Спинно-мозкова анестезія - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Відео: Анестезія та аналгезія у критичних пацієнтів. Duana McBride

Глава 13 спинномозкову АНЕСТЕЗІЯ
Р. Шакорнак (R. Chacornac)
Існує регіонарна, спинно-мозкова і корешковая анестезія, здійснювана через прямий міжхребцевий шлях. Залежно від місця ін`єкції анестетика розрізняють:

1. спинно-мозкову анестезію (ін`єкція в субарахноїдальний простір);
2. перидуральную анестезію (епідуральну або екстрадуральние - ін`єкція в надпаутінное простір). Термін «перидуральная» стосується тільки ін`єкцій в області шиї, спини та попереку, ін`єкції же в крижову щілину називаються сакральної анестезією.

Відео: Анестезіологія і реаніматологія

Обидва методи мають значні подібності і суттєві відмінності. При першому методі створюється прямий і негайний контакт анестетика зі спинним мозком, в результаті чого відбувається більш швидке і більш сильну дію, ніж при перидуральной анестезії, при значно менших дозах анестетиків (див. «Місцева анестезія»). При перидуральной анестезії введений препарат спочатку входить в контакт з корінцями спинного мозку, особливо задніми (необхідно близько години, щоб анестетик проник через тверду мозкову оболонку), і дає метамерних, сегментарну анестезію.

Мал. 19. Спинно-мозкова анестезія - орієнтири на шкірі спинно-мозкових корінців.

 
ДІЯ спинномозкову АНЕСТЕЗІЇ
При спинно-мозкової анестезії створюється нервова блокада. Її топографія залежить від найбільш високого спинномозкового сегмента, блокованого анестетиком. Визначення її виражається орієнтирами на шкірі (рис. 19). Таким чином, щоб отримати анестезію нижче пупка препарат повинен піднятися до рівня Dx. Блокада відбувається за звичайною шкалою, по якій моторика зникає останньою.
Починаючи від сегмента Dx поступово порушується мускулатура, яка бере участь в диханні. При спинно-мозкової анестезії до рівня Div (операція вище пупка) функціонують лише діафрагма і міжреберні м`язи верхньої половини грудної клітини. При цьому можлива гіповентиляція. Часто до цього приєднується розширення бронхів.
Включення симпатичних нейронів тягне за собою розширення судин відповідно до рівня спинно-мозкової анестезії:

1. рівень Lщ - без змін;
2. Dx - помірна гіпотензія (розширення судин кінцівок і нижньої половини живота);
3. рівень Div (сосок грудей) -виражена гіпотензія (розширення судин внутрішніх органів і шкіри, за винятком голови та шиї), істотне порушення компенсаторних механізмів;
4. рівень Cvii - падіння тиску, зникнення компенсаторних механізмів, поява брадикардії в результаті порушення парасимпатичної нервової системи (блукаючого нерва).

Спинно-мозкова анестезія зменшує серцевий викид, але робота серця полегшується в результаті зниження периферичного судинного опору. Саме тому її добре переносять хворі з недостатністю серця навіть у стані декомпенсації, якщо вона не викликає занадто виражену гіпотензію.
Переважний вплив блукаючого нерва викликає ослаблення сфінктерів і посилення перистальтики шлунка і кишок, що може викликати нудоту і нестримної блювоти.
Тонус сфінктерів сечового міхура при спинно-мозкової анестезії не послаблюється. При анестезії сегментів (Sir-Sm) відзначається параліч електільних нервів, тонус вагітної матки практично не змінюється.
Розширення судин збільшує втрату тепла, проте припинення потовиділення може викликати гіпертермію, якщо хворий знаходиться в навколишньому середовищі з високою температурою.
ПРОВЕДЕННЯ спину МОЗГОВИЙ АНЕСТЕЗІЇ
Премедикація. До складу її входить атропіну сульфат, проте вона не повинна містити препарати, що викликають вазоплегию і сприяють гіпотензії.
Пункція проводиться в залежності від стану хворого і застосовуваної методики в положенні хворого сидячи або лежачи на боці. Місце пункції вибирають в залежності від виду анестезин (табл. 8).
Таблиця 8. Вибір методики спинно-мозкової анестезії в залежності від виду
операції

Примітка. * В залежності від концентрації анестетика н рівня, до якого доходить катетер.
Перед пункцією місце проколу знеболюють. Пункцію слід проводити тонкою голкою, щоб зменшити небезпеку появи свищів.
Ін`єкцію анестетика (див. Табл. 7) проводять після перевірки прозорості спинно-мозкової рідини повільно, з декількома перевірками на відсмоктування. Після введення голку протягом деякого часу залишають на місці, перешкоджаючи тим самим витоку анестетика через отвір проколу.
Характер спинно-мозкової анестезії залежить від різних чинників:

Відео: Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії

1. обсягу і концентрації розчину анестетика;
2. дисперсії шляхом конвекції (штовхає сила ін`єкції) і дифузії;
3. сили тяжіння, яка дозволяє розрізняти гіпо-, гіпер- або ізобарну методику і враховувати значення щільності розчину анестетика по відношенню до спинно-мозкової рідини, положенню хворого і вигинів його хребетного стовпа. Таким чином, можна сприяти просуванню анестетика або, навпаки, його зупинці.

Розвиток анестезії оцінюють шляхом дослідження чутливості і рухливості шкіри. Якщо рівень анестезії знаходиться на два сегменти нижче необхідного рівня, необхідно змінити

положення хворого в залежності від застосовуваної методики (див. рис. 19).
Гіпербарная методика анестезії: люмбальна пункція проводять в положенні хворого лежачи на боці, потім хворого переводять в положення Тренделенбурга, щоб отримати високий рівень анестезії.
У спинно-мозкову рідину вводять розчини кристалічних анестетиків, розчини, до яких додається 10% розчин глюкози.
Гіпобарная методика анестезії: пункцію проводять у положенні хворого сидячи, з опущеною головою, або в положенні лежачи на боці.
Застосовують 2 або 5% розчин прокаїну в дистильованої
воді.
Продовжена спинно-мозкова анестезія: місцевий анестетик вводять в міру необхідності через поліетиленовий катетер, введений через голку Tuohy на 4 см (з боковим отвором в кінці голки). Ця методика дає можливість застосовувати менш токсичні з меншою тривалістю дії анестетики типу новокаїну, але збільшує небезпеку менінгеальної інфекції.
ДІЯ перидуральне АНЕСТЕЗІЇ
Дія перидуральной анестезії такого ж плану, але менш виражено і залежить від сегментарної топографії анестезії: рівня ін`єкції і її широти, зумовленої об`ємом і концентрацією застосовуваного анестетика.
На противагу спинно-мозкової перидуральная анестезія супроводжується простий м`язовою атонією без справжнього паралічу, в зв`язку з чим і з`являється іноді необхідність застосування м`язових релаксантів. Ця атонія є першою ознакою для припинення введення анестетика.
При перидуральной анестезії головним чином спостерігається брадикардія, непостійна артеріальна гіпотензія, рідко дуже виражена, так як блокада симпатичного нерва часто обмежена. З цих же причин набагато менш виражено порушення дихання.
перидуральне АНЕСТЕЗІЯ
Перидуральне простір являє собою замкнуту порожнину (50 до 90 мл), обмежену хребетним каналом (внизу крижовий каналом) і твердої мозкової оболонки, яка вгорі примикає до краю потиличного отвору.
Так само як і при спинно-мозкової анестезії, рівень пункції вибирається залежно від виду операції (див. Табл. 8).
Пункція перидуральне простору. Тиск в перидуральною просторі обумовлюється величиною венозного і внутрішньогрудних тиску. Воно дорівнює нулю або буває навіть негативним. Хворий під час пункції може перебувати в положенні сидячи або лежачи на боці (в цьому положенні тиск може бути рівним 1,2 кПа, або 12 см вод. Ст.). Різні прийоми дозволяють виявити це негативний тиск: «висяча» крапля розчину, яка втягується після того, як голка проходить жовту зв`язку, пухирець повітря в шприці, маленький U-образнин манометр, рідкий мандрен (тиск ін`єкції одночасно з пункцією), який відтісняє тверду мозкову оболонку.

Прокол твердої мозкової оболонки з подальшим відтягуванням голки залишає перфорацію, яка може привести замість перидуральной до спинно-мозкової анестезії.
Продовжена перидуральная анестезія здійснюється введенням на кілька сантиметрів катетера через голку Tuohy. В цьому випадку прокол може бути здійснений на одну-дві міжхребцеві щілини нижче необхідного рівня.
Застосовувані розчини (див. Табл. 7). Їх можна застосовувати в поєднанні з адреналіну гідрохлоридом або високомолекулярними розчинами (типу декстран), щоб продовжити дію анестезії. Обсяг розчину становить 12-20 мл. При попаданні такої кількості в субарахноїдальний простір може виникнути тотальна спинно-мозкова анестезія. Тому перед будь-ін`єкцією необхідно перевірити правильність попадання голки:

Відео: "Анестезія та реанімація в акушерстві та неонатології-2015"

1. прийом Queckenstedt (при кашлі рідина не витікає);
2. проба визначення глюкози (спинно-мозкова рідина);

- Попередня доза 2 мл після закінчення 5 хв не повинна
дати значного ефекту.
Область анестезії. Вона залежить від рівня пункції, положення тіла хворого, зі зміною якого відбувається переміщення розчину в залежності від питомої маси анестетика і, головним чином, від обсягу введеного розчину: в середньому 1 мл на один дерматом (обсяг зменшується на 7з-хи у вагітних і хворих похилого віку).
При введенні анестетика в субарахноїдальний простір знеболювання настає приблизно через 5 хв, в перидуральне-15-20 хв. Анестетик фіксується протягом 20 хв, дозволяючи після закінчення цього часу змінити початкове положення хворого, передбачене методикою.
Побічні явища зустрічаються частіше при спинно-мозкової анестезії, якщо не брати до уваги алергічних ускладнень.
Під час операції необхідно вести спостереження за рівнем анестезії шляхом дослідження чутливості, пульсом, артеріальним тиском (головним чином на початку операції), диханням, свідомістю. Повинна бути налагоджена постійна внутрішньовеннаінфузія, оксигенотерапія за допомогою маски або носового катетера.
При значній гіпотензії корекція може бути здійснена за допомогою високомолекулярних розчинів, симпатоміметиків. Якщо хворому вводили анестетик з високою питомою масою, то для боротьби з колапсом голову хворого не опускають, а лише піднімають ноги.
При порушенні дихання необхідно визначити чутливість на верхніх кінцівках. Небезпечних ускладнень передують явища афонии, потім порушення свідомості, які нерозривно пов`язані з розвитком значної гіпотензії. Єдиним ефективним засобом при порушенні дихання є проведення штучної вентиляції легенів. У деяких випадках гіпотензії порушення дихання може бути в результаті гіпоксії дихального центру. При цьому в комплекс заходів повинна включатися терапія, спрямована на ліквідацію циркуляторного колапсу.
При тотальній спинно-мозкової анестезії рекомендується протягом перших 30 хв повільне випускання 50-60 мл ліквору з ін`єкцією (промиванням) розчином Рінгера.
Нудота і блювання можуть бути викликані гіпоксією, порушенням парасимпатичної нервової системи, підтягуванням за брижі.
Недостатня анестезія через неправильно проведеної методики може зажадати застосування загальної анестезії. Це завжди слід враховувати.
післяопераційних ускладнень
Деякі з ускладнень можуть зустрічатися при обох видах операції.
Циркуляторні ускладнення: після операції залишається значне розширення судин на більшій або меншій ділянці, що створює небезпеку появи колапсу при зміні положення хворого.
Затримка сечі-досить часте, минуще ускладнення, боротьба з яким проводиться шляхом катетеризації сечового міхура і введення прозерину.
Можливі мозкові і місцеві ускладнення (в зв`язку з похибками асептики, хімічним роздратуванням занадто концентрованими розчинами).
До іншим більш частих ускладнень спинно-мозкової анестезії належить різкий головний біль (зустрічається після перидуральной анестезії, але не обов`язково через неправильну проведеної методики). Вона є класичним ускладненням спинно-мозкової анестезії внаслідок:

1. зниження тиску спинно-мозкової рідини, яке коригується внутрішньовенним введенням дистильованої води або ізотонічного розчину в перидуральне простір;
2. підвищення внутрішньочерепного тиску, що зустрічається рідко, але утримується тривалий час. Для боротьби з ним застосовуються розвантажувальні люмбальна пункція, осмотичні діуретики, анальгетики. Диференціальний діагноз грунтується на пробі Queckenstedt (зменшення головного болю при низькому тиску і підвищення при високому).

Ускладнення з боку нервової системи розвиваються пізніше: оборотний параліч зовнішнього окоруховогонерва зазвичай розвивається на 3-15-ту добу, вкрай рідко виникають поперечні міеліти.
ВИБІР МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕННЯ спину МОЗГОВИЙ
АНЕСТЕЗІЇ
Спинно-мозкова анестезія показана у ослаблених хворих і хворих похилого віку (діабет, артрит, ожиріння, аліментарне виснаження, недостатність дихання, нирок і т. Д.). Вона також показана при необхідності спостереження за рівнем свідомості (політравма), у хворих з повним шлунком (з огляду на небезпеку блювоти).
Кожна методика має властиві їй особливості, які дозволяють зробити правильний вибір.
Спинно-мозкова анестезія. Це проста, безпечна, швидко наступає, сильна, що забезпечує м`язове розслаблення, малотоксична, але часто супроводжується побічними ефектами і численними післяопераційними порушеннями і ускладненнями анестезія
Показання: термінові операції-випадання канатіка- операції, що вимагають гарного м`язового розслаблення (на стегні, стегнової кістки у хворих з дуже розвиненою мускулатурою). У абдомінальної хірургії її можна застосовувати тільки при операціях на нижній частині живота, так як анестезія вище рівня пупка може привести до порушення дихання.
Протипоказання. Крім перерахованих пересторог, є інші обмеження її застосування: алергізація, сильний головний біль, важка епілепсія, перенесені неврологічні захворювання, серцево-судинні порушення і важка артеріальна гіпертензія, деформація, аномалія або інша патологія хребетного стовпа.
До абсолютних протипоказань відноситься порушення згортання крові, зміна гемодинаміки, застосування противосвертиваючих засобів (небезпека мозкового кровотоку, компресійних гематом), місцева або генералізована інфекція, шоковий стан будь-якої етіології, дегідратація, кровотеча.
Перидуральна анестезія. Вона менш проста для проведення і менш надійна. Однак вона дозволяє отримати анестезію, при якій набагато більше зберігається рухова активність, а при необхідності обмежитися лише анальгезией. Ця анестезія може бути обмежена сегментом (підвішена анестезія). При застосуванні цього виду анестезії можна обмежитися знеболенням лише окремої ділянки (сегментарна анестезія). Вона рідко супроводжується побічними явищами, не вимагає виключення свідомості і, як правило (за винятком технічних помилок), не робить впливу на мозок, проте існує небезпека розвитку загальної спинно-мозкової анестезії.
Показання. Застосовується в хірургії при операціях на органах, розташованих в нижніх відділах черевної порожнини (на прямій кишці, промежині, черевній стінці-грижа), в гінекології і урології (операції на міхурі, уретрі, простаті, при ендоскопії), так як спинно-мозювая анестезія сприяє підйому артеріального тиску (небезпека кровотечі). Її можна застосовувати для проведення нефректомії, при операціях на судинах малого тазу, при операції на нижніх кінцівках.
В акушерстві її застосовують під час пологів, так як вона дозволяє отримати анальгезию, не змінюючи родову активність, і не вимагає інструментального розродження, як при спинно-мозкової анестезії. Продовжена методика проведення з катетером і зміною положення дозволяє отримати двухфазную селективну анальгезию: період розкриття (рівень Dx), потім вигнання (Sn-Siv), коли головка знаходиться на шляху початку родової діяльності (3-4 см розкриття).
Продовжену анальгезию без ризику впливу на мозок проводять:

1. після черевно порожнинних операцій вище пупка з метою зменшення застосування препаратів опію;
2. в онкології у неоперабельних хворих з патологією органів черевної порожнини і тазу;
3. при лікуванні судинних уражень, артриту, емболії, спазму судин, флебіту і відмороження;
4. при гострому набряку легенів, еклампсії для зниження артеріального тиску, набряку мозку внаслідок розширення судин і для припинення епілептичного нападу;
5. для лікування рефлекторної анурії, атонії міхура і полегшення усунення ниркової коліки;
6. при лікуванні паралітичної непрохідності кишок.

Протипоказання. Вони такі ж, як і для спинномозкової анестезії. Перидуральна анестезія абсолютно протипоказана при порушенні згортання крові будь-якого походження, при інфекціях і шоці. Її не проводять маленьким дітям, так як перидуральне простір у них практично відсутній Їй також притаманні і інші обмеження. Вона протипоказана при спленектомії (розширення судин) і при перфорації органів травлення (порушення перистальтики).