електрична дефібриляція є найефективнішим і `
найбезпечнішим методом для боротьби з ними.
Однак під контролем ЕКГ можуть бути застосовані два препарати, але іноді і вони небезпечні, так як розширення QRS передує переходу в шлуночкову фібриляцію, що вимагає їх негайного припинення. Це стосується аймалина (50 мг в шприці

1. мл) або прокаїнаміду * (1 г в шприці 10 мл), які вводять по 1 мл протягом хвилини.

Проте ці два препарати необхідні після зменшення TV, щоб уникнути рецидиву. При безперервної інфузії до 250 мл

1. % Розчину глюкози можна додати 2-3 ампули по 50 мг аймалина, 1 ампулу 1 г прокаїнаміду або 400 мг ксілокаіна (або 20 мл 2% ксілокаіна), що вводиться протягом 8 ч. Ця терапія дозволяє зменшити небезпечні шлуночковіекстрасистоли (ШЕ) (поліморфні , ранні, групові), так як вони є джерелом TV, особливо під час гострої фази інфаркту міокарда.

Поворот верхівки є особливою формою TV, яка часто викликається зменшенням калію, хронічної брадикардией, гіпомагніємією, передозуванням хінідинових коштів, ішемією міокарда.
Вона вимагає:

1. застосування засобів, що стимулюють роботу серця, таких як ізопропілнорадреналін (ізупрел) -5 ампул в 250 мл 5% розчину глюкози або атропіну сульфат внутрішньовенно 0,5-1 мг для почастішання скорочень серця;
2. установки тимчасового електростимулятора, що збільшує безпеку;
3. етіологічного лікування, корекції гіпокаліємії.

Шлуночкова фібриляція рівноцінна зупинці серця і
призводить до смерті, якщо її негайно не усунути. Єдиним лікуванням є термінове застосування дефібриляції в поєднанні з методами реанімації (зовнішній масаж серця, допоміжна вентиляція). Після відновлення нормальної діяльності серця необхідно уникати рецидиву, попереджаючи шлуночковіекстрасистоли.
брадикардія
Брадикардії викликаються порушенням провідності в відділі шлуночків (синусова брадикардія) або передсердно-шлуночкової відділі (передсердно-шлуночкова блокада).

1. При синусових брадикардії послідовність комплексів ЕКГ нормальна, але частота знижена.
2. Новокаінамід.- Прим. ред.

Відео: Кардіологічне відділення НУЗ ДКБ Новосибірськ

Гострі брадикардія є результатом підвищення тонусу блукаючого нерва. Крім того, вони поєднуються з синдромом блукаючого нерва (нудота, блювання, підвищене потовиділення). Вони добре реагують на атропіну сульфат (внутрішньовенно по

1. 5 мг).

При хронічних брадикардії йдеться про дегенеративних порушеннях. Вони підлягають тон же терапії, що і передсердно-шлуночкова блокада. Вони ускладнюються непритомністю (типу Stockes - Adams), викликаним порушенням кровообігу в мозку або порушенням діяльності серця, що супроводжуються припливами крові.

1. Предсердно-шлуночкові блокади I ступеня (PR більше 0,2 с) і
2. ступеня (такі ж періоди Luciani, Wenckebach) зазвичай є симптоматичними. Блокади III ступеня з повним припиненням провідності між передсердями і шлуночками можуть добре переноситися хворими, якщо частота скорочень шлуночків стабільна і вище 48 хв-1. Однак під час неврологічних або серцевих ускладнень вони вимагають термінового лікування: двох, трьох ударів кулаком по грудині іноді буває досить, щоб прискорити ритм серця. У разі невдачі необхідно почати зовнішній масаж серця в очікуванні проведення інфузії изопропилнорадреналина (5 ампул в 250 мл 5% розчину глюкози) і контролю ЕКГ (наявність TV або поворот верхівки може зажадати застосування дефібриляції).

Таблиця 19. Терапевтичні фармакологічні методи

Необхідно підтримувати частоту скорочень серця близько 70 хв-1 в очікуванні застосування тимчасового систолічного електростимулятора, а в разі необхідності - постійного ритмічного стимулятора серцевої діяльності.
Виявлена гиперкалиемия вимагає застосування симптоматичного лікування: інфузія лактату гідрокарбонату або гіпертонічного розчину глюкози з інсуліном, а потім етіологічного лікування (табл.19).