Післяопераційний період - хірургічна нефрологія дитячого віку
Відео: Успішне хірургічне лікування косоокості
Розділ п`ятий
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД І ЙОГО УСКЛАДНЕННЯ
Ранній післяопераційний період у нефроурологіческіх хворих є дуже відповідальним етапом хірургічного лікування, оскільки патологічні зрушення в різних органах і системах організму, викликані основним захворюванням, в процесі наркозу і операції поглиблюються.
Після закінчення операції дитина повинна бути доставлений в спеціальний післяопераційний блок, укладений в попередньо зігріте функціональне ліжко і обкладений грілками. Оперує хірург разом з медичною сестрою виробляють з`єднання накладених дренажів через перехідники та відводять їх в заздалегідь приготовлену і фіксується до ліжка стерильний посуд. Анестезіолог спільно з анестезіологічної сестрою стежить за становищем мови, характером дихання, станом пульсу і артеріального тиску. Налагоджується постійна подача зволоженого кисню через попередньо введені в ніс тонкі катетери, фіксовані до шкіри чола смужками липкого пластиру. До ліжка фіксується система для постійного крапельного внутрішньовенного введення рідини, налагоджена перед початком проведення операції. До повного пробудження дитина лежить на ліжку без подушки, що є одним із заходів профілактики западання язика, аспірації блювотних мас і т. Д. Анестезіолог під`єднує електроди, що йдуть від пацієнта до системи спостереження за важкими хворими, що включає пульсотахометр, електрокардіоскопу з графічною реєстрацією ЕКГ, Електротермометрія, датчики дихання, артеріального тиску і напруги кисню в крові.
Після фіксації вищевказаних систем спостереження за оперованих хворих доручається спеціально підготовленим медичним сестрам і анестезіологічної сестрі при постійному контролі за ними лікаря-анестезіолога і хірурга.
Протягом першої доби післяопераційного періоду кожні 1 ч реєструють температуру тіла, величину артеріального тиску, число подихів і характеристику пульсу. Ретельно спостерігають за функцією нефростоми, цистостоми, сечовідних катетерів і дренуючих трубок. При порушенні прохідності (особливо часто спостерігається обтурації сечовідних катетерів) необхідно їх промивання 0,25% розчином новокаїну. Медична сестра реєструє на спеціальна розробленої карті дані добовогодіурезу. Відзначається характер (колір, осад) сечі, що виділяється по нефростоміческого трубці, по сечовідним катетерам, з сечового міхура і дренуючих трубок.
знеболювання
Біль є однією з причин виникнення важких ускладнень в ранньому післяопераційному періоді. Больові відчуття можуть викликати значні зрушення в перебігу біохімічних процесів, які в кінцевому підсумку здатні привести до серйозних порушень функції різних органів і стати причиною вторинних хворобливих явищ (Л. А. Орбелі, 1936). Для попередження і лікування больового синдрому після операцій ми використовували лікувальну анальгезию закисом азоту з киснем, різні комбінації анальгетиків (промедол + супрастін- промедол + анальгін- анальгін + супрастин), причому хороший ефект отримували і від внутрішньовенного введення 50% розчину анальгіну. В останні роки широко застосовується післяопераційна аналгезія дроперидолом і фентанилом. Слід підкреслити, що застосування анальгіну, крім знеболюючого ефекту, надає і антігіпертерміческое дію.
інгаляційна терапія
У дітей з порушеною та фільтраційної функції нирок в ході операції і наркозу може наступити кумуляція релаксантів і продуктів їх гідролізу (монохолін), що призводить до дихальної недостатності в післяопераційному періоді. Тому хворого можна виводити з операційної тільки після повернення свідомості і відновлення адекватного дихання. З метою поліпшення бронхіальної прохідності проводять серію сеансів аерозольної терапії. Для боротьби з гіпоксемією призначають зволожений кисень через носові катетери або за допомогою кисневої палатки. При пригніченні кашльового рефлексу використовується апарат штучного кашлю або, за показаннями, катетеризація трахеї і бронхів з подальшим видаленням в`язкого мокротиння електроаспіратори.
Рання рухова активність дитини і лікувальна гімнастика покращують дренажну функцію бронхів, підвищують тонус скелетних м`язів, прискорюють відновлення функції шлунково-кишкового тракту і сечовивідних шляхів, у тому числі і при операціях на них, покращують крово- і лімфообіг, запобігають розвитку венозного стазу. Тому лікувальна гімнастика повинна входити в комплексне лікування поряд з інгаляційної терапією в ранньому післяопераційному періоді.
Таким чином, боротьба з болем, дихальною недостатністю і гіпоксемією служить профілактикою в першу чергу порушень ниркового кровообігу у нефроурологіческіх хворих.
Відео: Зняття швів і перев`язка після обрізання
інфузійна терапія
Основним принциповим положенням інфузійної терапії, особливо у новонароджених і дітей раннього віку, є строгий облік всіх речовин, що вводяться і виділяються будь-якими шляхами. Визначення потреб у воді, калоріях, білках і електролітах в залежності від віку, ваги та зросту дитини проводиться за номограмі Абердіна. Для тривалих крапельних вливань краще використовувати підключичну вену.
У перші післяопераційні добу необхідно вводити 1/2 добової потреби білків і вуглеводів. Навіть при ранньому призначенні харчування per os парентеральне введення препаратів, що покривають енергетичні потреби організму, зберігає своє значення. До них відносяться плазма, глюкоза, протеїн, комплекси амінокислот, альбумін, жирові емульсії. Калій слід вводити тільки після нормалізації функції нирок.
Основними причинами зниження вмісту калію в післяопераційному періоді є клітинний розпад і обумовлений гіповолемією вторинний альдостеронизм, а також блювота, діарея, підвищене надходження в організм лужних солей і хлористого натрію. Значна роль в посиленні виведення калію належить диуретическим препаратів.
Гіпокаліємія може спостерігатися і без істинної недостатності калію в організмі - у випадках розведення внутрішньосудинної рідини великою кількістю переливають розчинів, в результаті перерозподілу іонів калію з позаклітинної рідини в клітини під впливом вводяться розчинів глюкози з інсуліном, а також при респіраторному або метаболічному алкалозі.
Швидке внутрішньовенне введення препаратів калію може призвести до різних ускладнень з боку серця, аж до мерехтіння шлуночків і зупинки серця. Тому парентерально можна вводити до 0,2 мекв калію на годину на 1 кг ваги тіла, концентрація калію в розчині не повинна перевищувати 40 мекв / л, а швидкість переливання розчину не повинна бути вище 5,5 мл / хв. Парентеральне введення солей калію повинно по можливості поєднуватися з призначенням його препаратів для перорального застосування.
Гіперкаліємія може бути обумовлена надмірним введенням в організм солей калію, інтенсивним тканинним розпадом, переливанням великих кількостей крові, нирковою недостатністю. Гіперкаліємія зазвичай супроводжується гіпонатріємією, нормальним або трохи зниженим вмістом в сироватці іонів кальцію, зміщенням кислотнощелочного рівноваги в бік ацидозу. Для лікування гіперкаліємії, крім обмеження в їжі солей калію і білків, рекомендується внутрішньовенне застосування гіпертонічного 25% розчину глюкози з інсуліном і гіпертонічного 5% розчину хлористого натрію. Зниження концентрації калію відзначається через 40 хв і триває до 6 год. Для компенсації ацидозу при гіперкаліємії рекомендується застосовувати 5% або 8,4% розчин бікарбонату натрію, а з метою обмеження катаболічних процесів - тестостерон-пропіонат (внутрішньом`язово) протягом 5-10 днів (Stumpe, Kruck, 1969). Для корекції водно-електролітного балансу у дітей Vetro, Di Teodoro (1969) рекомендують вводити 5% глюкозу і фізіологічний розчин по 150-200 мл / кг, 5% хлористий калій до 3 мг / мл на добу, додаючи 10% глюконату кальцію в дозі 2 мл / кг.
Слід зазначити, що навіть у хворих з нормальними нирками після неускладненого наркозу і операції спостерігається функціональна ниркова недостатність (Т. С. Катаніченко, Т. В. Журавльова, 1971). Тривалість її залежить від багатьох факторів: тривалості і травматичності операції, крововтрати, виду анестетика, методу підтримання газообміну і ОЦК, способу післяопераційного знеболювання, ступеня розладів водно-електролітного обміну, кислотно-лужної рівноваги, а також методів їх корекції.
Зменшення діурезу в післяопераційному періоді є наслідком зміни співвідношення процесів фільтрації і реабсорбції. Зниження ОЦК і порушення водно-сольового рівноваги тягнуть за собою збільшення реабсорбції, яке слід розцінювати як адаптаційну реакцію гомеостазу у відповідь на крововтрату і централізацію кровообігу.
На думку Bruschi з співавт. (1970), слід умовно розрізняти два типу післяопераційної ниркової недостатності: 1) гостру функціональну недостатність, при якій ще немає анатомічних поврежденій- 2) недостатність з важкими анатомічними ушкодженнями (некроз канальців і коркового шару). При станах середньої тяжкості рекомендується починати з медикаментозної терапії - внутрішньовенного введення 20% розчину манітолу, розчинів електролітів, лугів. Необхідно суворо стежити за діурезом з урахуванням внепочечних втрат, коригувати метаболічний ацидоз і гіперкаліємію, призначати парентеральне харчування (переважно вуглеводи і жири).
Так звані профілактичні діалізу починають, коли ще немає загрозливою азотемии або тривалої анурії, але є насторожуючі
клінічні дані. У хворих з дуже важкою уремией перший діаліз повинен бути короткочасним (в середньому 6 с), повторні діалізу проводяться через 24 ч. Своєчасно розпочаті неодноразові діалізу при післяопераційної ниркової недостатності покращують самопочуття хворого, зменшують число і тяжкість ускладнень з боку легень, покращують загоєння післяопераційних ран , створюють оптимальні умови для лікування антибіотиками.
За даними Bonsoni з співавт. (1970), при олігуріческом станах маннитол показаний лише у випадках функціональних порушень або в початкових фазах ниркової недостатності (у перші 48 год) або з профілактичною метою, оскільки перфузия маннитола може привести до гострої або хронічної гіпер- або гіповолемії, яка в свою чергу може перейти в кому або викликати легеневі ускладнення.
У своїй практиці ми для профілактики ниркової недостатності з успіхом використовували як під час операцій, так і в післяопераційному періоді внутрішньовенне введення вітчизняного препарату гемодеза (6% розчин низькомолекулярного полівінілпіролідону). Внаслідок низького молекулярного ваги гемодез швидко виводиться з організму: до 80% препарату виводиться нирками протягом перших 4 год. Застосування гемодеза в післяопераційному періоді сприяє поліпшенню гемодинамічних показників, діурезу, перистальтики кишечника і скорочувальної здатності сечоводів. Середня разова терапевтична доза 6% розчину гемодезу для дітей становить 5-10 мл / кг, швидкість внутрішньовенного введення - близько 20 крапель в хвилину. Повторні трансфузии гемодеза проводяться за показаннями. Реакцій і ускладнень ми не спостерігали.
Від ретельності виконання зазначених заходів у післяопераційному періоді багато в чому залежить ефективність оперативного втручання.
Серед спостерігалися нами ускладнень в післяопераційному періоді найбільш частими були гипертермический синдром, сечові затекло, гострий вторинний пієлонефрит, олігурія і анурія.
гіпертермія
Це ускладнення спостерігалося нами в 27%. Найбільш частою причиною стала резорбція сечі і тканинного виділень в рані. Температура тіла вище 38,5 ° не піднімалася. Стан дітей непогіршувався. Рідше причинами гіпертермії були пневмонія і нагноєння рани (4%) і ще рідше - синдром Омбредана. Останній виникав у дітей молодшої вікової групи в результаті порушення водно-сольового рівноваги.
При розвитку гипертермического синдрому незалежно від його генезу дитини необхідно повністю розкрити, тіло його обтерти спиртом, обдувати вентілятором- на область голови, печінки і великих судин (пахові області) слід покласти бульбашки з льодом. Внутрішньом`язово вводять 10% розчин пірамідону і 50% розчин анальгіну. При відсутності вираженого ефекту всі ці заходи повторюють знову і додатково проводять промивання шлунка рінгеровскім розчином, охолодженим до -4 °, і встановлюють клізми з тим же розчином. При виявленні затекло інфікованої сечі показано їх дренування, при діагностуванні пневмонії потрібно збільшити дозування антибіотиків і, якщо немає протипоказань, вводити їх внутрішньовенно.
парез кишечника
Неминуче травмування парієтальної очеревини, нервових сплетінь заочеревинного простору викликає парез кишечника. Найчастіше він не носить вираженого характеру динамічної непрохідності і зазвичай вона ліквідується після введення газовідвідної трубки, призначення мікроклізм з гіпертонічним розчином кухонної солі і внутрішньовенного введення 10% розчину хлористого натрію (ми спостерігали це ускладнення на 2-4-е добу післяопераційного періоду тільки у 7 % оперованих). У вкрай рідкісних випадках виникає гостре розширення шлунка (під нашим наглядом було двоє дітей з цим ускладненням). При подібному ускладненні вводять тонкий зонд в шлунок для постійного промивання його содовим розчином і відкачування вмісту. Додатково внутрішньовенно вводять ізотонічні розчини хлористого натрію щоб уникнути розвитку алкалозу.
Сечові затекло. Виникнення їх відбувається внаслідок поганого дренування оперованого сечового органу, області швів і кишень, що утворилися при оперативному втручанні. До сечової інфільтрації, що виникла внаслідок сечового затека, приєднується інфекція. Це ускладнення було діагностовано нами у 3 дітей. Розвивається сечова флегмона, яка нерідко стає причиною виникнення уросепсиса. Одним з провідних симптомів сечового затека є високий підйом температури тіла при наявності припинення виділення сечі по дренажу. Температура приймає гектический характер. При подібному ускладненні розводять краї рани, в глиб її вводять випускники, збільшують дозування антибіотиків, за показаннями призначають внутрішньовенне їх введення.
Гострий пієлонефрит та апостоматозний нефрит. Дане ускладнення виникає в результаті порушення відтоку сечі з нирки. Стан дитини різко погіршується. Відзначається гектическая температура. Падіння її «супроводжується рясним потовиділенням, ознобом (більш докладно це ускладнення описано в розділі« Гострий пієлонефрит »). Призначають великі дози антибактеріальних препаратів (іноді внутрішньовенно), за показаннями вдаються до операції: декапсуляціі нирки, розкриттю карбункула, дренування його і навколишнього приниркової клітковини, нефростоміі. У вкрай рідкісних випадках доводиться вдаватися до нефректомії.
Олігурія, анурія і уремія - найбільш важкі ускладнення. У дітей вони зустрічаються рідко. На 315 операцій ми спостерігали їх тільки в 3 випадках - у дітей, у яких функція нирок була різко порушена до операції. У цих хворих зменшувалася виділення сечі, а через кілька днів воно зовсім припинялося. Стан дітей різко погіршувався, прогресивно наростала кількість залишкового азоту і сечовини в крові, виникали блювота, іноді пронос, зазначалося затемнення свідомості, з`являвся запах сечі з рота. Шкіра ставала сухою.
Лікування спрямоване на боротьбу з інтоксикацією організму: парентеральне введення рідини, обмінне переливання крові, промивання шлунка і кишечника содовим розчином, паранефральная блокада. За свідченнями проводиться перитонеальний діаліз або екстракорпоральний гемодіаліз (детально патогенетична терапія цього ускладнення викладена в главі XII).
Більш ретельний аналіз усіх ускладнень, що виникли в післяопераційному періоді у оперованих дітей з різною патологією верхніх сечових шляхів, наводиться в спеціальних розділах.
