Знеболювання у дітей з нирковою недостатністю - хірургічна нефрологія дитячого віку
Особливості знеболювання у дітей з нирковою недостатністю. У дітей з нирковою недостатністю до проведення наркозу пред`являються особливі вимоги. Основними факторами, які впливають на процес загального знеболювання у хворих з нирковою недостатністю, на думку Н. А. Лопаткіна і Е. Б. Мазо (1967), є: 1) різке порушення видільної функції нирок, 2) значні зрушення електролітного балансу в сторону гіперкаліємії і кислотно-лужної рівноваги в бік ацидозу, 3) важка інтоксикація, яка призводить до пригнічення компенсаторних механізмів серцево-судинної і дихальної систем. До цього слід також додати легко виникають у дітей порушення водного обміну з поза- і внутрішньоклітинної гіпергідратацією і дегідратацією. Тому для успішного проведення анестезії слід приділяти велику увагу як передопераційної підготовки, так і вибору виду і методу анестезії.
Передопераційна терапія ниркової недостатності в значній мірі залежить від її виду та стадії. У дитячої анестезіології рідше, ніж у дорослих хворих, спостерігаються випадки ниркової недостатності в зв`язку з хронічним гломерулонефритом і органічними ураженнями нирок. Найбільш частим патогенетичним механізмом ниркової недостатності у дітей є зменшення ниркового кровотоку (В. М. Балагін і ін., 1967).
У олігуріческом стадії ниркової недостатності в передопераційному періоді терапія повинна бути спрямована в першу чергу на нормалізацію водно-електролітного обміну. Кількість рідини, що вводиться встановлюється з розрахунку її втрат. Рідина вводять з розрахунку 250 мл / м2 поверхні тіла дитини (А. 3. Маневич, 1970). Вводять в основному 20% розчин глюкози з інсуліном (з розрахунку 1 од. Інсуліну на 4 г сухої глюкози). Введення концентрованих розчинів глюкози виправдано у зв`язку з тим, що вона попереджає катаболіческіе процеси і знижує вміст калію, так як процеси утворення глікогену в печінці супроводжуються іспользованпем калію (Л. Г. Кожарська, 1970). Крім того, глюкоза сприяє переходу калію в інтрацелюлярна простір у вигляді глюкози-калій-дифосфата (Е. А. Дамір, Г. В. Гуляєв, 1967).
Вводять також розчини кальцію в зв`язку з його антагоністичним щодо калію дією на міокард і вегетативні відділи нервової системи (Ю. Є. Вельтищев, 1967). Одномоментно вводять 20% розчин манітолу, який є не тільки осмотичним діуретиком, але і сприятливо впливає на нирковий кровообіг. З метою ліквідації метаболічного ацидозу вводять буферні розчини (гідрокарбонат натрію, трісамін).
У дітей з хронічною нирковою недостатністю може виникнути як змішана, так і чисто клітинна дегідратація. При клітинної дегідратації передопераційнапідготовка полягає в переливанні глюкози у вигляді ізотонічних розчинів. Сольові розчини в цьому випадку абсолютно протипоказані, так як вони підвищують осмотичність екстрацеллюлярной рідини і тим самим збільшують клітинну дегідратацію. При змішаній дегідратації до операції регидратационную терапію рекомендується починати з ізотонічних розчинів глюкози для отримання помірної гіпотонії позаклітинної рідини (А. А. Шалімов, Д. Є. Пекарський, О. П. Чижик, 1970). При цьому рідина спрямується з позаклітинного простору в клітини. Надалі до розчинів глюкози додають ізотонічний розчин хлористого натрію.
Крім вищевказаних заходів, дітям з нирковою недостатністю у зв`язку з ураженням серцево-судинної системи вводять серцеві глюкозиди, призначають вітаміни групи В і С.
У премедикацію включаються антигістамінні препарати разом з анальгетиками і холинолитиками. Дітям, які перебувають в прекоматозном стані, премедикацию обмежують внутрішньовенним введенням атропіну. При наявності набряків всі ліки найкраще вводити внутрішньовенно.
Що стосується способу анестезії, то методом вибору у даної групи хворих є поверхневий ендотрахеальний наркоз з введенням релаксантів і штучною вентиляцією легень. Тільки такий наркоз дозволяє забезпечити адекватну вентиляцію легенів і попередити виникнення ацидозу. На думку більшості анестезіологів, анестетиком вибору у хворих з нирковою недостатністю є закис азоту. Однак один закіснокіслородний наркоз недостатній для забезпечення повної анестезії при операціях. Тому потрібно додати до закису азоту інші анестетики в поєднанні з м`язовими релаксантами. До таких анестетиків слід віднести перш за все фторотан в зв`язку з його незначним впливом на функцію нирок і ниркову тканину (А. З. Маневич, Р. А. Альтшулер, 1966). Застосування фторотана також вигідно ще й у зв`язку з його гангліоблокірующімдією, що робить його зручним при поєднанні ниркової недостатності з гіпертензією. З успіхом ми застосовували також нейролептанальгезию в поєднанні з закисом азоту з огляду на малий специфічного впливу нейролептанальгезии на роботу нирок. Крім того, в умовах нейролептанальгезии збільшується нирковий кровотік (А. В. Мещеряков, 1971).
У зв`язку з тим, що недеполяризуючі релаксанти виводяться з організму в основному нирками, хоча і не надають дії на їх функцію, більшість анестезіологів не рекомендують застосовувати ці препарати при операціях у хворих з порушенням функції нирок. Однак і в разі застосування деполяризуючих релаксантів можливо тривале відновлення адекватного дихання, на що вказують Н. А. Лопаткін і Е. Б. Мазо (1967), які спостерігали тривале апное при використанні дитилина в результаті накопичення монохоліна. До того ж введення деполяризуючих релаксантів хворим з гіперкаліємією небезпечно з огляду на різке збільшення рівня калію в крові при введенні релаксантів цього типу (Е. А. Дамір, Г. В. Гуляєв, 1967- Powell, Golby, 1971). Тому при застосуванні деполяризуючих релаксантів у дітей з гіперкаліємією необхідно вживати спеціальних заходів з метою попередження впливу калію на міокард. Перед введенням релаксанта слід ввести глюкозу з інсуліном і розчин хлористого кальцію. Релаксант вводять в зменшеній дозі і дуже повільно під контролем пульсу і ЕКГ. В ході операції підтримують помірний режим гіпервентиляції легких, що в свою чергу знижує витрату релаксантів. При гіперкаліємії корисно використовувати перед введенням деполяризующего релаксанта малі дози тубокурарину (1-3 мг) для зменшення м`язових фибрилляций. Відомо, що саме перше введення сукцинілхоліну значно підвищує рівень калію внаслідок виділення його з м`язів (деполяризація м`язової мембрани).
Велике значення для успішного проведення анестезії у цієї групи хворих мають адекватний стан гемодинаміки і боротьба з депонуванням крові, в зв`язку з чим необхідно ретельно заповнювати крововтрату переливанням крові і поліглюкіну (краще реополіглюкіну). Кров слід переливати тільки одногруппную свежецітратной, так як вже з 3-4-го дня зберігання крові в ній різко зростає рівень калію і знижується pH.
Дуже важливо ретельно стежити за станом кислотно-лужної рівноваги і при необхідності проводити його корекцію. Всі операції необхідно проводити під контролем ЕКГ, за допомогою якої судять про рівень калію і стані серцево-судинної системи.
