Питання передопераційної підготовки та оперативної техніки - хірургічна нефрологія дитячого віку
Розділ третій:
ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНІЙ ПІДГОТОВКИ ТА ОПЕРАТИВНОЇ ТЕХНІКИ
Вибір показань та термінів оперативного лікування залежить від характеру захворювання, ступеня вираженості патологічного процесу і віку дитини.
Абсолютними показаннями до виконання операцій є злоякісні пухлини нирки, травматичний розрив її, нефролітіаз і різні пороки розвитку, що викликають порушення уродинаміки і супроводжуються зниженням видільної функції нирки, частими загостреннями хронічного пієлонефриту, початкові стадії гіпертонічної хвороби, зумовлені аномалією судин нирки, її сморщиванием ,, і т. д.
При односторонньому ураженні операція спрямована на збереження органу, а при двосторонньому - оперативне втручання набуває екстрений характер.
Відносними показаннями є вторинні анатомічні та функціональні зміни в органах сечової системи, що викликають незначні порушення уродинаміки. Подібні хворі повинні перебувати під постійним наглядом дитячого уролога. У разі вираженого порушення пасажу сечі необхідно вдатися до оперативного втручання.
У розділах другої частини ми більш детально зупиняємося на свідченнях до виконання операцій і терміни їх виконання.
Вищевказані свідчення відносяться в основному до реконструктивних операцій. Нефректомія і нефроуретеректомія - це крайні засоби, прийнятні тільки при повній деструкції органу і втрати його функції, тому терміни їх виконання визначаються термінами діагностики і не залежать від віку дитини. Мета ж відновлювальних операцій - створення за допомогою одномоментних або багатоетапних втручань умов для відновлення уродинаміки.
Передопераційна підготовка необхідна для усунення тих порушень в організмі, які виникають внаслідок ураження сечовидільної функції. Обсяг підготовки залежить від ступеня цих порушень.
У окремих дітей передопераційні заходи зводяться до загальнохірургічної підготовці, у інших вона набуває вирішальну роль, так як від її якості залежить результат оперативного втручання.
У дітей з хірургічною патологією виявляються різні симптоми гострої або хронічної інфекції сечових шляхів: анемія, підвищення температури, токсикоз, дегідратація і т. Д. При вираженому порушенні функціональної діяльності нирок виявляються азотемія, порушення кислотно-лужної рівноваги - метаболічний зрушення ацидозу, зміни електролітного складу крові.
Необхідно пам`ятати, що комплекс консервативних методів, застосовуваних в доопераційному періоді, сприяють відновленню порушеного гомеостазиса тільки на короткий термін, т. Е. Ефективність підготовки носить тимчасовий характер, сприяючи лише поліпшенню загального стану хворої дитини.
Найбільші труднощі в передопераційний період виникають при підготовці до операції дітей, у яких є значні морфологічні зміни сечових шляхів, так як консервативні заходи у цих хворих в більшості випадків є малоефективними. Тому найбільш раціональною формою підготовки у даної групи є розвантажувальний дренування сечових шляхів (нефростома, уретеростома, цистостома). У наступні терміни (іноді до 4-6 міс.) Передопераційного періоду дитини готують до радикальної операції. У вкрай важких хворих найбільш раціонально виконання поетапних операцій.
Мал. 9. Схема розрахунку парентерально рідини, що вводиться.
При гострому, хронічному пієлонефриті або при його загостренні, що супроводжуються токсикозом, призначають антибіотики широкого спектру дії, препарати нітрофуранового ряду, сульфаніламідні препарати, уротропін, саліцилати (див. Розділи «Гострий пієлонефрит» і «хронічний пієлонефрит»), крапельне внутрішньовенне введення ізотонічного розчину або розчину Рінгера разом з 5-10% розчином глюкози в співвідношенні 3: 1 (розрахунок кількості вводяться рідин проводиться по таблиці Абердіна, рис. 9).
Передопераційна підготовка дітей з проявами хронічної ниркової недостатності повинна проводитися строго індивідуалізовано. При виражених порушеннях видільної системи і домінуванні в зв`язку з цим в клінічній картині азотемии хворим внутрішньовенно вводять 40% розчин глюкози, проводять «масаж» шлунка і кишечника содовими розчинами або лужними мінеральними водами за показаннями - гемодіаліз. При гіперкаліємії і гіпокальціємії внутрішньовенно вводять хлористий кальцій, глюкопат кальцію, лимоннокислий натрій. При ацидозі показано внутрішньовенне введення 1,4% розчину соди або призначення лужних мінеральних вод.
При травматичному пошкодженні нирки за показаннями в передопераційному періоді проводять заходи щодо боротьби з шоком (переливання крові, знеболюючі засоби, тепло і т. Д.).
Загальні питання оперативної техніки. Оперативний доступ. Вікові анатомічні особливості органів дитини обумовлюють вибір найбільш раціонального доступу і особливості проведення коригуючих операцій. Цим вимогам найбільш повно відповідають широко поширені в урології косо-поперечні і поперечні розрізи типу: розрізу Федорова.
При пухлини нирки, в ряді випадків при комбінованій травмі, вдаються до трансбрюшінному розрізу, а при патології в області гирла сечоводів - до трансвезікальной.
Розміри розрізу визначаються обсягом ураженого органу і віком дитини. Чим менша дитина, тим ширшим повинен бути, розріз, що пов`язано з великими розмірами сечових органів щодо ваги дитини.
Якщо немає необхідності, слід уникати повного виділення органів з навколишніх тканин, прагнучи зберегти їх іннервацію і кровопостачання. Найбільш оптимальні умови створюються при виконанні операції in situ, т. Е. Без виведення органу з операційної рани.
Для виконання пластичних операцій на органах сечовидільної системи бажано користуватися хромованим кетгутом і атравматичного голками.
Добре відомо, що при ушивання операційної рани сечовивідних органів досягти повної її герметизації не вдається. Тому проникнення сечі в навколишні тканини є неминучим.
Ось чому при виконанні операцій на органах сечової системи принципово важливо домогтися раціональної та ефективної системи дренування області швів на сечових шляхах і кишень рани.
Як дренажів з успіхом використовуються поліетиленові трубки різного діаметру, рідше гумові смужки з операційних рукавичок.
