Лікування хронічного пієлонефриту - хірургічна нефрологія дитячого віку
Накопичений в Інституті педіатрії АМН СРСР досвід дозволяє нам висловити ряд суджень про показання до оперативного лікування обструктивної пієлонефриту. У розробці цього питання брали участь
В. Н. Ермолин, П. К. Яцик, Л. К. Корабльова, С. А. Щасний. Обструктивними чинниками, що викликають порушення пасажу сечі у цих дітей, були: а) вроджені механічні причини утрудненого відтоку сечі внаслідок порочного анатомічного формування органів сечової системи-б) фактори функціонально-евакуаторної недостатності сечових шляхів з ослабленням або порушенням їх скорочувальної діяльності.
Оперативне лікування обструкцій, ускладнених хронічний пієлонефрит, було проведено нами у 184 дітей. Всього вироблено 210 реконструктивно-пластичних втручань, спрямованих на відновлення нормального пасажу сечі. Випадків летального результату операції не було. У найближчому катамнезе (до 5 років включно) обстежено 168 дітей.
Наші спостереження показали, що у більшості дітей обструктивний пієлонефрит клінічно проявляється торпідний течією. Рідше, головним чином у дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом, відзначається більш важкий перебіг хвороби, з частими загостреннями. При патоморфологічної дослідженні ниркової тканини в цьому випадку встановлені не тільки звичайні ознаки пієлонефриту, але і значно виражена деструкція паренхіми з раннім ураженням капілярної мережі нефронів, клубочків з їх запустеванием і атрофією канальцевого епітелію. Все це призводить до швидкої втрати функціональної здатності ураженої нирки. Такий перебіг процесу особливо різко виражено у дітей молодшого віку. Чіткої залежності між клінічним перебігом і морфологічними змінами нами не виявлено.
Обструктивним хронічного пієлонефриту властива та особливість, що навіть при слабо виражених або торпідних клінічних проявах хвороби протягом процесу з точки зору морфологічних і функціональних змін відрізняється значною активністю, зумовленою синергічний дією багатьох несприятливих чинників.
У дітей є пряма залежність між ступенем інтенсивності порушеною уродинаміки, патоморфологической активністю процесу і термінами виникнення функціональної недостатності нирок. Значне порушення видільної функції нирок відзначено у 44,6% обстежених нами дітей.
Особливу небезпеку становлять субвезікальние обструкції, оскільки ці форми викликають інтенсивний двосторонній міхурово-лоханочний рефлюкс, гідронефротіческую трансформацію і агресивний перебіг пієлонефриту. Різке зниження функції нирок, що виявляється азотемией, токсикозом, електролітними порушеннями, відзначено у 8% дітей. Отже, пієлонефрит в умовах обструкції різного генезу є досить суттєвим фактором функціональної загибелі нирки.
Необхідно спеціально підкреслити виявлену нами особливість перебігу пієлонефриту у дітей молодшого віку. У них чітко проявляється тенденція до поразки клубочків зі склерозом і гіаліноз частини їх. Це призводить до раннього і більш вираженого зниження функціональної здатності ураженої нирки. Отже, у дітей раннього віку процес відрізняється швидким прогресуванням.
Таким чином, пієлонефрит при обструктивних уропатиях характеризується важливою особливістю: навіть при слабо виражених або торпідних клінічних проявах захворювання протягом його з точки зору морфологічних змін відрізняється надзвичайною активністю, що обумовлено синергічний дією багатьох несприятливих чинників.
До теперішнього часу до хірургічного лікування вдаються як до крайнього засобу, методу відчаю, після тривалого і безуспішного застосування широкого арсеналу сучасних антибактеріальних засобів. Така тактика є неправильною, оскільки оперативне втручання за умови медикаментозної стабілізації пиелонефритическая процесу в подальшому дозволяє зберегти функцію нирок лише на рівні, определившемся до моменту операції. Певний виняток становлять лише хворі молодшого віку. Після оперативного посібники ми неодноразово відзначали у них відновлення функції нирок в зворотному до віку пропорційному відношенні: чим менша дитина, тим більше ступінь реституції. При незворотний характер змін в нирці репаративні процеси можуть бути пояснені тільки тим, що відновлення відбувається за рахунок незрілих в звичайних умовах і функціонально неактивних нефронів, в достатку виявляються в ниркової тканини дітей молодшого віку і які представляють потенційний резерв вікового зростання органу. В силу цього оперативне втручання слід проводити в максимально ранні терміни.
У значного числа дітей деструктивні зміни в аномалійно органі починаються в антенатальному періоді, тому ступінь втрати видільної функції нирки на стороні аномалії знаходиться в прямій залежності від віку дитини, тому показанням до операції є наявність обструкції незалежно від ступеня вираженості вторинних анатомічних змін і віку дитини.
Не можна погодитися з таким станом речей що показанням до оперативного лікування обструктивних уропатій є тільки ступінь вираженості вторинних анатомічних змін. Ми вважаємо, що в оцінці показань і виборі методу оперативного лікування при обструктивних уропатиях слід керуватися не стільки показниками анатомічного стану сечових шляхів, скільки показниками функціонального стану нирок і сечових органів.
Серед різних способів дослідження функціонального стану верхніх сечових шляхів найбільш широкого поширення набули рентгенологічні методи, а з них в останні роки важливе місце відводиться екскреторної рентгенотелевізійної піелоскопіі і урокінематографіі (К. Н. Коран, 1971). Завдяки цим методам вдається встановити для кожного виду патології верхніх сечових шляхів у дітей чіткі показання до застосування консервативного або оперативного виду лікування в залежності від ступеня порушення уродинаміки. 
Мал. 55. Електроуретерограмма. Гідронефроз нирки. Перша позитивна хвиля відсутня, зменшилася амплітуда негативної хвилі.
Цей метод дозволяє виявити резервні можливості скорочувальної здатності балії і сечоводу при гидронефротической трансформації », що важливо при виборі найбільш оптимального виду терапії. Важливу роль при виборі методу хірургічної корекції ми відводимо електрофізіологічних досліджень. П. К. Яциком (1970) було встановлено відсутність паралелізму між рентгеноурологіческімі і електроуретерографіческімі даними.
Дослідження, що проводяться П. К. Яциком, переконливо свідчать про те, що електрофізіологічні методи дослідження нервово-м`язового тонусу верхніх сечових шляхів найбільш об`єктивно констатують наявні зміни у функції верхніх сечових шляхів. Зміни всіх параметрів електричної активності сечоводу і перш за все зниження електричної активності, ступінь якої залежала від характеру та виду порушення уродинаміки, були встановлені у дітей з різними видами обструктивної уропатії.
У хворих з гідронефрозом і пієлонефрит в формі потенціалу дії відзначалося зникнення першої позитивної хвилі, зменшення амплітуди негативної хвилі, збільшення тривалості комплексів, подовження інтервалів між ними. Відзначалося зниження електричної активності і на здоровій стороні (рис. 55). У дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом виявлено зниження електричної активності сечоводу, ступінь якого залежала від характеру і вираженості рефлюксу (рис. 56). Отримані дані в подальшому знаходили своє морфологічне обгрунтування, що виражалося в зменшенні числа нервових елементів і склерозі значного числа м`язових волокон чашок, балії і сечоводу (Т. Н. Горбешко).
Мал. 56. Електроуретерограмма. Міхурово-сечовідний рефлюкс. Значне зниження електричної активності сечоводу.
Таким чином, наші дослідження підтвердили, що показанням до оперативного втручання є наявність обструкції сечових шляхів незалежно від ступеня вираженості вторинних анатомічних змін і віку дитини. Вибір терміну і методу операції насамперед залежить від результатів комплексного дослідження функціонального стану верхніх сечових шляхів.
Хірургічні методи лікування
У приватних розділах висвітлені всі види оперативного лікування, що застосовуються при різних вадах розвитку, що викликають порушення уродинаміки і пієлонефрит. Тому в даному розділі ми торкаємося тільки питань хірургічної тактики при стенозі дистального відділу уретри, шийки сечового міхура і міхурово-сечоводо рефлюксі.
Тактика лікування стенозу дистальної уретри, на наш погляд, повинна бути наступною. При наявності обструкції, що супроводжується тільки інфікуванням нижніх сечових шляхів (без везико-уретерального рефлюксу), доцільно проведення масивної протизапальної терапії. У разі неефективності консервативного лікування показана уретромеатотомія. Якщо є міхурово-сечовідний рефлюкс, необхідно вдатися до антірефлюксной пластиці, поєднуючи її з оперативними заходами по ліквідації обструкції. Тривале розширення уретри бужами, як показують наші спостереження, нераціонально.
При вираженому ступені стенозирования шийки сечового міхура оперативне втручання виконується трансвезікальной. Ми вдаємося до розсічення шийки, а не до V-подібної пластики, так як, на думку цілого ряду урологів (зокрема, і нашому), V-образна пластика нерідко ускладнюється сечовими свищами і енурезом. Систематичні спостереження і кіноуретроцістографіческій контроль у віддалені терміни свідчать на користь рекомендованої нами тактики.
Приєднання міхурово-сечовідного рефлюксу в результаті прогресуючої декомпенсації детрузора веде до дилатації верхніх сечових шляхів, інфікування їх і розвитку ниркової недостатності. Частота рефлюксу залежить від виду обструкції. За нашими даними, контрактура шийки міхура і неврогенні дефекти найчастіше супроводжуються рефлюксом. При виборі методу антірефлюксной операції необхідно враховувати ступінь порушення функції усть сечоводу.
Ми, як і більшість урологів, віддаємо перевагу операції Ледбеттера- ПОЛІТАН. При значній гідроуретеронефротіческой трансформації, але зі збереженою функціональною спроможністю сечоводів (за даними електроуретрографіі) і помірним функціональним ураженням нирок, доцільно одночасно з розтином шийки сечового міхура робити операцію Бишофа (поздовжня резекція сечоводу) з неоімплантаціей сечоводу і антірефлюксной операцією на стороні більшого ураження. Пластика контралатерального сечоводу проводиться другим етапом через 4-6 міс. Кілька відмінна хірургічна тактика при міхурово-сечоводо рефлюксі без инфравезикальной обструкції.
Виходячи з викладених вище даних з питання про походження розвитку міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей, ми визначили найбільш об`єктивні тести, що дозволяють в кожному конкретному спостереженні вибрати найбільш раціональну тактику терапії. Важливе місце в диференційованому підході ми надаємо комплексному дослідженню хворого. Необхідно застосування цистоскопии, фотоцістоскопіі, урокінематографіі і телевізійного спостереження при виконанні мікціонних цистографії і цистоуретрографія. Цістоскопіческое дослідження дозволяє визначити розташування усть сечоводів, їх розміри, форму, виявити вади розвитку (ектопія устя, латеральне розташування їх, збільшення розмірів сечового трикутника, наявність уретероцелє і т. Д.), Визначити функцію усть за період проведення дослідження, стан слизової оболонки сечового міхура і його шийки. Фотоцістоскопія розширює паші знання щодо визначення ступеня порушення функції усть сечоводів. Урокінематографія і телевізійне спостереження допомагають виявляти і транзиторний міхурово-сечовідний рефлюкс, справжнє розташування рефлюксу по відношенню до довжині сечоводу, визначати помилковий симптом залишкової сечі, функцію шийки сечового міхура і сечовипускального каналу. За допомогою вищевказаних досліджень вдається з великою часткою ймовірності виключити порок розвитку, визначити характер рефлюксу і генез його розвитку.
Крім анамнестичних даних, що свідчать про тривалість захворювання, що протікав без характерних для циститу симптомів, без гострих атак пієлонефриту, що вказують на наявність вад розвитку, велика роль в їх діагностиці належить ендоскопічним і рентгенологічних досліджень.
Наявність залишкової сечі, виявлення дрібно- або крупнопетлістой трабекулярную стінок сечового міхура, недостатня вираженість або повна відсутність межмочеточніковой валика з більш латеральним, ніж в нормі, розташуванням усть сечоводу, асиметрія гирл з дислокацією одного з них (або обох) або ектопією в області шийки міхура , втрата гирлами типових напівмісячних обрисів з відсутністю характерних тракцій при чергових еякуляції сечі, наявність округлих, зяючих або втягнутих в просвіт сечоводу усть, подвоєння їх на одній або обох сторонах з існуванням уретроцеле або іншого кістовідного освіти, наявність входу в дівертікулоподобное освіту, різке скорочення подслизистого відділу інтрамуральної частини сечоводу або його повна відсутність - все це свідчить на користь пороку розвитку.
Відсутність всіх зазначених вище ознак при ендоскопічному виявленні різної вираженості проявів хронічного або підгострого циститу (буллезного, гранулярного, інтерстиціального) з його локалізацією переважно на задній стінці, особливо в зоні гирл сечоводів при неповному їх змиканні в момент еякуляції сечі з усть, пролонгованої викиду сечі з усть при кожному скороченні говорить про набутий генезі рефлюксу. Тяжкість і вираженість анатомічних змін верхніх відділів сечовивідних шляхів, що виявляються на мікціонних цістограмм (особливо у дітей дошкільного віку), свідчать про порок розвитку. При виборі методу лікування важливу роль грають дані про характер і ступінь порушення функції запирательного апарату усть сечоводу.
Вивчення віддалених результатів лікування міхурово-сечовідного рефлюксу переконало нас в тому, що до оперативної корекції рефлюксов необхідно вдаватися тільки при: а) наявності постійного сечового синдрому, незважаючи на тривалий час, не менше 6 міс. , Що проводиться сучасну медикаментозну терапію, б) відсутності зменшення дилатації верхніх сечових шляхів при активно проводиться сучасної медикаментозної терапії та проведеної за показаннями корекції наявної обструкції на рівні шийки сечового міхура або уретри, при наявності вад розвитку гирла сечоводу, в) наявність різко вираженою гидронефротической трансформації і мегауретера.
При відсутності показань до хірургічної корекції (особливо у дітей ясельного та дошкільного віку) ми вдаємося до тривалої медикаментозної терапії, до якої висуваються такі основні вимоги: безперервність курсу (від 4 міс. До 2 років), застосування широкого кола сучасних антибактеріальних препаратів і обов`язковий контроль за характером висіває флори сечі та її чутливістю до застосовуваних засобів. Призначаємо режим примусових сечовипускань кожні 1,5-2 год. Проводимо терапію, спрямовану на місцеве лікування сечового міхура: інстиляції розчинів азотнокислого срібла в зростаючих концентраціях, але в малих об`ємних дозах (20-30 мл), починаючи з розведення 1: 20000, 1 : 10 000, 1: 5000, 1: 1000 протягом 10- 15 днів з подальшим цістоскопіческой контролем ефективності лікування.
Багато суперечок викликає доцільність застосування одного з видів антірефлюксной операції. Не можна не враховувати, що число цих операцій з кожним роком зростає. В даний час налічується понад 20 методів. У своїй практиці ми застосовували методи Ледбеттера - ПОЛІТАН - Бишофа, Грегуара. Всебічний аналіз віддалених результатів переконав нас у тому, що найбільш ефективні результати були отримані при застосуванні операції Ледбеттера - ПОЛІТАН. На 68 антірефлюксних операцій, виконаних за цим методом, тільки в 2 випадках було виявлено звуження гирла сечоводу, 3 - рецидив міхурово-сечовідного рефлюксу.
Вважаємо за необхідне ще раз наголосити, що хірургічної корекцією міхурово-сечовідного рефлюксу лікування хворого не закінчується, після неї настає другий не менш важливий етап -медикаментозне лікування, спрямоване на відновлення функції нирок і сечових шляхів.
Основний напрямок сучасної хірургіі- орієнтація на щадні операції, розраховані на оперативне видалення лише патологічного вогнища і максимальне збереження тканин, які дозволяють органу виконувати свою функцію.
Розвиток хірургічної техніки, удосконалення різних методів діагностики дозволяють ширше застосовувати у дітей при більшості обструктивних форм хронічного пієлонефриту економну резекцію нирки. Цей ощадний принцип особливо цінний для дитячого організму, так як збереження максимальної кількості ниркової паренхіми вкрай необхідно для зростаючого організму. Як показали наші дослідження (Л. І. Студеникина, 1972), у хворих після нефректомії в залишилася нирці відбувається ряд складних і послідовних компенсаторних змін, спрямованих на перебудову судинної і капсули-канальцевої системи. Особливо напружено відбувається цей процес в канальцевої системі єдиної нирки, ураженої пиелонефритическая процесом.
У міру наростання патологічного процесу наростають зміни в артеріях і капілярах цієї нирки: в значному числі клубочків виникає кров`яний депо, кровотік сповільнюється, підвищується внутрікапсульное тиск з подальшою загибеллю гломерул і розвитком сполучної тканини в паренхімі єдиної нирки ». Більшість дослідників швидке і раннє зниження секреторної функції канальців пов`язують зі зниженням інтенсивності обмінних процесів в канальцевий клітинах.
Вивчення ангиоархитектоники єдиної нирки свідчить про те, що збільшений приплив до судин клубочків сприяє збільшенню внутрікапіллярного тиску в них і різкого підвищення фільтраційної здатності нирки. У той же час посилене кровообіг залишилася контралатеральної нирки після нефректомії сприяє виникненню шунтування кровотоку: зайва маса крові спрямовується до регулюючих внутрішньониркові кровообігу екстрагломерулярний і юкстамедуллярной шляху. У зв`язку з цим настає погіршення кровопостачання канальців, що і пояснює повільне збільшення секреторно-реабсорбційну їх функції. При прогресуванні пиелонефритическая процесу через порушення функції цієї системи настає період «втоми» нирки з подальшим розвитком ниркової недостатності.
Отримані результати дають нам підставу вкрай обережно ставити показання до видалення нирок у дітей, особливо при діагностуванні захворювання і в контралатеральної нирці. І тільки при повній впевненості у відсутності функції загиблої нирки можна вдаватися до цієї операції, що калічить. Ми мали можливість спостерігати дітей з нормалізувати пасажем сечі, але з піелонефротіческім сморщиванием або різким згасанням функції нирок через кілька років після успішно проведеного оперативного усунення вродженої обструкції сечових шляхів.
Вище вже зазначалося на відносно високий відсоток дітей, у яких після відновлення пасажу сечі і тривалого безперервного курсу антибактеріального лікування (протягом 1-3 років з обов`язковою зміною препаратів під контролем постійних лабораторних і бактеріологічних досліджень) при відсутності флори в сечі зазначалося продовження пиелонефритическая процесу. При посіві сечі цих дітей на спеціальне середовище (полужирная середа з додаванням в неї 1000 ОД пеніциліну на 1 мл) був виявлений мікроб, за своєю структурою нагадує видозмінену форму стрептокока. Не виключено, що цей вид стрептокока є перехідною формою, яка виникла на тлі тривало проведеного антибактеріального курсу лікування. При припиненні терапії в сечі знову висівається патогенний мікроб, що свідчить про патологічний процес в нирці.
Ці дослідження ще раз переконують в необхідності проведення тривалого безперервного курсу антибактеріального лікування з обов`язковим виконанням контрольних посівів сечі на спеціальні середовища. Ми вважаємо своєчасним введення понять «оперативний етап лікування хронічного обструктивного пієлонефриту» (розуміючи під цим терміном застосування різноманітних реконструктивно-пластичних операцій, спрямованих на нормалізацію пасажу сечі) і «медикаментозний етап».
До останнього часу при лікуванні обструктивних уропатій дитячі хірурги та урологи основним своїм завданням вважали усунення анатомічних дефектів і відновлення нормального пасажу сечі, в кращому випадку прагнучи в найближчому післяопераційному періоді домогтися симптоматичної ліквідації лейкоцігуріі. Відомо, що через кілька місяців після оперативного лікування дитина випадає з-під спостереження уролога, і течією пиелонефритическая процесу по суті надається самостійність, оскільки тривала антибактеріальна терапія (в світлі сучасних уявлень про лікування цього захворювання) у віддалені післяопераційні терміни таким дітям часто не проводиться. Чималу роль в цьому відіграє широко поширене, але помилкове уявлення, що нормалізація пасажу сечі призводить до зворотного розвитку пієлонефриту. Ми не раз переконувалися в помилковості такої тактики.
Ми вважаємо, що хірургічна корекція порушеної уродинаміки - це тільки початок лікування обструктивного хронічного пієлонефриту. Надалі оперовані діти потребують тривалої безперервної антибактеріальної терапії.
