Побічні явища і ускладнення загальної анестезії - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Глава 14 Побічна дія та ускладнення ЗАГАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ
Р. Шікорнак (R Chacornac)
Будь-яка, навіть «легка», анестезія таїть в собі небезпеку побічних явищ або важких ускладнень. Деякі з них можуть ставити під загрозу життя хворого або сприяти розвитку

післяопераційних ускладнень. Знаючи про це, можна передбачити і уникнути більшості з них, а, виявивши, приступити до негайного лікування з метою обмеження наслідків.
Вони дуже різні і різноманітні через численність факторів, що включаються в дію. Деякі побічні явища і ускладнення можуть виникати протягом усього анестезії (наприклад, ускладнення внаслідок передозування фармакологічних засобів), в той час як інші притаманні застосуванню певних методів анестезії (наприклад, кардиопатия, що сприяє порушенню ритму серця). Втім, останній пункт відноситься до розділу визначення небезпеки анестезії.
У схематичному плані їх можна згрупувати наступним чином: ускладнення з боку органів дихання, кровообігу, неврологічні і технічні ускладнення.
УСКЛАДНЕННЯ З БОКУ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Ускладнення з боку органів дихання можуть бути різного генезу. Вони досить часто зустрічаються на початку анестезії і виявляються на будь-якому етапі операції. Деякі з них можна виявити відразу, інші ж протікають приховано.
У будь-якому випадку ускладнення повинні бути негайно усунуті, так як вони в свою чергу викликають певні труднощі:

1. хірургічні (надмірні або нерегулярні дихальні рухи під час черевних і торакальних операції);
2. посилення кровотечі в зв`язку з обмінними або судиноруховий розладами, високою венозних тиском;
3. гіпоксія або гіперкапнія (іноді їх комбінація) Навіть якщо вона первинна або вторинна, треба побоюватися наслідків з боку серцево-судинної системи (зупинка кровообігу) і головного мозку (аноксемическая кома), які можуть бути незворотними.

Діагноз ставиться на підставі більш-менш явних ознак, іноді маскуються через умови анестезії:

1. зміна кольору шкіри - гипоксический ціаноз, коли в 1 л крові міститься 6 г скороченої гемоглобіну (ціаноз не з`являється в разі вираженої анемії, але він буває і внаслідок застою, уповільненої кровообігу);
2. зміни, що стосуються, головним чином, дихальних рухів - частоти, амплітуди, ритму, типу дихання;
3. зміни артеріального тиску (гіпертензія в результаті гіперкапнії) і пульсу (тахікардія, потім виражена брадикардія в результаті гіпоксії);
4. зміна дихальних русі відчувається в області операційного поля за характером кровотечі, за силою черевного тиску.

Причини можуть бути очевидними, обумовлені клінічними, фармакологічними і технічними факторами (наприклад, апное посп введення барбітуратів, ларингоспазм внаслідок подразнення великими концентраціями ефіру). Крім того, необхідно:

1. перевірити надходження кисню і справність всієї апаратури;
2. перевірити прохідність верхніх дихальних шляхів;
3. вислухати обидва легких;
4. оцінити рівень анестезії;
5. в сумнівних випадках при необхідності досліджувати газовий склад артеріальної крові.

ОСНОВНІ УСКЛАДНЕННЯ
Киснева недостатність є результатом падіння парціального тиску кисню у вдихається газової суміші.
Причиною цього ускладнення можуть бути різні фактори: надлишок закису азоту (більше 80%, що ускладнює застосування летких анестетиків, які також становлять значну частину парціального тиску), недостатнє надходження або повне припинення подачі газів (відключення системи, неправильне підключення шлангів, порожній балон і т . д.), інтубація стравоходу (в цьому випадку роздування шлунка є причиною шоку). Наслідки цих ускладнень можуть бути дуже небезпечними в зв`язку з раптовістю і виразністю аноксии, яку вони викликають, якщо негайно не були виявлені (недостатнє спостереження). Ознакою їх появи є виражений ціаноз, а після тахіпное і тахікардії розвиваються брадіпное і брадикардія. На цій стадії ефективна оксигенація може запобігти зупинці кровообігу.
Гіперкапнія виникає внаслідок надлишкового мертвого простору апарату, недостатнього надходження газів, занадто великих сполучних штуцерів (головним чином, у дітей), заїдання клапанів, перешкоди видиху (перегин трубки, газ під тиском), неякісного адсорбера при закритому контурі.
Класичними її ознаками є прогресуюча гіпертензія, прискорене дихання, підвищене потовиділення, закупорка бронхів і легенів, відкритих іноді анестезією (вазоплегікі, морфоміметікі). Якщо не запобігти гиперкапнию, то вона призведе до серцево-судинного колапсу. Коригуюча гіпервентиляція повинна проводитися дуже обережно в зв`язку з небезпекою розвитку гіпотензії, пов`язаної зі зникненням центральної сімпатікотоніческой стимуляції, яка припиняється до початку периферичного судинорозширювального дії CO₂.
Обтурація дихальних шляхів викликає гіпоксію, гиперкапнию, погане насичення крові летючими анестетиками, при підвищенні внутригрудного тиску - гіпертензію в правої легеневої артерії з перевантаженням правого відділу серця і небезпекою розвитку набряку легенів.
Причинами порушення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів можуть бути наступні:

1. Зниження тонусу м`язів потилиці, глотки, мови, компенсований виведення вперед нижньої щелепи, застосування підставки під потилицю, трубки Мауо, що особливо важливо у пацієнтів без зубів (люди похилого віку, діти).
2. Ларннгоспазм частковий або повний характеризується гучним і утрудненим диханням, свистячої задишкою, втягуванням надключичних і міжреберних проміжків, ціанозом і утрудненням вдування повітря. Ларннгоспазм виникає: при поверхневій анестезії (фаза підвищеної рефлекторної активності) - при подразненні гортані (чужорідні тіла, трубка Мауо, спроба інтубації, роздратування занадто концентрованими парами летючих анестетиків і р д.) - При рефлекторної активності в отвег на біль (підтягування за поперечну ободочную кишку, розширення рани і т. д.) - при застосуванні засобів, тонізуючих блукаючий нерв.

Попередження цих ускладнень здійснюється шляхом включення в премедикацію ваголітичні коштів, успішного проведення вступного наркозу до хірургічної стадії, уникаючи при цьому будь-яких подразників.
Лікування цих станів полягає в усуненні причини (перевірити стан ротової порожнини), проведенні оксигенації шляхом вдування кисню, а при необхідності - в поглибленні анестезії і навіть в проведенні курарізаціі і інтубації (лептокураре).

1. Бронхоспазм - більш рідкісне ускладнення. Причини, що викликають його, аналогічні таким при ларингоспазме (головним чином чужорідні тіла) - іноді виникає як наслідок астми, але бронхоспазм набагато небезпечніше внаслідок циркуляторних порушень. Висновок про наявність бронхоспазму можна зробити лише після виключення інших причин обтурації (наприклад, обтурація трубки).
2. Блювота, регургітація. Блювота може виникнути при вступному наркозі внаслідок підвищеної рефлекторної дратівливості гортані, але більш серйозним є вільне витікання вмісту шлунка, викликане розслабленням кардії. Крім небезпеки появи гіпоксії, існує ще й небезпека шоку, поява синдрому Mendelson, важких бронхолегеневих ускладнень.

Прогноз залежить від кількості минулого вмісту, його кислотності, наявності в ньому їжі (ателектаз).
Попередження цих ускладнень полягає в інтубації будь-якого хворого, якщо немає впевненості в ступеня спорожнення шлунка (травмовані, ургентні хворі, хворі з непрохідністю кишок, породіллі). При цьому проводять анестезію, яка не підвищує рефлекторну активність глотки (типу стероидной). Після похилій укладання хворого необхідно спробувати попередньо звільнити шлунок від вмісту.
При появі блювоти хворого швидко переводять в похиле положення, виробляють оксигенації, відсмоктування з трахеї. Після інтубації проводять протишокову терапію (кардіотонічні засоби, гормони).
Ті ж самі ускладнення можуть виникати і після оперативного втручання в фазі пробудження. Отже, пізня екстубація, бічне становище хворого, опущена голова, уважне спостереження за ним до повного відновлення свідомості і рефлекторної активності глотки і трахеї є дієвими заходами профілактики.
Блювота, яка може з`явитися в кінці операції під впливом блювотного ефекту анестезії, є менш небезпечною, так як до цього часу відновлюються рефлекторні засоби захисту. При цьому необхідно тільки повернути або опустити голову хворого.
Причини порушення дихання наступні:

1. обтурація підвищеною секрецією бронхів;
2. чужорідні тіла (стоматологія, ЛОР);
3. обтурація інтубаційної трубки, перегин трубки, закриття зрізу трубки склепінням трахеї, занадто роздута манжетка, інтубація одного легкого.

Ця більш-менш повна обтурація може викликати ателектазірованіі, важко піддається лікуванню, особливо якщо воно пізно виявлено.
Депресія - порушення дихання, проявляється брадіпное, апное або олігопное, іноді тахіпное. У всіх цих випадках спостерігається значне зменшення вдихуваного повітря.
Систематична подача ьіслорода дозволяє уникнути гіпоксії, проте часто розвивається ізольована гіперкапнпя.
Розрізняють центральні і периферичні причини депресії
дихання.
Центральні причини:

1. передозування анестетиків, застосування депресивних засобів дихального центру (морфіноміметіков);
2. циркуляторний колапс мозку при глибокій гіпотензії, шоковому стані;
3. рефлекторне апное, викликане больовий стимуляцією при занадто поверхневої анестезії або в фазі збудження при вступному наркозі летючими анестетиками;
4. апное внаслідок гипокапнии після гіпервентиляції.

Тільки дві перші причини відрізняються атонией м`язів, серцево-судинними порушеннями, зникненням війкового рефлексу, розширенням зіниць, зниженням або відсутністю реакції зіниць.
Периферичні причини:

1. релаксанти (залишкові явища в фазі прокидання) або міастенія, Потенційований антибіотиками;
2. обмеження дихання в результаті;

а) положення Тренделенбурга-
б) реберної міжхребцевої блокади-
в) труднощі роботи діафрагми (Ранорозширювачі, пов`язки);

1. пневмоторакс (як ускладнення реанімації, вентиляції при високому тиску), що посилюється при спробі проведення штучної вентиляції легенів (гіпоксія, набухання вен шиї, шоковий стан), необхідно негайне відсмоктування повітря.

У разі депресії дихання необхідно вдаватися до штучної вентиляції легенів. У період пробудження слід уникати застосування морфіну гідрохлориду, прозерина і особливо дихальних аналептиків, які можуть давати тільки тимчасовий ілюзорний ефект.
Різні побічні явища:

1. кашель, чхання, викликане стимуляцією глотки і трахеї (дратівливі пари, бронхорея);
2. спазматическое дихання внаслідок подразнення трахеї трубкою;
3. гикавка, що нерідко виникає при застосуванні барбітуратів, дуже небажана в черевній хірургії. Виникає також при обтурації дихальних шляхів, розширенні шлунка, гіперкапнії. З нею дуже важко боротися. Для цього можуть бути застосовані гіпервентиляція, релаксанти, стимуляція крил носа - відсмоктування вмісту шлунка.

Ускладнення, ПОВ`ЯЗАНІ З МЕТОДОМ ВЕНТИЛЯЦІЇ ЛЕГЕНІВ
Можна передбачити найбільш характерні для кожного методу вентиляції ускладнення.
Хворі без інтубації. Вони найбільше наражаються на небезпеку (гіпоксія, гіперкапнія внаслідок порушення виведення вуглекислоти, бронхоспазм, ларингоспазм, небезпека обтурації трахеї та, перш за все, вмістом шлунку, депресія дихання фармакологічними засобами, що важко піддається корекції). Ускладнення, пов`язані з апаратурою, легко діагностуються, і у хворого рідко виникають післяопераційні ускладнення з боку гортані.
Інтубувати хворі. Якщо методика проведення інтубації правильна (можливі випадки неправильної інтубації, селективна інтубація), то вона в принципі виключає небезпеку обтурації, крім випадків закупорки бронхів внаслідок надмірно підвищеній секреції бронхіальних залоз, спазму бронхів або технічних неполадок (наприклад, перегин трубки, надмірне роздування манжетки). Ця методика не виключає фармакологічної депресії, але дозволяє легко її усунути.
Разом з тим вона таїть в собі небезпеку ускладнень при дезінтубаціі, зокрема таких, як набряк гортані.
Хворий з керованою вентиляцією легенів. Крім проблем, пов`язаних з якістю інтубації, необхідно нагадати про тих, які обумовлені була пристосована або недостатньої штучною вентиляцією. Ця небезпека, в основному, виникає при автоматичної вентиляції. При цьому треба вказати не тільки на невідповідність в пропорціях, обсягах і тисках газів, а й на неполадки в апаратурі (див. «Штучне дихання»): мертвий простір апарату, розділовий клапан закритого контуру, витік газів, недостатня компресія для досягнення середнього рівня критичного тиску для відкриття альвеол і т. д.
В принципі ця методика забезпечує хорошу профілактику здебільшого дихальних ускладнень, але вимагає суворого і постійного спостереження і контролю.
УСКЛАДНЕННЯ З БОКУ ОРГАНІВ КРОВООБІГУ
Численні фактори можуть впливати на функцію кровообігу під час загальної анестезії. При цьому можуть спостерігатися різні зміни.
ЗМІНИ ЧАСТОТИ ПУЛЬСУ
Головним чином зміни частоти пульсу відзначаються у вигляді брадикардія, яка може бути передвісником важких нарушеній- депресії міокарда (табл. 9).
Таблиця 9. Зміни частоти пульсу

Порушень ритму серця
Порушення ритму серця прямо або побічно свідчить
про захворювання внутрішньої системи управління і волокон міокарда. Воно може слідувати за змінами частоти пульсу або їх супроводжувати.
Найчастішими є шлуночковіекстрасистоли. Вони не заслуговують на увагу, якщо поодинокі, але стають небезпечними при появі групових (бігемінія - залп) або многоморфной.
Можна також спостерігати нодальной ритми і передсердно-шлуночкову блокаду (при застосуванні галогенсодержащих засобів).

Таблиця 10. Причини порушення ритму серця

Появі фібриляції шлуночків може передувати шлуночковатахікардія (табл. 10).
Хоч би яка була причина порушення ритму серця, гіпоксія, гіперкапнія та існуюча до цього кардиопатия сприяють появі цього порушення.
Хоча іноді його можна визначити по пульсу, остаточний діагноз ставлять на підставі ЕКГ. На ЕКГ виявляються комплексні порушення: збільшення зубця Р (підвищення артеріального тиску в легенях), подовження сегмента QT (гіперкапнія), зміщення ST (дихальна або циркуляторная гіпоксія), інверсія Т (коронарна ішемія).
Лікування полягає в усуненні причини, творі оксігенотерапні і гіпервентиляції, а при необхідності - симптоматичне лікування.
ЗМІНИ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
Загальна анестезія супроводжується судиноруховий реакціями і змінами серцевого викиду, величина і характер якого залежать від застосовуваного анестетика, кількості і швидкості його введення, поєднання препаратів (премедикація, судинозвужувальні засоби, засоби, що прискорюють родові сутички, передопераційне лікування).
До фармакологічній дії можна додати:

1. загальні умови анестезії, і зокрема особливості вентиляції легенів;
2. зміна обсягу крові під час хірургічного втручання (кровотеча, різке зменшення кількості рідини в черевній порожнині, шок) і його розподіл (положення хворого лежачи, сидячи, Тренделенбурга);
3. попереднє стан хворого (кардиопатия, захворювання нирок, недоїдання, яке може посилити ці явища або погіршити їх наслідки;
4. нездатність до адаптації (видалення надниркових залоз).

Гіпотензія, спричинена кількома етіологічними факторами, - часте явище при індукції наркозу. Неправильна методика проведення (занадто швидке введення барбітуратів) може привести до тривалого і загрозливого колапсу.
Отже, обов`язково повинні враховуватися:

1. корекція або компенсація наявних захворювань;
2. правильний вибір анестетика і його допоміжних засобів;
3. обережне, контрольоване введення ліків;
4. компенсація змін вентиляції (штучна вентиляція легенів за допомогою мішка або респіратора і правильна її адаптація);
5. обережність при зміні положення (постуральні шоки);
6. точне заповнення втрати крові.

Лікування вираженої гіпотензії має бути негайним, так як вона надає загрозливе вплив на міокард (небезпека зупинки серця), а потім на мозок і діяльність нирок, якщо вона занадто затягується (АТ ^ 9,3 кПа, або 70 мм рт. Ст.). Це тим більш небезпечно у хворих з поганим загальним станом (хворі літнього віку, із захворюваннями серця, атеросклерозом і т. Д.) (Табл. 11).
Таблиця 11. Причини зміни артеріального тиску (крім кардиопатии)
причини

ЗУПИНКА СЕРЦЯ
При зупинці серця відсутня пульс, артеріальний тиск падає, відзначається блідість або ціаноз шкіри, зупинка дихання, непрослуховуються серцеві шуми, відзначається швидка поява мидриаза без реакції. ЕКГ дозволяє відрізнити

1. неефективне серце (продовження субнормальних комплексів з прогресуючою брадикардией);
2. асистолию (відсутність комплексів або стійке продовження рідкісних хвиль дуже широкого агонального типу);
3. желудочковую фибрилляцию з нерівномірними більш-менш широкими і швидкими хвилями.

Різновид і тип зупинки залежать від причини і умови, при яких вона сталася:

1. гостра зупинка серця без продромального періоду при фібриляції, як це раніше зазначалося при застосуванні хлороформу, хлористого етилу (білий непритомність) і може статися в деяких випадках при застосуванні сучасних галогенсодержащих засобів для наркозу (гіпоксія, ендогенна адреналінемія в зв`язку з хвилюванням, болем і т. д.).
2. розвинулися і прогресуючі порушення, що призводять до вищеописаних ускладнень (дихальні і серцево-судинні). У виняткових випадках вони є результатом важко діагностуються інфаркту міокарда, легеневої емболії, газової емболії.

Успіх реанімації залежить від швидкості її проведення та ефективності.
НЕВРОЛОГІЧНІ ОСЛОЖНЕНИЯ
Судоми. Вони свідчать про зайвої дратівливості моторних зон мозку і можуть бути викликані гіпоксією, гіперкапнією, застосуванням деяких центральних анестетиків (оксибутират натрію, ефіру - ідіопатичні судоми) - гипервентиляцией.
Судоми починаються дифузно в малих м`язах, потім прогресивно поширюються. Вони зменшують ефективність вентиляції легень і є причиною гіпертермії. У боротьбі з ними, крім усунення причини, необхідно проводити оксигенацію і штучну вентиляцію легень, внутрішньовенно вводити барбітурати швидкої дії, не допускати перегрівання хворого.
Пізніше пробудження. Воно може бути викликано передозуванням анестетика, випадкової гіпотермією під час тривалої операції, наслідками аноксии. У цьому випадку відновлення свідомості може супроводжуватися ускладненнями: гіпертензією, явищами децеребрации, хореоатетозом, порушенням мови, пам`яті і т. Д.
Параліч внаслідок стискання. Хоча його виявляють після пробудження, він є наслідком неправильного укладання хворого і недостатній захист від гнітючих предметів на нервові стовбури внаслідок м`язової гіпотоніі- поразки плечового сплетіння, що викликаються примусовим відведенням і сильною супінацією (особливо в положенні Тренделенбурга), параліч радіального нерва (внаслідок стискання між столом і задньою частиною плечової кістки), параліч зовнішнього підколінного нерва (здавлення на рівні головки малогомілкової кістки).
Марення, збудження, що виникають при виході з наркозу і є наслідком відновлення болю, спутаного свідомості (наслідок передозування анестетиків, зокрема, барбітуратів, застосування кеталар, зокрема, у епілептиків або у хворих з психічними захворюваннями в анамнезі), гіпоксії (хворий з неповним відновленням дихання і хорошим пробудженням) (табл. 12)

ПОРУШЕННЯ ТЕХНІКИ ВВЕДЕННЯ В НАРКОЗ
Навколовенозних і внутрішньоартеріальне ін`єкції можуть викликати важкі ускладнення після операції (пролежні, флебіт, тромбоз - ампутація кінцівки) при застосуванні роз`їдають коштів (наприклад, барбітуратів, віадріл).
Ознаками цих ускладнень є, біль, місцева гіперемія, відсутність знеболюючого дії. Голку з посудини не слід виймати, через неї вводять місцевий анестетик або судинорозширювальні засоби, розчин гіалуронідази (якщо ін`єкція Паравенозне).

До цих ускладнень можна також віднести непереносимість до деяких засобів і особливо до суміші долозал + барбітурати.
Вибухи і пожежі. Більшість займистих анестетиків, що утворюють з киснем вибухонебезпечну суміш, в даний час мало або зовсім не застосовуються (хлористий етил, етилен, циклопропан, ефір і ВИНЕТА).
Причиною займання може бути електрообладнання (рентгенівська трубка, термокаутером, лампи), відкрите полум`я, статичну електрику, іскра внаслідок удару металевих предметів, спонтанне горіння, викликане домішками.
Особливо велика небезпека виникає при операціях, вироблених поблизу дихальних шляхів хворого (ЛОР, офтальмологія, стоматологія та т. Д.).
В даний час є достатня кількість летючих незаймисту анестетиків, щоб відмовитися від вибухонебезпечних. В особливих випадках, коли умови вимагають їх застосування, необхідно дуже строго дотримуватися всіх запобіжних заходів (циклопропан виключно в замкнутому контурі) - атмосферне зволожувач, антистатичний матеріал, перевірка і ретельне усунення джерел витоку газів, провітрювання.
ІНШІ ВИДИ УСКЛАДНЕНЬ
Порушення згортання може бути в результаті анафілактичного шоку під час операції (макромолекулярні розчини, перфузія, яка містить домішки).
Операційна і післяопераційна гіпотермія в результаті переохолодження під час тривалої операції у хворих з відсутністю ефективного захисту (головним чином у дітей), застосування засобів, що викликають зниження тонусу судин. Вона може затримати пробудження, викликати на цій стадії виражений озноб, бути джерелом нервово-вегетативних розладів (адренергічна реакція).
Операційна і післяопераційна гіпертермія внаслідок злоякісної гіпертермії (при наркозі ефіром, фторотаном при застосуванні деяких релаксантів), несвоєчасної атропіпізаціі, зневоднення (гіповолемія), ознобу (при адренергічної реакції - гіпотермія), судом (центральні порушення, викликані аноксією).
Ускладнення з боку зору можуть бути в результаті травми і запалення рогівки (занадто часта перевірка рогівки рефлексу, відкриті очі, притиснення, натиснення на очі під час операції).
Всі ці численні явища і ускладнення, які можуть виникати під час загальної анестезії, спонукають лікаря до обережності і вимагають від нього постійної уваги і контролю при проведенні всіх заходів, починаючи з премедикації і закінчуючи повним пробудженням хворого.