Клініка і діагностика закритих пошкоджень нирок у дітей - хірургічна нефрологія дитячого віку
Різні види закритих пошкоджень нирки, що зумовлюють відмінності клінічного прояву захворювання, пояснюються різноманітністю механізмів ушкодження, що в свою чергу залежить від сили, швидкості, напрямки дії травмуючого фактора, а також від умов, при яких відбувалося травмуючий вплив (стан мускулатури спини і живота, наповнення кишечника, внутрішньочеревний тиск, кількість жирової клітковини, величина артеріального тиску і ін.).
Деякі автори бачать причину пошкодження в здавленні нирки між XI і XII ребрами і хребетним стовпом. У дітей пошкодження нирки частіше настає в результаті притиснення нирки до м`язового ложу безпосередньо травмуючими факторами, які впливають з боку живота (кінець палиці, ручка велосипеда і т. П.).
Особливе значення надається гідростатичного тиску в нирці.
Нирка - орган, багатий рідиною. При різкому короткочасному впливі в ній в деяких випадках розвивається гідродинамічний удар, що приводить до розриву органу на численні фрагменти. Розвитком гідродинамічного удару помірної сили, очевидно, можна пояснити спостерігалися внутрішні надриви балії при цілості паренхіми (Л. І. Дунаєвський, 1969).
При різкому зміщенні нирки в каудальному напрямку, що найчастіше має місце при падінні з висоти, виникає пошкодження або повний відрив нирки від судинної ніжки. Подібні пошкодження судин нирок у дорослих супроводжуються, як правило, тромбозом і вторинним некрозом нирки або швидким летальним результатом внаслідок масивної крововтрати (Б. В. Ключарев і ін., 1959 Нерр, Michon ,. 1954). Однак діти з подібною травмою нерідко видужують, що, ймовірно, пов`язано з еластичністю стінок ниркових судин в дитячому віці, здатністю їх до скорочення і т. Д.
М. Н. Жукова (1965) описала спостереження за дівчинкою 12 років, у якої стався відрив нирки від судин і розрив її навпіл. Гематурії не було. Завдяки здавлення гематомою кукси судин, скорочення їх стінок і тромбування просвіту забрюшинное кровотеча зупинилася, дівчинка самостійно пересувалася. Лише через 1,5 доби. після травми дитина була доставлена в клініку, де була проведена нефректомія. Дівчинка одужала.
Слід вказати ще на один вид ушкодження - струс нирки, при якому зазвичай патологічних змін не виявляють. Це пошкодження виникає в результаті легкої травми і має сприятливий перебіг. Однак воно може стати причиною шоку і рефлекторної анурії, яка іноді триває до 2-3 діб.
Клінічна картина травми обумовлена характером пошкодження нирки і складається з наступних проявів: біль, припухлість в поперековій ділянці, перитонеальні явища, гематурія, ознаки внутрішньої кровотечі. Хворий, якщо він не знаходиться в стані шоку, скаржиться на біль, локализуя її в попереку, а найчастіше в животі, що є характерним для дітей. Біль носить постійний тупий характер і іррадіює в пахову область, зовнішні статеві органи. Зазвичай біль посилюється при кашлі, глибокому диханні, пальпації і поворотах тулуба. Іноді вона носить гострий або нападоподібний характер. Часто больові відчуття супроводжуються напругою м`язів попереку, симптомами подразнення очеревини (напруга м`язів передньої черевної стінки, болючість при пальпації живота, нудота, блювота). Напруга м`язів живота настільки виражено, що стає неможливою пальпаціяобласті ураженої нирки. Поява припухлості в поперекової області на стороні ураження є ознакою виникнення гематоми або урогематоми. Припухлість виражена тим значніше, чим масивніше кровотеча і чим слабше розвинута поперековий мускулатура. Припухлість в поперековій ділянці може бути і не виражена при порушенні цілісності париетального листка очеревини і спорожнення приниркової гематоми в черевну порожнину.
У випадках, коли сечовід закупорюється згустком крові, може виникнути біль за типом ниркової колікі- після відходження кров`яного згустку біль зникає. У деяких дітей, особливо в молодшій віковій групі, які взагалі погано локалізують болю, спостерігаються болі розлитого характеру, по всьому животу. Вони можуть поширюватися і віддавати в пахову область, насіннєвий канатик, зовнішні статеві органи.
З 60 спостерігалися нами дітей у 30 відзначалися болі в животі з іррадіацією по ходу сечоводу, у 2 з них при наявності травми нирки без пошкодження чашок і миски спостерігалася закупорка сечоводу згустком крові і болю носили характер ниркової коліки.
Найбільш частим і дуже важливим симптомом закритої травми нирок є гематурія. Вона спостерігається, за даними М. Г. Рамма, у 100% хворих, по І. М. Фронштейну - у 95%. За нашими даними, гематурія відзначалася у всіх хворих з підшкірним пошкодженням нирок.
При дослідженні перших порцій сечі виявляється мікрогематурія або інтенсивна домішки крові в сечі з утворенням червоподібний згустків. Однак є вказівки на окремі випадки, коли при явному ураженні нирки зміни в сечі були відсутні (М. Н. Жукова, 1965 Л. П. Єрохін, 1971). Це можливо при легких поверхневих пошкодженнях нирки, а також при відриві нирки від судинної ніжки.
Наявність інтенсивної макрогематурии або наростання масивного крововиливу в заочеревинного простору зумовлює появу ознак внутрішньої кровотечі: наростає анемія, відзначається зниження артеріального тиску, почастішання і ослаблення пульсу. Ступінь виразності зазначених ознак залежить від інтенсивності крововтрати. Більш переконливі діагностичні ознаки виявляються при дослідженні поперекової області і живота. Досить істотне значення має наявність слідів удару, припухлості, синців, саден, які показують місце прикладання сили і тим самим правильно орієнтують лікаря. Певне діагностичне значення мають сколіоз з нахилом тулуба в хвору сторону, хворобливість і напруга м`язів в реберно-хребетному куті. При цьому не слід забувати про можливість пошкодження від контрудару інший нирки. При пальпації живота у постраждалих, що надійшли в ранні терміни, відзначається напруження м`язів на ураженій стороні або по всьому животі. Нерідко є позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Через кілька годин напругу слабшає, змінюючись здуттям живота внаслідок рефлекторного парезу кишечника.
У першу добу після травми біль і напругу м`язів хворого не дозволяють лікарю провести глибоку бімануального пальпації. Це є причиною того, що часто не вдається розпізнати околопочечную гематому.
У зв`язку з тим що великі артеріальні судини нирки пошкоджуються у дітей вкрай рідко, кровотеча при закритій травмі нирки частіше буває венозний, тому приниркова гематома, що заповнила зменшене паранефральні простір, сама сприяє зупинці кровотечі.
Найбільш важливим і небезпечним для життя потерпілого є шок і колапс, наступаючі відразу після травми. Звертає на себе увагу різка блідість шкіри. Обличчя покрите холодним потом. Пульс малий, частий, слабкого наповнення і напруги. Свідомість зазвичай збережено. При важкому шоці важко виявити інші симптоми захворювання. З огляду на, що шок може бути викликаний будь-яким пошкодженням внутрішніх органів, поставити правильний діагноз важко. У цих випадках перш за все необхідно провести всі заходи щодо боротьби з шоком і лише після цього постаратися уточнити діагноз.
Наводимо одне з наших спостережень.
Хвора Т. В., 14 років, поступила в хірургічну клініку 22/11 1971 р через 3 години після травми. Впала з даху сараю висотою 3 м. При надходженні стан важкий. Скаржиться на болі в животі, більше зліва. У лівому підребер`ї (збоку) синці і садна. Пульс 110 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення, АТ 110/55 мм рт. ст., живіт помірно роздутий, при пальпації болючий, більше зліва. Симптом Пастернацького зліва позитивний. Сеча кольору «м`ясних помиїв», білок -6,6% о, еритроцити покривають все поле зору. Кров: НЬ 13 г%, ер. 4 млн., Колірний показник 0,9, л. 15 500 РОЕ 6 мм на годину.
Після проведення протишокових заходів стан дівчинки не поліпшився. Болі в животі посилилися, черевна стінка напружена, симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Гемоглобін 11 г%, АТ 80/50 мм рт. ст. З підозрою на розрив паренхіматозного органу, внутрішня кровотеча проведена лапаротомія. При ревізії черевної порожнини встановлено наявність в ній 400 мл крові, виявлені розриви селезінки, очеревини зліва, поперечний розрив лівої нирки з переходом на балію. Зроблені спленектомія, ушивання тканини нирки, дренаж черевної порожнини, дренаж заочеревинного простору, відновлення цілості очеревини. Післяопераційний перебіг важкий. Протягом 15 міс. зберігався сечовий свищ. Функція лівої нирки через 2 міс. хороша. Одужання.
При постановці діагнозу закритої травми нирки і встановленні характеру та ступеня ушкодження органу необхідно брати до уваги характер травмуючої дії, умови, за яких сталася травма, клінічну картину захворювання, результати лабораторного та спеціального урологічного досліджень. З лабораторних методів дослідження найбільше значення мають загальний аналіз крові та сечі. Визначення при динамічному спостереженні гематокриту, зниження гемоглобіну і зменшення числа еритроцитів свідчать про триваючу кровотечу. Лейкоцитоз, зсув формули білої крові вліво, прискорена РОЕ, кількості, анізоцитоз говорять про розвиток сечової флегмони в заочеревинному просторі. Ні вираженої залежності між ступенем пошкодження нирки і характером клінічної картини.
Наводимо одне зі спостережень.
Хвора Л. С., 14 років, поступила в хірургічну клініку 31 / VII 1970 року через 30 хв після травми (збита мотоциклом). Дівчинка загальмована, про все це не пам`ятає, скаржиться на болі в правій половині живота і правої поперекової області, де відзначаються садна і різка хворобливість при пальпації. Пульс 120 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення, АТ 120/60 мм рт. ст., язик вологий, живіт злегка роздутий, відзначається захисне м`язову напругу, симптом Щоткіна - Блюмберга сумнівний. Гемоглобін 13 г%. Мочиться самостійно, сеча кольору «м`ясних помиїв». Після переливання 150 мл крові, введення 20 мл 40% розчину глюкози, 10 мл 10% хлористого кальцію, 1 мл вікасолу внутрішньом`язово стан дитини помітно покращився. Екскреторна урографии (20 мл верографина) показала сповільнену функцію пошкодженої нирки.
Черговим хірургом діагностований забій правої нирки, струс головного мозку. Протягом доби гемодинамічні показники залишалися стабільними: гемоглобін 10 г% д пульс ритмічний, задовільного наповнення, 120 ударів на хвилину, артеріальний тиск 120/60 мм рт. ст. Болі в поперековій області і в правій половині живота протягом доби залишалися колишніми. При інфузійної урографії (50 мл верографина) чітко виявляється розрив нижнього полюса правої нирки з пошкодженням чашок (рис. 87). Дитина з діагнозом «розрив правої нирки» взятий на операцію, під час якої виявлено поперечний відрив нижнього полюса з пошкодженням чашок і миски. З навколониркового простору видалено 500 мл темної крові і сечі. Кровотечі з тканини нирки не було. Відірваний нижній полюс нирки видалений, а решту вдалося зашити із застосуванням біологічної тампонади ділянкою розм`якшеної м`язи. Операція закінчена дренированием балії і сечоводу через нефростому- околопочечное простір дренувати трубкою і тампоном.
Післяопераційний період протікав без ускладнень. Одужання.
Дослідження сумарної ниркової функції в більшості спостережень не вказують на важкі її порушення. роздільне дослідження
функції нирок переконує в тому, що навіть при поперечних розривах нирка залишається функціонально спроможним органом (В. В. Мазін, 1972).
Мал. 87. Інфузійна урограмма. Затікання контрастної речовини в паренхіму нирки справа.
На підставі клінічних та клініко-лабораторних даних важко встановити ступінь пошкодження нирки. Хромоцистоскопия лише приблизно дозволяє встановити функціональну здатність другий нирки і в сумнівних випадках диференціювати ушкодження сечового міхура з нирковою травмою, тому у дітей до цього виду дослідження вдаються вкрай рідко.
Велику роль в діагностиці підшкірних ушкоджень нирок у дітей відіграють рентгенологічні методи дослідження.
При рентгеноскопії органів грудної клітини у дітей з травмою нирок часто визначається легкий сколіоз, обмеження рухливості купола діафрагми і деяке зниження прозорості френокостального синуса відповідної сторони. На оглядовій рентгенограмі органів сечової системи часто виявляється сколіоз, розлита гомогенна тінь в області пошкодженої нирки, відсутність контура нирки і розмиття зовнішніх контурів попереково-клубової м`язи на стороні поразки. Ступінь зміни чіткості контурів залежить від величини заочеревинної гематоми або урогематоми.
Однак наявність калу і газів в кишечнику нерідко ускладнює розшифровку оглядових знімків сечової системи. Особливо цінним діагностичним методом є екскреторна урографии. Вона проста, доступна для хірурга, який не володіє спеціальними методами урологічного дослідження, і при позитивному результаті дає достатні відомості для підтвердження діагнозу і визначення тяжкості ушкодження. За даними багатьох авторів, екскреторна урографии дозволяє у 96% хворих з травмою нирки встановити правильний діагноз (Scott, 1963- loch, 1966, і ін.). Застосування компресії, пневмо- або ретро- пневмоперитонеум не набули широкого поширення.
Екскреторна урографии дозволяє визначити функцію другої нирки, її анатомо-функціональний стан. Л. Я. Питель, Ю. А. Питель (1966), Ю. М. Грін, В. М. Перельман (1969), А. Е. Звягінцев з співавт. (1971), Е. А. Остропольская, А. Петропавлівська (1971) та ін. Вказують на переваги інфузійної урографії, так як вона дає більш
широку інформацію про травмовану нічку завдяки тривалій нефрографіческой фазі і тугому заповнення чашечно-мискової системи. На стороні ушкодження визначається характер морфологічних змін, стан видільної функції нічки. Основними рентгенологічними ознаками, що свідчать на користь пошкодження нирки, є відсутність чітких контурів її, затікання контрастної речовини в паренхіму, ампутація чашечок, затікання контрастної речовини по медіального краю миски, феномен «німий нирки».
При субкапсулярной гематоми на нефрограмма виявляється випинання контуру нирки на місці гематоми, зменшення кількості контрастної речовини в збиральній системі в порівнянні зі здоровою ниркою внаслідокздавлення гематоми - деформація або дефект наповнення чашок.
При невеликих розривах паренхіми, що проникають в чашково-мискової систему, і неушкодженою капсулі виявляються деформація чашок і затекло контрастної речовини. За межами власної капсули нирки контрастну речовину не визначається.
При повних поперечних розривах виявляються місце розриву і фрагментація нирки, а також затекло контрастної речовини за межі нирки. При необшірний розривах, але з пошкодженням капсули фрагментації нирки не видно. Є масивні затекло контрастної речовини за межі нирки. При проникненні розривів в чашечку також видно затекло контрастної речовини за межі нирки.
При відриву або размозжении полюса органу, розрив або тромбозі полюсной артерії нефрограмма нагадує урограммах резецированной нирки: не видно контурів ушкодженого полюса.
Зазначені переваги роблять екскреторну урографії) показаної при всіх травмах нирки. Вона повинна застосовуватися раніше всіх інших урологічних методів дослідження. Однак при відсутності контрастування нирки і сечових шляхів діагностична цінність екскреторної і інфузійної урографії знижується. При відсутності виділення контрастної речовини на передбачуваної поразки слід думати в першу чергу про те, що відсутність видільної функції обумовлено тяжкістю пошкодження, размозжением нирки або пошкодженням судин її, що викликало порушення кровопостачання органу.
Необхідно, однак, пам`ятати, що мала інформативність екскреторної урографії пов`язана і з іншими причинами: 1) травмі піддавалася які раніше не функціонувала патологічно змінена почка- 2) має місце рефлекторна анурія- 3) сталася масивна крововтрата і різке падіння артеріального тиску.
У двох останніх випадках відзначається порушення видільної функції обох нирок.
У застосуванні ретроградної пієлографії у дітей при закритій травмі нирки, як правило, не виникає необхідності, так як екскреторна і особливо інфузійна урографія, іноді в поєднанні з томограмою, дають досить повну інформацію для постановки діагнозу. І тільки в дуже рідкісних, неясних випадках ми вдавалися до ретроградної пієлографії (рис. 88).
Деякі автори вказують, що при закритих травмах нирок у дітей певне діагностичне значення має радиоизотопная ренография як більш точний тест ниркової функції (А. Е. Звягінцев і ін., 1971, і ін.): Нерівномірність розподілу, слабке накопичення і дефекти накопичення ізотопу. В окремих сумнівних випадках при наявності гематурії для з`ясування джерела кровотечі показано проведення цітоскопія.
Мал. 88. Ретроградна пієлограма. Поперечний розрив лівої нирки. Затікання контрастної речовини по медіального краю миски і в паренхіму нирки.
При встановленні діагнозу закритої травми нирок виникає необхідність проводити диференційну діагностику з ушкодженнями органів черевної порожнини.
Клінічна картина розривів печінки у дітей характеризується симптомами шоку і внутрибрюшинного кровотечі, яке може бути масивним і поступово наростаючим, що обумовлено характером і ступенем розривів печінки. При подкапсулярних гематомах перебіг захворювання характеризується двохфазністю клінічних проявів. У першій фазі після травми стан дитини важкий, відзначається помірна анемія і деяке збільшення печінки. При розриві подкапсулярной гематоми стан дитини раптово різко погіршується, з`являються симптоми внутрішньої кровотечі, виникає здуття живота, визначається вільна рідина в черевній порожнині.
Одним з характерних симптомів внутрішньочеревної кровотечі при травмі паренхіматозних органів у новонароджених, що виникла під час пологів, є синюшність в області пупка (просвічування крові, що вилилася через тонку черевну стінку) (Г. А. Баїра і ін., 1971).
Наявність вільної рідини в черевній порожнині визначається перкуторно, а також рентгенологічно по оглядовій рентгенограмі черевної порожнини, особливо в положенні латеропозіції. Визначається симптом «зважування» кишкових петель або зсув поперечної ободової кишки вниз і в бік, протилежний гематоми.
С. П. Миронов (1971) зазначає, що найбільш достовірними ознаками пошкодження селезінки у дітей є: болі в животі з іррадіацією в ліве плече, напруга м`язів передньої черевної стінки в області лівого підребер`я при ізольованих розривах органу, а при комбінованих, поєднаних - по всій черевній стінці, симптом Щоткіна - Блюмберга, наявність притуплення в лівому бічному каналі, який зникає при поверненні хворого на правий бік, ослаблення кишкових шумів. Іноді відзначається сухість у роті, спрага, звуження зіниць.
З метою ранньої діагностики розривів паренхіматозних органів черевної порожнини деякі автори застосовують абдомінальні пункції (С. Є. Владикін і ін., 1971).
Пошкодження кишечника. Клінічна картина при даному виді травми залежить від локалізації і виду ушкодження кишки. Найбільш характерні прояви при наскрізних ізольованих пошкодженнях верхніх відділів тонкої кишки: колапс, блювання, локальні болі, швидко прогресуючі симптоми місцевого перитоніту, високий і наростаючий лейкоцитоз з нейтрофільний зсув вліво в поєднанні з анизоцитозом.
Мізерна симптоматика при ізольованих пошкодженнях кишкової стінки без порушення її цілості (розриви слизової і підслизової оболонок, м`язових шарів, внутрістеночних і субсерозні гематоми) або при наскрізних прикритих пошкодженнях. Блювота, симптоми перитоніту в подібних випадках відносяться до більш пізніх проявів. Клінічна картина розвивається поступово, нерідко за типом запального процесу. Печінкова тупість у більшості хворих зберігається, що, ймовірно, пов`язано з невеликим розміром отвори в стінці кишки, прикриттям його слизовою оболонкою, кишковими петлями, сальником або кров`яними згустками. У всіх хворих з поєднаними і у більшості з ізольованими ушкодженнями кишки відзначається різного ступеня вираженості кровотеча в черевну порожнину. Для ізольованих пошкоджень кишки не характерно зниження гемоглобіну і гематокриту (Т. А. Созі, Д. Е. Абкін, 1971).
При підозрі на ушкодження кишки обов`язково проведення рентгенографії черевної порожнини в положенні на спині і в латеропозіції, так як наявність вільного газу в черевній порожнині є типовою ознакою даного виду травми.
