Вступний наркоз - хірургічна нефрологія дитячого віку
Відео: Я дуже боюся операції. Чи можлива загальна анестезія?
Відео: Дитяча анестезія - особливості в клініці Скандинавія
Вступний наркоз здійснюється одним з перерахованих вище анестетиків в комбінації із закисом азоту. Анестезія проводилася по напіввідчиненому контуру. Перевагою цього способу є можливість подачі дитині сумішей з високою концентрацією кисню, можливість надійного контролювання вдихається концентрації анестетика. Переваги цього способу анестезії, на нашу думку, компенсують його недоліки (надлишковий витрата кисню і анестетиків, забруднення повітря операційної, надмірна втрата тепла і вологи організмом дитини).
У дітей старшого віку при вступному наркозі ми застосовували клапанні системи. У маленьких дітей для наркозу по напіввідчиненому контуру ми стали застосовувати клапанні пристрої, що одержали назви нереверсивними (неповернутих) клапанів. При гарній роботі такого клапана виключається будь-яка можливість накопичення видихається вуглекислого газу в шлангу вдиху.
Оротрахеальная інтубація здійснювалася після введення релаксантів деполяризующего дії (листенон, міорелаксін, сукцинілхолін).
Штучна вентиляція легенів проводилась за допомогою об`ємних респіраторів РВ-3 і РВ-5 або вручну на апаратах «УНАП», «УНА», «Полінаркон», «Наркон-П».
При роботі на об`ємних респіраторах обчислення МОД вироблялося по номограмі Herzog і Engstrom з 20-30% поправкою на створення легкої гіпервентиляції. Контроль ДО і МОД здійснювався волюметром, встановленим на магістралі видиху.
Більшість нефроурологіческіх операцій проходить в фізіологічно «шкідливих» положеннях - бічному, на спині з піднятим валиком, що різко погіршує вентиляцію легенів. У бічному положенні альвеолярна вентиляція легенів знижується на 30% (А. П. Зільбер, 1961), що веде до розвитку дихального ацидозу. Так як «нижня» легке в цьому випадку кров`ю більше, в ньому створюється стаз, а гіповентиляція сприяє часткового скидання недоокисленного крові у велике коло кровообігу.
На підставі аналізу ряду випадків проведення наркозу у дітей з різною урологічної патологією, аналізу оксігемометріі, даних кислотно-лужного стану ми зробили висновок, що найбільш доцільно застосування об`ємних респіраторів за умови Волюметричне контролю. Об`ємний респіратор створює рівномірну вентиляцію легенів незалежно від операційної позиції хворого і міорелаксації.
Контроль за станом дітей під час операції здійснюється як клінічно (вимірювання артеріального тиску, пульсу, контроль дихання, м`язового тонусу, характер зіничних рефлексів і ін.), Так і за допомогою електрокардіографії, електроенцефалографії, контролю кислотно-лужного стану, оксігемографіі, визначення газів крові .
Відомо, що під час наркозу видільна функція нирок пригнічується. Разом з цим порушується здатність нирок регулювати кислотнощелочного і водно-сольовий баланси. На тлі таких ускладнень, як гіпоксія, ацидоз, крововтрата і ін., Пригнічення функції нирок більш виражено, що може мати серйозні наслідки в післяопераційному періоді (Г. М. Міфтахов, 1968).
Спостерігається пряма залежність між глибиною наркозу і редукцією ниркового кровотоку. Уже з настанням поверхневого наркозу нирковий кровообіг знижується на 20% в порівнянні з нормою, а при глибокому наркозі - на 80% (10. Я. Агапов, 1970).
Виходячи з цих даних, ми проводили наркоз у більшості хворих на першому рівні хірургічної стадії (за даними ЕЕГ).
У більшості хворих під час операції ми не виявили виражених змін гемодинаміки. Ми пояснюємо це тим, що у дітей навіть при бічному положенні опускання ножного або головного кінця столу незначно. Крім того, ретельний контроль глибини наркозу, адекватна вентиляція легень, постійний контроль кислотно-лужного стану в ході операції і своєчасне заповнення крововтрати дозволили уникнути ускладнень в гемодинаміці.
Однак у 5 хворих ми відзначили зниження артеріального тиску на 20 мм рт. ст. на тлі почастішання пульсу при поглибленні наркозу до третього рівня хірургічної стадії. Артеріальний тиск під час операції в жодному разі не падало нижче 70 мм рт. ст. (Систолічний тиск).
Достатня і ефективна оксигенація при хорошій вентиляції легенів і відсутності гіперкапнії багато в чому вирішує успіх знеболювання і сприяє нормальному перебігу післяопераційного періоду. Насичення організму киснем підвищує стійкість компенсаторних механізмів до Шокогенная реакцій, кровотечі і дозволяє уникнути порушень гемодинаміки і газообміну, що в свою чергу підтримує на достатньому рівні кровообіг в нирках. Однак слід пам`ятати, що інгаляція 100% кисню зменшує до деякої міри нирковий кровообіг (Granberg, Lundberg, 1969).
Контроль ступеня оксигенації крові у наших хворих протягом операції проводився шляхом оксігемографіі і визначення напруги кисню (рО2) в капілярної артеріалізованной крові. Останній метод забезпечує більш повну і точну інформацію. Під час вступного наркозу та інтубації рО2 коливалося від 74 до 90 мм рт. ст. У період підтримки анестезії спостерігалися коливання в межах 100-300 мм рт. ст. Низькі цифри р02 (75-86 мм рт. Ст.) Реєструвалися в післяопераційній палаті через 30-60 хв після закінчення наркозу (Е. В. Артемкіна).
При електрокардіографічної дослідженні під час операції найбільш часто відзначалися синусова тахікардія, подовження інтервалів PQ і QRS, зміна форми комплексу QRS 1,2,3. При тривалому наркозі, що проводився в стадії Ш1-Ш2, спостерігалося зниження інтервалу ST- зазвичай це поєднувалося з тахікардією і уплощением зубця Т 1, 2, 3. Всі ці зміни носили функціональний характер, і при неускладненому наркозі незабаром після закінчення операції ЕКГ наближалася до вихідної . У дітей з нирковою недостатністю в ході операції на ЕКГ фіксувалися зміни, характерні для гіперкаліємії, - високий зубець Т, зникнення Р, депресія і розширення комплексу QRS. Боротьба з гіперкаліємією (введення розчинів глюконату кальцію, глюкози з інсуліном) приводила до нормалізації ЕКГ.
При дослідженні кислотно-лужної рівноваги у половини оперованих дітей до кінця операції виявлено компенсований метаболічний ацидоз з дефіцитом підстав і зниженням стандартних бікарбонатів. Після корекції за допомогою внутрішньовенного введення 5% розчину бікарбонату натрію ацидоз ліквідовувався. Ні при ручному, ні при апаратному способі штучної вентиляції легенів не відзначалося дихального ацидозу.
Стан гемодинаміки організму в ході операції і в післяопераційному періоді залежить від багатьох факторів. До них відноситься перш за все доопераційне стан серцево-судинної системи, органів кровотворення, водно-електролітного балансу та інших видів обміну речовин організму. Тому порушення гемодинаміки до операції повинні бути відповідним чином коригувати шляхом переливання крові, сольових розчинів, ліквідації анемії і т. Д.
Основним фактором, що впливає на гемодинаміку в ході самої операції і в післяопераційному періоді, є об`єм циркулюючої крові (ОЦК). Підтримка необхідного ОЦК є однією з головних проблем і запорукою успішного проведення анестезії та післяопераційного періоду у дітей при урологічних операціях. На ОЦК впливає насамперед крововтрата, яка знижує обсяг крові і веде до порушення гомеостазу організму. Тому саме від адекватного відшкодування крововтрати в ході операції залежить усунення порушень гемодинаміки і профілактика гострої ниркової недостатності в ході операції і в післяопераційному періоді у дітей з урологічними захворюваннями. Це пов`язано з тим, що при невідповідності між ємністю судинного русла і зменшеним ОЦК виникає «централізація кровообігу», що в свою чергу призводить до погіршення ниркового кровотоку (Shorr, Магха, 1970). Останнє є найбільш частою причиною у виникненні ниркової недостатності (В. М. Балагін і ін., 1967). Однак методи підтримки ОЦК при урологічних операціях мають деякі особливості в зв`язку з характером патологічного процесу у цих хворих. Переливання в ході операції крові і білкових препаратів, що є найбільш оптимальним способом підтримки і відновлення ОЦК, призводить до значного навантаження на нирки хворого. Це тим більш небажано, що вже є порушення функції нирок і патологічне вплив на них операційної травми, анестетиків та інших факторів, що супроводжують операції. Але відшкодування крові тільки сольовими розчинами і поліглюкін не дає ефекту.
Ми провели дослідження ОЦК у 7 дітей при урологічних операціях, в ході яких не проводилося переливання крові. Незважаючи на підтримку на нормальних цифрах артеріального тиску і пульсу в ході операції і в післяопераційному періоді, у всіх хворих визначався дефіцит ОЦК за всіма компонентами. При цьому, якщо дефіцит глобулярного обсягу можна пояснити крововтратою в ході операції, значний дефіцит об`єму циркулюючої плазми ми пояснюємо явищем патологічного депонування крові. Тому необхідно не тільки відшкодовувати крововтрату, а й вживати заходів до усунення депонування крові. Тим більше небажано переливання сольових розчинів, зокрема, розчину Рінгера, з метою відновлення внутрішньосудинного об`єму, так як вводиться внутрішньовенно розчин Рінгера розподіляється в інтерстиціальному і внутрішньоклітинному просторі, в той час як 6% декстран заповнює переважно внутрішньосудинне простір (Albert е. А., 1968). Незадовільні результати при переливанні низькомолекулярних сольових розчинів при операціях на нирках відзначали також А. І. Міхельсон, Я. А. Жизневский і В. А. Руднєв (1971). У зв`язку з цим ми відновлювали крововтрату в ході операції переливанням крові і поліглюкіну. Кров переливали тільки одногруппную і проводили при цьому десенсибілізуючу терапію - введення антигістамінних препаратів, 40% розчину глюкози, новокаїну.
З метою боротьби з патологічним «депонуванням крові» ми вводили розчини реополіглюкіну, який, покращуючи мікроциркуляцію, сприяє відновленню нормального кровообігу на периферії. При операціях з масивною кровотечею (наприклад, поділ перешийка підковоподібної нирки), а також при важкому ураженні нирок слід застосовувати для анестезії та післяопераційного знеболення нейролептанальгезию. Застосування нейролептанальгезии виправдано як малим специфічним впливом її на нирки і достатнім захистом їх від агресії (О. Д. Колюцкий і ін., 1970 А. В. Мещеряков, 1971), так і а-адреноблокирующим дією дегідробензоперідола (Т. М. Дарбинян , 1970), що є патогенетично вигідним для боротьби з депонуванням крові в ході операції і в післяопераційному періоді.
Крім цього, з урахуванням даних кислотно-лужної рівноваги проводилася корекція ацидозу шляхом переливання бікарбонату натрію, в зв`язку з чим поліпшувався периферичного кровотоку. Це було профілактичним заходом щодо післяопераційної олигурии. Застосування вітчизняного препарату гемодеза протягом наркозу і операції на тлі відшкодування крововтрати сприяло поліпшенню функції нирок, швидкому виведенню кислих продуктів і підтримці кислотнощелочного рівноваги в межах нормальних цифр. У всіх дітей, яким проводилося внутрішньовенне крапельне вливання гемодезу, в ранньому післяопераційному періоді не було олигурии.
