Внепочечное очищення - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Глава 22 внепочечного очищення
Ж. Московіченко (7. Moskovtchenko)
Діаліз вперше був описаний в 1861 р * (Т. Graham). Однак тільки з 1944 р стало можливим провести гемодіаліз хворому з гострою недостатністю печінки (Коlff Berck), а з 1959 р було розпочато лікування хворих з хронічною недостатністю нирок шляхом періодичного гемодіалізу (Scribner).
За даними БМП (т. 7, с. 266) -в 1862 г. - Прим. ред.
Схема 14. Поведінка різних елементів крові ПРН діалізі

Штучна ПОЧКА
ПРИНЦИП РОБОТИ ТА МЕТОДИКА ЗАСТОСУВАННЯ
Загальна схема. Всі моделі штучної нирки засновані на принципі діалізу. Схематично вона має напівпроникну мембрану (целофан) з крихітними порами, яка розділяє два середовища: кров - гетерогенную середу і діалізірующую рідина-сольовий розчин. Токсичні речовини, що скупчилися в крові, можуть проникати через мембрану, якщо концентрація їх в діалізується розчині слабша або нульова.
Процеси, що відбуваються. Їх всього три: діаліз, осмос та ультрафільтрація. Вони постійно поєднуються.
Застосовувані мембрани. В даний час найчастіше застосовується купрофан (від 12 до 15 мікрон товщини) з порами 24 ммк. Розробляються інші, більш проникні мембрани.
Поведінка різних елементів крові (схема 14). Шкідливі для організму речовини, передбачувані токсини, накопичені в крові, можуть проникати через мембрану, якщо їх концентрація в рідині діалізу `слабша або нульова. Саме так йде справа при недостатності нирок для креатиніну, сечовини, сечової кислоти, фосфатів, але всі вони діалізується з неоднаковою швидкістю.
Білки плазми трохи діалізується (через їх розміру), але при цьому хворий втрачає амінокислоти, вітаміни, деякі гормони. Електроліти (головним чином Cl-, Na +, К +, Са ++) обмінюються з великою швидкістю між кров`ю і рідиною діалізата. Якщо водно-електролітний склад крові порушений, як це зазвичай буває при недостатності нирок, то гипергидратация, гіперкаліємія, гіпонатріємія, метаболічний ацидоз швидко ліквідуються.
Численні фактори вступають в дію в гемодіалізатор, щоб визначити його ефективність по відношенню до даної речовини. Штучний кровообіг не впливає на елементи крові.
Діалізуючі рідини. Всі вони представляють концентровані іонні розчини, розбавляються перед застосуванням водою без іонів або пом`якшеною водою. Після розведення осмолярність розчину дорівнює розчину плазми. Іон ацетат проникає через мембрану і, метаболізуючись, збільшує відсоток плазмових гідрокарбонатів.
АПАРАТУРА
«Штучна нирка» є апаратом, який дозволяє виробляти екстракорпоральний діаліз крові шляхом її контакту з діалізатом. Обмін здійснюється через мембрану.
Елементи діалізу найчастіше бувають разового застосування.

1. Диализатор КШ-Scribner (рис. 32) складається з трьох платівок поліпропілену, між якими розташовані дві мембрани з купрофана (камера для крові). Кров циркулює між двома мембранами, діалізується рідина тече в зустрічному напрямку між зовнішніми сторонами мембран і пластинками з поліпропілену.

Площа обміну зазвичай становить 0,9 м2 при обсязі крові 250 мл. Опір циркуляції крові невелике.

Мал. 32. Схема діалізаторів KiH-Scribner з моніторним наглядом:
1, 2. 6. 10 - ланцюг діалізатора- 3-підігрівач діалізірующей рідини-4 - контроль тиску крові-5 - контроль тиску діалізата- 7 - уловлювач пузирьков- 8. 11 - пластинки поліпропілена- 9 - ланцюг.

Мал. 33. Схема штучної нирки із застосуванням бобінного діалізаторів:
1 - вихід венозної крові з діалізатора- 2 - надходження артеріальної крові в діалізатор- 3 - насос для крові-4 - вихід аналізує рідини-5 - бобіна- 6 - насос циркуляції діалізірующей рідини-7 - надходження діалізіругощей рідини, підігрітою до 38-С .
і т.д.). Все частіше і частіше контроль здійснюється автоматичним способом.
Приготування рідини для діалізу. З концентрованих розчинів діалізата генератори безперервно виробляють задану рідина діалізата. Істотну роль грає необхідний обсяг.
ПІДКЛЮЧЕННЯ АПАРАТУ До КРОВП
Підключення до крові хворого здійснюється за допомогою зовнішнього шунтування або артеріовенозного свища.
Шунтування по Scribner передбачає зовнішнє замикання за допомогою спеціальних канюль між периферичної артерією і веною верхньої або нижньої кінцівки. Тривалість їх функціонування набагато зменшується через таких ускладнень, як інфікування і тромбоз.
Артеріовенозний свищ. Хірургічний анастомоз між артерією і поверхневою веною передпліччя викликає розширення поверхневої венозної мережі. Розширені вени більш доступні для пункції. Збільшення струму крові забезпечує достатній обсяг для ефективного внепочечного очищення, який, однак, вимагає застосування насоса крові.
сеансівгемодіалізу
Гемодіалізатор одноразового застосування (заздалегідь простерелизовать) перед застосуванням повинен бути промитий фізіологічним розчином з гепарином.
Артеріальну канюлю шунта або троакар, введений в поверхневу вену, під`єднують до вхідних лінії діалізаторів для крові (див. Рис. 32, 33) - венозну канюлю шунта або інший троакар, введений в поверхневу вену, під`єднують до лінії виходу крові з діалізаторів. Для попередження явищ згортання в контурі штучного кровообігу необхідна гепаринізація. Всі ці операції вимагають ретельної асептики.
Ускладнення, викликані технічними неполадками, такі як розрив мембрани діалізаторів, згортання в контурі, порушення обсягу крові, стали зустрічатися набагато рідше.
Ускладнення з боку хворого зустрічаються частіше під час сеансів, що проводяться в зв`язку з гострою недостатністю нирок. Основні ускладнення наступні:

1. артеріальна гіпотензія, пов`язана з гіповолемією (ультрафільтрація, кровотеча);
2. озноб і гіпертермія, викликані пірогенним реакціями або бактеріальним зараженням;
3. різкий головний біль, нудота і блювота -осложненія, що важко піддаються причинному аналізу.

Показання
Гемодіаліз показаний хворим з гострою недостатністю нирок. Гемодіаліз проводять при азотемії, що досягла 2 г, при гіперкаліємія гострому метаболічний ацидоз, стані гипергидратации. Його застосування показано також при екзогенних інтоксикаціях, якщо токсин, який викликав захворювання, піддається діалізу.
При хронічній недостатності нирок виробляють періодичний або остаточний гемодіаліз перед трансплантацією.
Протипоказання рідкісні і тимчасові: шок, геморагічний синдром, перикардит і т. Д.
перитонеального діалізу
Застосування перитонеального діалізу у людини відноситься до 1946 р хоча його експериментальне вивчення було проведено Putman і Gantner в 1923 р
ПРИНЦИП
Перитонеальний діаліз заснований на тому факті, що 17 000 см2 очеревини представляють чудову мембрану обміну між циркулюючої кров`ю і рідиною, введеної в черевну порожнину, завдяки її багатою капілярної мережі.
ПРАКТИЧНЕ ЗДІЙСНЕННЯ
Катетер довжиною 20-30 см з тефлону з численними отворами вводять за допомогою сліпий пункції в черевну порожнину за допомогою гострої і жорсткої оправи. Найчастіше роблять прокол по середній лінії живота на 5-6 см вище пупка Маніпуляція вимагає суворого дотримання асептики і попереднього спорожнення сечового міхура.
Катетер з`єднують за допомогою системи трубок для інфузії з флаконом розчину, підігрітим до 38 ° С (концентрація на літр: 141 мекв Na + - 101 мекв С1_- 3,5 мекв Са2 + - 1,5 мекв Mg2 + - 45 мекв лактату).
В одному циклі відбувається інфузія рідини протягом 20 хв, перебування її в черевній порожнині протягом 30 хв і виведення рідини протягом 30 хв шляхом відсмоктування. Один сеанс триває від 24 до 48 год.
Для того щоб уникнути численних маніпуляцій, які можуть бути джерелом інфікування, застосовують апарати, що здійснюють автоматично всі ці дії. Рідина для цього знаходиться в резервуарі об`ємом в 25 л.
Побічна дія та ускладнення
Під час установки катетера може спостерігатися прокол порожнистих органів, кровотеча внаслідок пошкодження париетального судини, проникнення в подперітонеальное простір. Тому,
щоб уникнути такого роду ускладнень, багато авторів вважають за краще хірургічний метод введення катетера для діалізу (тип Tenckhoff з сіластіка).
Побічні явища бувають у вигляді болю в животі, проносу, труднощів відсмоктування введеної рідини. Часом, особливо у дітей, може спостерігатися гіповентиляція.
Показання II Протипоказання
Показання такі ж, як і для гемодіалізу. Однак при гострій післяопераційної недостатності нирок, після операцій на черевній порожнині перитонеальний діаліз протипоказаний. При хронічній недостатності нирок він може бути тимчасово застосований при наявності перикардиту, при поганому доступі до судин або в якості остаточного прийому близько двох сеансів від 18 до 24 годин на тиждень. Однак небезпека інфекції, поява спайок і болю в животі не дозволяють продовжувати лікування більше 6 міс.
Перитонеальний діаліз є прекрасний метод для внепочечного очищення, особливо там, де немає центрів гемодіалізу, щоб проводити боротьбу з гіперкаліємією або будь-яким метаболічним порушенням, у нетранспортабельних хворих і при гострій недостатності нирок, що виникла після операції на серці із застосуванням штучного кровообігу.