Анестезія - передопераційне обстеження - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Відео: Реанімація в стоматології. Іспит складає Головний лікар Об`єдков Дмитро Геннадійович

глава 9
Передопераційне обстеження, ОЦІНКА СТУПЕНЯ РИЗИКУ, Премедикацію
Ж. Франсуа (G. Francois) передопераційне обстеження
Обстеження хворого перед анестезією має величезне значення. Воно дає можливість анестезіологу-реаніматолог не тільки визначити тактику проведення майбутньої анестезії, а й оцінити ступінь ризику, провести підготовку хворого до операції. Ступінь ризику повинна бути оцінена з урахуванням стану хворого і характеру оперативного втручання.
Схематично підготовку до операції та анестезії можна розділити на три частини: психологічну підготовку, вивчення анамнестичних даних і об`єктивне обстеження хворого.
ПСИХОЛОГІЧНА ПІДГОТОВКА
Контакт між лікарем і хворим має першорядне значення, так як хворий відірваний від свого оточення, своїх звичок і знаходиться в незвичній обстановці, яка іноді може бути для нього обтяжливою. Стан тривоги перед операцією дуже впливає на подальший перебіг, тому треба докласти всіх зусиль до того, щоб звести її до мінімуму: якщо передопераційний період триває кілька днів, необхідно призначити слабкі заспокійливі засоби (бензодіазепінів, похідні діфеніл- метану і т. Д.).
Алергія
Питання стосується, головним чином, чотирьох пунктів:

1. раніше перенесених хворим захворювань;
2. терапевтичних засобів, що застосовуються в даний час (гормональні препарати, нейролептичні і гіпотензивні засоби, антикоагулянтні препарати, проносні, які можуть викликати досить виражену гіпокаліємію з порушеннями серцево-судинної діяльності);
3. явищ, що передують анестезії (всілякі алергії);
4. наркоманії (алкоголь, наркотичні анальгетики і т. д.).

Відео: Оцінка функції чутливої сфери Неврологічний огляд

Об`єктивний стан ХВОРОГО
Загальний стан: відомості про зростання і масі тіла хворого дозволяють зробити висновок про те, страждає він від ожиріння або виснаження. Обидва ці стани слід розглядати як порок. Ожиріння відбивається на функції дихання і кровообігу і підвищує ризик виникнення тромбоемболії. Виснаження затримує загоєння, супроводжується гіповолемією і викликає великий відсоток післяопераційних метаболічних порушень (функціональна недостатність нирок, водно-електролітні порушення) і колапси, що виникають під час операції.
Об`єктивне обстеження. Як і при додаткових дослідженнях, керуються даними анамнезу: вивчення параметрів дихання (функціональне дослідження легень) обов`язково при операціях на легенях і інших оперативних втручаннях, якщо у хворого є недостатність дихання. У той же час практика показала, що перед операцією слід обов`язково знімати електрокардіограму, так як крім діагностичного значення вона дозволяє виявити можливі зміни після операції шляхом повторного запису ЕКГ (наприклад, підозра на легеневу емболію). Необхідно також робити стандартний знімок грудної клітини.
Обстежують також вени на верхніх кінцівках, щоб перевірити доступність їх катетеризації, якщо виникне така необходімость-
при обстеженні ротової порожнини виявляють хитаються і каріозні зуби, які можуть відламана під тиском ларингоскопа, наявність знімних протезів (їх потрібно зняти перед наркозом) -
при обстеженні шийного відділу хребетного стовпа, обличчя та шиї виявляють, чи немає шийного артрозу, «короткій шиї» і прогнатізма (виступ вперед щелепи), які можуть ускладнити интубацию.
Біохімічні дані дозволяють в сечі виявити цукор і білок, в крові визначити формулу крові, включаючи кількість тромбоцитів, час кровотечі та час згортання, вміст сечовини, цукру, кількість електролітів (Na +, К +, С1 ~), вміст білка.
ступінь ризику
Ступінь ризику залежить від характеру оперативного втручання (втрата сил і крові, тривалість операції), передбачуваного впливу анестезії та втручання, порушення прохідності кишок, часу іммобілізації, порушення функції дихання і, нарешті, від наявних супутніх захворювань. Підводячи підсумок сказаному, можна схематично розділити хворих перед операцією на три групи:
I-легку ( «Good Risk» англосаксів), при якій ризик можна вважати незначним. Хворі характеризуються хорошим
загальним станом, їм належить відновна операція. Наявні порушення не надають на них загального впливу і не викликають явних порушень функції інших органів;

1. - Важку ( «Poor Risk») - мова йде про тих хворих, у яких локальна поразка життєво важливих органів настільки значно, що може викликати загальні виражені порушення (наприклад, рак травного каналу). До цієї групи належать також хворі з гострою недостатністю дихання, інфарктом міокарда, який виник менше трьох місяців тому, діабетом, що важко піддається корекції, недостатністю мозкового кровообігу та ін.

Ступінь ризику зростає зі збільшенням кількості супутніх захворювань. Встановлено, що при сукупності трьох захворюванні хворий схильний до значного ризику. Однак досить часто хірургічне втручання є єдиним ефективним методом лікування (небезпечне продовження кровотечі, перфорація, субдуральна гематома і т. Д.);

1. - Середньої тяжкості ( «Intermediate Risk»), для кожного хворого повинна бути по можливості точніше встановлено ступінь ризику.

Це відноситься, наприклад, до термінової операції, коли у хворого гастродуоденальная виразка поєднується з досить компенсованій недостатністю серця або помірною недостатністю дихання.
У цих випадках передопераційна підготовка набуває дуже важливе значення.
премедикація
Підготовка до премедикації спрямована в основному на максимально можливе дослідження різних порушень, а в деяких випадках - на зменшення насиченості організму препаратами. Не зупиняючись на деталях цієї підготовки, відзначимо основні положення:

1. якщо у хворого є недостатність дихання, необхідно провести ручну або механічну дихальну реабілітацію спільно з аерозолями, а при необхідності - антибіотикотерапію;
2. у хворого з недостатністю серця ефективна дигитализация дозволяє одночасно контролювати частоту скорочень серця, його ритм і поліпшити скоротність міокарда, необхідно також призначення діуретиків;
3. для хворого на діабет першорядне значення має корекція глікемії і глюкозурії, а іноді і кетоза, відновлення водно-електролітного і кислотно-лужної рівноваги і переклад його з пролонгованої на звичайний інсулін за 24-48 год до операції.

Питання про терапевтичному насиченні грає таку ж важливу роль, але залежить від виду застосовуваного препарату. При лікуванні підвищеного тиску (анестетические препарати підсилюють гіпотензивну дію) слід робити вибір між можливими ускладненнями, пов`язаними з цим побічною дією, і небезпекою гіпертонічного кризу, що викликає мозкові судинні порушення. Призначення препаратів, що гальмують моноаміноксидази (МАО), необхідно припинити за тиждень до анестезії. Кортикоїди можуть викликати недостатність навіть через кілька місяців після того, як їх припинили застосовувати.
Премедикація. Її мета не тільки заспокоїти хворого, але і поліпшити дію анестетических коштів в декількох напрямках:

1. зменшити метаболізм (знизити потребу в кисні, зменшити кількість анестетических засобів);
2. нейтралізувати деякі другорядні небажані ефекти (зокрема, парасімпатікоміметіков);
3. підвищити захисну дію анестезії (аналгезія).

Для премедикації в основному застосовують:

1. ваголитикам, які також викликають антихолінергічну дію (вони зменшують секрецію бронхіальних залоз і захищають серце від деяких порушень ритму) - найчастіше застосовуються атропіну сульфат і скополамін гідробромід;
2. опіати, які використовуються через їх заспокійливого і анальгетичної дії;
3. снодійні, завдяки їх протисудомну дії;
4. похідні фенотіазину, антигістамінні і заспокійливі засоби;
5. численні транквілізатори і седативні засоби.

Само собою зрозуміло, що премедикація повинна бути адаптована до стану хворого, характеру оперативного втручання, поняттю часу (планова операція або ургентна).