Закриті пошкодження нирок у дітей - хірургічна нефрологія дитячого віку

Травматичні пошкодження сечових шляхів у дітей зустрічаються порівняно часто. На першому місці за частотою знаходяться закриті ушкодження нирок. За даними М. Г. Дамье (1960), А. І. Рейхелів і П. П. Зозуля (1971), травма нирок діагностується в 0,3-0,4% всіх травм у дітей. Ряд хірургів вказують на більш високий відсоток. Так, А. Т. Пулатов (1971) зазначає, що хворі з закритими ушкодженнями нирок складають 3% серед усіх дітей, що надійшли з травмами, а М. В. Зав`ялов (1971) діагностував закриту травму нирок у 35 дітей з 102 із закритою травмою живота. Настільки разпоречівие дані про кількість закритих пошкоджень нирок пов`язані з багатьма факторами і насамперед з профілем лікарні, ступенем розвитку в місті промисловості і транспорту, з географічними умовами місцевості, станом доріг і т. Д.
З 1965 по 1970 р під нашим наглядом перебувало 60 дітей з пошкодженням нирок, що становить 0,8% серед хворих з різними видами травм. В останні роки в результаті зростання автомобільного транспорту закриті ушкодження нирок стали зустрічатися значно частіше, що підтверджується результатами досліджень та інших авторів (В. В. Мазін, 1972).
Відмінною особливістю закритої травми нирок у дітей є переважання ізольованих уражень нирок. Якщо серед дорослих хворих травма нирок нерідко діагностується в поєднанні з пошкодженням інших органів живота (в 35%, по В. В. Мазіну, 1972), то у дітей частіше відзначаються ізольовані пошкодження нирок. JI. П. Єрохін (1971) повідомляє про 30 випадках закритої травми нирок у дітей, причому тільки в 6 випадках з 30 травма нирок поєднувалася з пошкодженням інших органів, переважно з розривом селезінки. П. М. Федорченко (1960) з 19 дітей із закритою травмою нирок поєднане пошкодження нирок і органів черевної порожнини спостерігав у 4 дітей. А. І. Рейхелів і П. П. Зозуля (1971) повідомляють про 29 дітей із закритою травмою нирок-у всіх постраждалих зазначалося ізольоване пошкодження нирок.
Велика частота закритих травм нирок у дітей і переважання ізольованих пошкоджень пояснюються рядом анатомічних особливостей дитячого віку: нирки у дітей мають відносно велику величину, розташовані трохи нижче, ніж у дорослих, мають відносно недорозвинену околопочечную жирову клітковину і фасції, т. З. відзначається слабкий розвиток фіксуючого апарату нирки і недостатній розвиток поперекової мускулатури і м`язів передньої черевної стінки (І. М. Остропольская, 1963- Л. Я. Духанов, 1968, і ін.).
Найбільш часто травматичні ушкодження нирок у дітей спостерігаються у весняно-осінні місяці.

Пошкодження у хлопчиків зустрічаються в 2-3 рази частіше, ніж у дівчаток (за нашими даними, пошкодження нирок були діагностовані у 51 хлопчика та тільки у 9 дівчаток). Самим уразливим віком для цього виду травми є вік 7-10 років.

Етіологія

Мал. 85. Ретроградна пієлографія. Кільцеподібний затік контрастної речовини вліво і донизу.

Права нирка дещо частіше піддається ушкодженню, ніж ліва. На відміну від дорослих у дітей пошкодження нирок у більшості випадків не пов`язані з виробничим процесом. Найчастіше травма виникає будинку, на вулиці або в школі. За нашими даними, причинами закритої травми нирки були: падіння з висоти - у 43 дітей, автотравма- у 11, спортивна травма - у 6 дітей. Рідше спостерігаються спонтанні ушкодження, які, як правило, виявляються в патологічно зміненої нирці (гідронефроз, полікістоз нирки, саркома нирки і т. Д.). Ми спостерігали 3 дітей з розривом патологічно зміненої паренхіми нирки, що виникли в результаті незначної травми. Наводимо одне з цих спостережень.


Мал. 86. Множинний розрив полікістозній нирки (власне спостереження).
Хворий С. Б., 14 років, поступив в хірургічну клініку 16 / VII 1970 року через годину після травми (удар кулаком в живіт). Вдома була 2 рази кривава сеча. При надходженні стан середньої тяжкості. Турбують болі в животі, більше в лівій половині. Блідий. Артеріальний тиск 130/85 мм рт. ст. Пульс 88 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення. При огляді ліва половина живота напружена, відзначається болючість по всьому животі. Виражені симптоми Щоткіна - Блюмберга, Пастернацького зліва і незначна припухлість лівої поперекової області.
Аналіз крові: НЬ 12 г%, ер. 3 500 000, л. 17 000. В сечі - макрогематурія. На екскреторної урограмме виділення контрастної речовини зліва не виявлено * справа функція нирки хороша. Ретроградна пієлографія: кільцеподібний затік контрастної речовини вліво і донизу (рис. 85).
З діагнозом «підшкірна травма лівої нирки» хлопчик був оперований. Виявлено два розриву полікістозній лівої нирки (рис. 86) при товщині паренхіми 1,5-1 см. Зроблена нефректомія. Одужання.
Особливе місце займають ушкодження нирок у новонароджених дітей, що виникають під час пологів (родова травма) і в грудному віці (Г. А. Баїра і ін., 1971- Payer, Stojkovie, 1969).
Необхідно вказати на пошкодження нирок, що виникає як ускладнення при ретроградної пієлографії. Похибки в техніці виконання цього дослідження (запороговое підвищення внутрилоханочного тиску), застосування жорстких сечовідних катетерів або катетерів з мандреном і грубе маніпулювання ними можуть призвести до пошкодження нирки, утворення екстравазатов, проникненню вмісту миски в паренхіму нирки і т. Д.
Більшість перфораций нирки проходить безслідно за умови відповідного консервативного лікування (спокій, антибактеріальна терапія і т. Д.) І не вимагає оперативного втручання. Однак внаслідок проникнення інфікованого вмісту миски в паренхіму нирки може розвинутися гострий пієлонефрит, що вимагає оперативного лікування (А. Я. Питель, 1959- І. І. Золотарьов, 1971, і ін.).
Зазначені ускладнення ретроградної пієлографії змушують ставитися до цього виду дослідження з надзвичайною обережністю і максимально знизити показання до його виконання.
Характер пошкодження закритих травм нирок буває різним. Він залежить від механізму травми, сили травмуючого фактора, кількості сечі в мисці, кровонаповнення органу, рухливості нирки розвитку приниркової клітковини, а також від форми нирки і ниркової губи, будови балії, типу розгалуження передньої і задньої гілок ниркової артерії.
Найбільш стійкими до травми є нирки з екстраренальної балією і кровопостачанням по магістральному типу, легше травмуються нирки з внутрипочечной балією і з розсипних типом передньої і задньої артерії (В. В. Мазін, 1972). Розриви відбуваються в межсегментарних малососудістих зонах- великі артеріальні судини ушкоджуються рідко. Розриви нирок можуть бути поодинокими або множинними. Вони часто мають характерне косопоперечние напрямок, т. Е. Відповідають судинному будовою нирки. Краї рани представляються рівними або розім`ятими, розтрощеними, фіброзна капсула па краях розривів Розім`яті, разволокнени. Іноді спостерігаються відриви окремих частин нирки (нижнього або верхнього полюсів), а також надриви або перфорація слизової оболонки балії.
Поширеність і глибина місцевих змін залежать від характеру і сили механічного впливу. Згідно із законом тиску на рідкі тіла конструктивні травматичні зміни в тканині нирки можуть
виникати як в області безпосереднього впливу механічної сили, так і на віддалі від неї.
Сутність ниркових ушкоджень з точки зору єдності структури травматичного процесу можна розглядати як травматичну хворобу або хворобу здавлення органу, в основі якої лежить місцевий тканинної шок, ішемія нирок, розлад кровообігу і мікроциркуляції в ниркових шляхах, рефлекторне розлад функції, травматична дистрофія і некрози, порушення водного і електролітного обміну речовин і організація тканинного дефекту.
Відзначають подкапсулярние розриви нирки і пошкодження нирок з капсулою. При подкапсулярних пошкодженнях в паренхімі нирок можуть виникати поодинокі крововиливи з набряком навколо або невеликим розривом інтерстиціальної тканини біля основи пірамід, а також пошкодження паренхіми, що поєднуються з розривом стінки чашечки або балії (М. Н. Жукова, 1965). Подкапсулярние пошкодження нирки не супроводжуються приниркової гематомою. При порушенні цілості фіброзної капсули нирки завжди виникає крововилив в паранефральную клітковину, розвивається паранефральная урогематома.
Пошкодження паренхіми нирки можуть бути різними, від неглибокої тріщини до повного розриву органу. Тріщини мають ясні кордону і зазвичай прямують до воріт нирки в поперечному або косому напрямку по відношенню до поздовжньої осі нирки.
Описані види закритих пошкоджень нирок, на наш погляд, можна об`єднати в такі групи:

1. Подкапсулярние пошкодження паренхіми нирок:

a) не проникають в чашечки і миски,
б) проникаючі в чашечки і миски.

1. Пошкодження паренхіми і фіброзної капсули нирки:

a) не проникають в чашечки і миски,
б) проникаючі в чашечки і миски.

1. Розтрощення нирки.
2. Пошкодження (відрив) ниркової ніжки.
3. Надриви стінки балії при збереженні цілості паренхіми нирки.
4. Струс нирки.