Курарізаціі - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

глава 11
курарізаціі
Б. Дюгре (В. du Gres)

У 1942 р Griffith і Johnson вперше застосували отруту кураре в практичній анестезіології. Індіанці Латинської Америки давно застосовували кураре для отруєння стріл.
В анестезіології препарати кураре дозволяють отримати розслаблення м`язів, необхідне для хірургічного втручання, не вдаючись при цьому до занадто глибоке наркозу. З часів Claude Bernard відомо, що дія кураре проявляється в блокаді рухового імпульсу тільки на рівні нервово-м`язового синапсу. Перш ніж розглянути механізм дії різних видів кураре на цьому рівні і їх застосування в анестезіології, нагадаємо спочатку принцип дії нормального механізму нервово-м`язової передачі.

Нервово м`язова ПЕРЕДАЧА
Нервово-м`язова передача - це синаптична передача иа рівні кінцевої пластинки рухового нерва між руховими нервами і м`язовими елементами. Передача здійснюється хімічним шляхом за допомогою медіатора ацетилхоліну.
БУДОВА КІНЦЕВИЙ ПЛАСТИНКИ рухового нерва
Волокно рухового нерва, або аксон, стикається з м`язом, втрачаючи при цьому миелиновую оболонку, і розділяється на численні гілочки, що входять в контакт з сарколеммой (рис. 17). На цьому рівні сарколеммой представлена численними желобками, розташованими рядами, які і складають постсинаптическую мембрану. Саме в цих желобках і закінчуються волокна аксона.
В глибині синаптичних жолобків саркоплазма, розташована нижче сарколеми, під дією випинання мембрани лягає складками, утворюючи сполучні складки. Все це становить подневральний апарат.
Крім того, ці елементи ще містять:
- На рівні аксона синаптичні пухирці, в кожному з яких є певна кількість ацетилхоліну, назване квантом;

Мал. 17. Нейром`язова синапс (з лекції P. Petit, Інститут анестезіології
і реанімації, м Ліон).

1. на рівні саркоплазми бульбашки, які, ймовірно, є носіями рецепторних протеїнів кванта ацетилхоліну;
2. на рівні двох утворень аксона і саркоплазми - аіетілхолінестеразу, що здійснює гідроліз ацетилхоліну.

ФІЗІОЛОГІЯ Нервово-МИШЕЧНОП ПЕРЕДАЧІ
Нервово-м`язова передача відбувається в два етапи: перший - на рівні аксона, другий - на рівні синаптичної мембрани.
На місці закінчень аксона відбувається три послідовні процеси.

1. Синтез ацетилхоліну від ацетату з утворенням ацетілкоензіма А до передачі групи ацетатів на холін під дією холінацетілази.
2. Накопичення ацетилхоліну в синаптичних бульбашках відбувається, ймовірно, трьома різними шляхами. Бульбашки, що знаходяться ближче до синаптичної мембрані, мабуть, містять кванти, які можуть бути використані негайно ж або скласти функціональний запас. В інших синаптичних бульбашках накопичені кванти мобілізуються, ймовірно, після виснаження функціонального запасу. І, нарешті, надлишок ацетилхоліну, не використаний нервової стимуляцією, забезпечує повторне постачання синаптичних пухирців.
3. Звільнення ацетилхоліну відбувається в результаті розриву деяких синаптичних пухирців під дією нервового рухового імпульсу. Ацетилхолін проникає в протягом декількох мілісекунд через синаптическое простір і з`єднується з рецепторними протеїнами, які перебувають в бульбашках постсннаптіческой мембрани.

Другий етап здійснюється на рівні постсинаптичної мембрани. Ця мембрана, перебуваючи в стані спокою, поляризується завдяки присутності іонів Na + на поверхні і іонів К + в глибині. Це розташування забезпечує рівновагу, назване потенціалом спокою. Різниця потенціалів між зовнішньою і внутрішньою поверхнями мембрани в спокої становить 90 мВ. Надходження ацетилхоліну на рецептори змінює проникність мембрани по відношенню до іонів, приводячи до зміни розподілу іонів по обидва боки мембрани. При цьому Na + інтенсивно проникає в глибину, а К навпаки, переміщається на поверхню. Електричне рівновага порушується, мембрана деполяризуется, і потенціал спокою стає потенціалом кінцевої пластинки рухового нерва. Якщо потенціал рухового нерва досягає порогу 30 мВ, то він при поширенні викликає м`язове розслаблення внаслідок деполяризації.
РОЗЩЕПЛЕННЯ ацетилхоліну
Розщеплення ацетилхоліну відбувається протягом 2-3 мілісекунд. Під дією ацетилхолінестерази ацетилхолін розщеплюється на оцтову кислоту і холін. Це руйнування ацетилхоліну необхідно для того, щоб звільнити рецептор і дати нові імпульси, які викличуть наступне м`язове скорочення. Відновлюється нормальний розміщення іонів Na + і К + по обидві сторони мембрани, вступає в дію реполярізацня, і потенціал мембрани повертається на свої рівень спокою в 90 мВ.
І, нарешті, ацетилхолін знову піддається синтезу на рівні аксона (розщеплюється на оцтову кислоту і холім під впливом холінацетілази). Цим завершується весь цикл.
ВИСНОВОК
Нервово-м`язова передача вимагає послідовної зміни двох станів: деполяризації і реполяризації рухового нерва. Це чергування здійснюється за допомогою циклічного перетворення ацетилхоліну, що є хімічним посередником. Але для реалізації цього циклу необхідні достатня кількість ацетилхоліну, певні умови для фіксації ацетилхоліну на рецепторах постсинаптичної мембрани, а також присутність ацетилхолінестерази, здатної піддавати розщепленню ацетілхолнн і тим самим звільняти рецептори для нової фіксації.
МЕХАНІЗМ ДІЇ релаксантом
На нервово-м`язову провідність, крім м`язовихрелаксантів, впливають і деякі інші речовини - місцеві анестетики, ботулотоксини. Однак останні здійснюють це на рівні аксона, зменшуючи синтез ацетилхоліну або блокуючи його звільнення. М`язові релаксанти діють на рівні постсинаптичної мембрани і викликають її блокаду або блокування.
Існує дві групи релаксантів з різним механізмом дії: шляхом антагонізму з ацетилхоліном на рівні рецепторів, шляхом підтримки стійкої деполяризації.

1. Конкурентні, або антидеполяризуючих, релаксанти. Їх ще називають пахірелаксантамі в зв`язку з їх високою молекулярною масою. За своєю хімічною структурою вони близькі до ацетилхоліну і займають його місце на холинергических рецепторах постсинаптичної мембрани, заважаючи ацетилхоліну впливати на рецептори.

Дія їх тривалий, так як вони не руйнуються холінестеразон і залишаються фіксованими на рецепторах до тих пір, поки концентрація ацетилхоліну не досягне за законом дії мас достатньої величини, здатної витіснити релаксант. М`язова активність відновлюється після того, як звільняється достатня кількість рецепторів, здатних знову фіксувати ацетілхолнн і викликати деполяризацію. Для нейтралізації дії цих релаксантів існує антидот: це антихолінестеразні препарати, які, блокуючи розщеплення ацетилхоліну, викликають збільшення його концентрації, забезпечуючи тим самим більш швидке переміщення фіксованого на рецепторах релаксанта.
Основні антидеполяризуючих релаксанти, що застосовуються в анестезіології, такі: D-тубокурарин, галламін (флакседіл), Діалло-нор-токсіферін (Аллоферин), дібромюр панкуроніум (павулон).

1. Деполяризуючі релаксанти. Через низьку молекулярної маси їх ще називають лепторелаксантамі. Їх дія підтримує тривалу деполяризацію постсинаптичної мембрани, заважаючи тим самим створенню нових потенціалів, які здійснюють м`язові скорочення. Деякі засоби надають свою дію шляхом блокади холінестерази, перешкоджаючи тим самим розщеплення ацетилхоліну, накопичення якого заважає нормальній реполяризації мембрани. Це антихолінестеразні, або непрямі деполярізующіе, релаксанти. Їх мало застосовують в анестезіології, та й то тільки як антидоти антидеполяризуючих релаксантів. Інші засоби, звані «прямими деполяризуючих», викликають постійну деполяризацию за рахунок того, що вони повільніше руйнуються, ніж ацетилхолін, і перешкоджають переміщенню іонів. Але і вони руйнуються досить швидко дифузією або розщепленням за допомогою псевдохолінестеразной сироватки. Отже, їх дія менш тривалий, ніж у пахірелаксантов. Вони не мають антидотів, крім свіжої, багатої псевдохолінестеразой, крові.

Найбільш поширеними в анестезіології деполяризуючих релаксантом є: сукцинілхолін (селекурін) і декаметоній.
ЗАСТОСУВАННЯ релаксантом В АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ
Самі по собі релаксанти не володіють ніякими анестезуючими властивостями: ні наркотичним, ні аналгетичну дію. Їх застосування дає необхідне м`язове розслаблення для проведення більшості операцій і можливість підтримувати анестезію на поверхневому рівні. Дійсно, для досягнення такого ж м`язового розслаблення внаслідок застосування звичайних анестетиків необхідні глибокі рівні наркозу з токсичними його проявами. Використання релаксантів дозволяє обходитися меншими дозами засобів для наркозу або анальгетиків. Релаксанти підсилюють їх дію, тому називаються допоміжними засобами загальної анестезії. Їх застосування по-різному залежно від виду.
В даний час з лепторелаксантов застосовується лише сукцинілхолін. До нього вдаються, коли потрібно отримати короткочасне м`язове розслаблення для вправляння вивиху плеча, при репозиції простих переломів або для поліпшення умов для інтубації трахеї.
Сукцинілхолін вводять внутрішньовенно, струменево в дозі 0,5-1 мг / кг. Ця доза викликає м`язове розслаблення протягом 3-5 хв. Йому передують виникають в певній послідовності фібрилярніпосмикування: вони починаються з мімічної мускулатури особи навколо рота і поступово поширюються на м`язи тулуба, охоплюючи грудну клітку, а потім і верхні кінцівки.
Релаксанти можна застосовувати і шляхом безперервної інфузії, але цей метод небезпечний через можливість виникнення тривалої курарізаціі.
Серед пахірелаксантов D-тубокурарин має найдавнішу історію застосування. Він є сильним релаксантом тривалої дії. Його застосовують при тривалих втручаннях в черевної та грудної хірургії, вимагають вираженого м`язового розслаблення. Введений внутрішньовенно в дозі 0,2 мг / кг D-тубокурарин викликає параліч покресленої м`язової тканини протягом 25-30 хв. Релаксація настає поступово, починаючись з діафрагми. Розслаблення можна продовжити повторним введенням Чз початкової дози через рівні (від 20 до 30 хв) проміжки часу.
D-тубокурарин є найпоширенішим релаксантом, хоча і викликає побічні явища, зокрема ганглиоблокирующее дію, яке в деяких випадках може викликати зміну артеріального тиску. Саме тому в даний час вважають за краще застосовувати більш сучасні препарати.
Галламін (флакседіл), впроваджений Hguenard в анестезіології в 1948 р, є менш сильним пахірелаксантом, ніж D-тубокурарин, і дія його менее- тривалий. Це препарат вибору при звичайних оперативних втручаннях на органах черевної порожнини і в ортопедії. Релаксант майже не викликає побічних дій, крім невеликої тахікардії, яка може, однак, перешкоджати застосуванням у деяких груп хворих.
Діалло-нор-токсіферін (Аллоферин) і дібромюр панкуроніум (павулон) є сучасними засобами, найчастіше вживаними в анестезіології. Ефективність і тривалість дії першого можна порівняти з галламіном. Він не викликає побічних дій. Другий релаксант володіє сильнішим і більш тривалим (35-45 хв) дією. Відсутність у нього побічних явищ робить його препаратом вибору замість D-тубокурарину при складних оперативних втручаннях з великим ризиком.
Обидва вони вводяться внутрішньовенно в дозі 0,1 мг / кг.
ВИСНОВОК
Блокуючи нервово-м`язову передачу, релаксанти викликають м`язове розслаблення, полегшуючи тим самим хірургічне втручання. У той же час застосування їх не позбавлене ризику через властивих їм властивостей. Параліч, який вони викликають, поширюється на всі м`язи, включаючи дихальну мускулатуру, що призводить до більш-менш тривалого апное. Саме тому не слід вводити релаксанти, не маючи під рукою необхідної апаратури для проведення штучної вентиляції легенів (ручний або автоматичною). Недотримання цього правила піддає хворого на смертельну небезпеку. Ось чому релаксанти застосовуються головним чином в операційній або реанімаційних палатах, які обслуговуються знаючими, досвідченими реаніматологами.