Знеболювання операцій - хірургічна нефрологія дитячого віку
Відео: ЛОР, Лев і аденоїди, благополучний результат
Розділ четвертий
ЗНЕБОЛЮВАННЯ ОПЕРАЦІЙ І ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Сучасна анестезіологія з її потужним арсеналом анестетиків, релаксантів і інших препаратів і різних методик дозволила розширити показання до оперативного лікування дітей різного віку з важкими порушеннями функції нирок.
Відомо, що у хворих з урологічними захворюваннями порушені бар`єрні функції організму, особливо нирково-печінкового апарату. Порушення видільної функції нирок і антитоксичної функції печінки підсилює токсичну дію багатьох анестетиків на паренхіматозні органи.
При важкої нефрогенної гіпертонії, уремії значно порушений гомеостаз, що вимагає проведення спеціальної тактики в період підготовки до операції і проведення анестезії. Не можна не враховувати, що урологічні операції в більшості випадків проводяться при антіфізіологіческой положенні хворого на операційному столі (положення Тренделенбурга, нирковий і літотоміческом), що викликає небажані постуральні реакції кровообігу і зовнішнього дихання (А. П. Зільбер, 1961).
Таким чином, при проведенні наркозу і операції створюються передумови для порушення функції нирок, роль яких у регуляції цілого ряду параметрів гомеостазу загальновідома. Тому анестезіолог в ході анестезії, крім контролю функцій дихання і кровообігу, повинен ретельно стежити за діяльністю нирок, що набуває особливої важливості при нефроурологіческой патології. Само собою зрозуміло, що для правильної інтерпретації отриманих даних анестезіологу необхідно досконало знати клінічну фізіологію нирок.
Зупинимося на деяких питаннях фізіології нирок, важливих для анестезіолога-реаніматолога. Нирковий кровообіг у людини становить 1 / 4-1 / 5 частину хвилинного обсягу серця. Близько 90% ниркового кровотоку падає на корковий шар. У интактном організмі швидкість гломерулярної фільтрації і фільтраційні фракції залишаються постійними, незважаючи на варіабельність артеріального тиску. У відповідь на порушення артеріального тиску змінюють опір прегломерулярних артеріоли (феномен ауторегуляції). На нирковий кровообіг впливають антидіуретичний гормон задньої долі гіпофіза і вегетативна нервова система, діяльність якої залежить від багатьох факторів. При асфіксії, введення адреналіну і норадреналіну, при гіпопітуїтаризмі і гіпоадренокортіцізме зменшується нирковий кровообіг, проте в останньому випадку він частково або повністю повертається до норми після адекватної відшкодувальній гідрокортізонотерапіі. При гіповолемії, викликаної сильною кровотечею або втратою електролітів зі значним падінням артеріального тиску, нирковий кровообіг сильно знижується.
При серцевої недостатності це зниження може досягати критичного рівня: 1/10 від нормальних цифр. Збільшення ниркового кровотоку спостерігається при гіпертермії, поліцитемії, застосуванні аминофиллина, гидролизина.
Близько 120 мл плазми фільтрується кожну хвилину через стінки гломерулярних капілярів в клубочки. Стінка гломерулярного капіляра запобігає пасаж протеїнів плазми, але фільтрує кристалоїди (феномен ультрафільтрації). Механізм цієї ультрафільтрації забезпечується гідростатичним тиском в гломерулярних капілярах і в кінцевому рахунку діяльністю серця. Якщо артеріальний тиск падає нижче 60 мм рт. ст., то гідростатичний тиск недостатньо, щоб подолати поєднання онкотичного тиску плазми і гідростатичного тиску в капсулі Боумена, і, таким чином, фільтрація припиняється.
Обсяг плазми, профільтрованої через гломерули в 1 хв виражається швидкістю гломерулярної фільтрації, яка пов`язана з артеріальним тиском в гломерулярних капілярах, обумовленим тонусом аферентних і еферентних артеріол і системним артеріальним тиском. Таким чином, звуження аферентних артеріол зменшує середнє Гломерулярний тиск, і тому швидкість клубочкової фільтрації падає. Зниження її спостерігається також при розширенні еферентних артеріол. Підвищення тиску в капілярах клубочків і збільшення швидкості фільтрації спостерігаються при розширенні аферентних або звуженні еферентних артеріол. Швидкість клубочкової фільтрації збільшується при введенні гіпертонічних розчинів, вливання аминофиллина, маннитола, а у хворих з артеріальною гіпертонією - при ін`єкції ангіотензину. У здорових людей ангіотензин викликає падіння клубочкової фільтрації.
Під фільтраційної фракцією розуміють відношення плазми, профільтрованої в 1 хв через клубочки, до загального ниркового плазмоток в 1 хв. У нормі фільтраційна фракція становить 15-20%. При геморагічному шоці, коли є різке падіння артеріального тиску, швидкість клубочкової фільтрації і загальний нирковий плазмоток падають, але зниження швидкості клубочкової фільтрації менше, ніж ниркового плазмотока, тому система фільтрації фракція зменшується. Це викликано вазоконстрикцией аферентних артеріол в ішемічної нирці. При кровенаполнении нирок (наприклад, при гіпертермії) загальний нирковий кровотік збільшується відносно більше, ніж швидкість клубочкової фільтрації, так що система фільтрації фракція знижується.
Незважаючи на значні перепади в системному артеріальному тиску, нирковий кровообіг змінюється мало.
У проксимальних канальцях нефрона 80% клубочкового фільтрату реабсорбується. Функції проксимальних канальців включають активну реабсорбцію глюкози, амінокислот, фосфату, бікарбонату натрію, солей калію, кальцію і води, а також надання канальцевої рідини кислої реакції і секрецію амонію. На противагу проксимальному відділу реабсорбция в дистальних канальцях є процесом факультативним, граючим найважливішу роль в стресових ситуаціях. Нирки мають здатність вибірково виводити як кислі, так і основні продукти і, таким чином, можуть компенсувати ацидоз або алкалоз. При ацидозі виводяться кислі продукти (сульфати, фосфати, хлориди), при алкалозі - підстави (натрій і калій).
Цікава регуляція видільної функції нирок. Зменшення позаклітинної рідини, збуджуючи волюморецептори, викликає затримку
в клітинах натрію, а збільшення її зменшує секрецію альдостерону, що посилює натрійурез.
При зменшенні об`єму циркулюючої крові (ОЦК) включається антинатрийуретическое рефлекс, який забезпечує затримку в клітинах натрію і еквівалентного йому кількості води. При гиперволемии, навпаки, натрій виводиться більш інтенсивно. Зменшення ОЦК, викликане різними причинами, веде до зниження мочеобразования. Збільшення його спостерігається при вливанні ізотонічного і ізоонкотичний розчинів хлористого натрію, при зниженні внутригрудного тиску.
Виведення калію знаходиться під контролем минералокортикоидов. При надниркової недостатності екскреція калію зменшується, що може привести до важкої гіперкаліємії.
Функція нирок новонароджених відрізняється характерними особливостями. Всі кількісні показники (віднесені для порівняння на 1 м2 поверхні тіла) у них нижче. Величина клубочковоїфільтрації у новонароджених дітей, віднесена до стандартної поверхні тіла, становить 30-50% величини клубочкової фільтрації у дорослих. У міру зростання дитини величина клубочкової фільтрації підвищується і досягає рівня дорослих (за даними різних авторів) до 6 міс. - 2 років, секреторна здатність канальців досягає рівня дорослих до кінця першого року життя. Дослідження процесів проксимальної канальцевої реабсорбції показали, що реабсорбція глюкози становить у новонароджених 10-30% величини дорослого і наближається до неї на початку 2-го року життя. Здатність до розведення сечі у новонароджених і дітей раннього віку розвинена порівняно непогано. У той же час швидкість виділення води у новонароджених дітей нижче, ніж у дорослих, що, мабуть, пов`язано з низьким обсягом клубочковоїфільтрації. Концентраційна здатність нирок у новонароджених і дітей перших місяців життя низька, становлення цієї функції відбувається до 9-18 міс.
Можна вважати, що нирка людини досягає функціональної зрілості до кінця першого року життя.
Знання процесів ниркового кровообігу, фільтрації і канальцевої реабсорбції дозволяє анестезіологу-реаніматолог правильно оцінювати різні зміни у функції нирок, не обмежуючись судженнями лише про величину хвилинного діурезу. В ході наркозу і операції, як і в післяопераційному періоді, можливі ситуації, коли падіння ниркового кровотоку знизить рівень фільтрації, що при незміненій реабсорбції викличе зменшення діурезу. Аналогічна реакція спостерігається і при нормальному обсязі ниркового кровотоку і фільтрації, але при підвищеній канальцевої реабсорбції, що може бути обумовлено крововтратою. З іншого боку, значне збільшення діурезу у відповідь на пригнічення канальцевої реабсорбції (що є одним з найтяжчих ускладнень) може «приховувати» ураження нирок. Тільки знаючи співвідношення всіх відбуваються в нирці процесів, можна судити, про її функції.
Все сказане вище необхідно враховувати на всіх етапах хірургічного лікування нефроурологіческого хворого, в тому числі і в процесі передопераційної і преднаркозной підготовки.
Для практичного анестезіолога-реаніматолога при оцінці функції нирок до наркозу найбільш поширеною пробою є визначення залишкового азоту. Однак це досить груба проба, так як залишковий азот значно підвищено лише при виключенні більш 2/3 функціонуючої тканини нирок.
За даними Wone (1969), в практиці анестезіолога функція нирки повинна оцінюватися за такими показниками: кліренсу сечовини (в разі олигурии - проба ван Слайка), кількості формених елементів сечі, результатами екскреторної урографії, артеріального тиску, даними дослідження очного дна, ЕКГ, динамічного вимірювання діурезу, показниками водно-електролітного і кислотно-лужного балансу, кількості азотистих шлаків, pH. Крім цього, у хворих з реноваскулярной гіпертонією повинні бути досліджені система ренін - ангіотензин - альдостерон і функція надниркових залоз.
Виходячи з даних цих досліджень, необхідно будувати раціональну тактику ведення анестезії і раннього післяопераційного періоду.
У дітей з нефроурологіческой патологією, крім дотримання загальних принципів педіатричній анестезіології, слід дотримуватися ряду специфічних положень.
- Оскільки багато з застосовуваних при проведенні наркозу препаратів виводяться з організму нирками, то у анестезіолога до операції повинно бути повне уявлення про функції нирок і час для виконання відповідної лікувальної премедикації при порушеннях цієї функції.
- У виборі анестетика, релаксанта, засобів премедикації і інших препаратів необхідно керуватися їх фармакодинамікою в організмі дитини, способами виведення, впливом па функцію нирок, враховуючи при цьому загальний стан хворого і наявність супутніх захворювань.
- Для підтримки нормальної функції нирок під час наркозу і операції і профілактики гострої ниркової недостатності в післяопераційному періоді необхідно: а) проводити наркоз не поверхово стадії III1- б) забезпечити адекватну вентиляцію легенів, що можливо при інтубаційних наркозе- в) підтримувати об`єм циркулюючої крові, водно -солевой баланс і кислотно-лужний стан в межах нормальних цифр.
- В ході наркозу і операції слід постійно контролювати парціальні функції нирок, виявляти причини їх порушення і своєчасно коригувати.
В даний час добре відомо, що причиною ниркової недостатності під час операції і в ранньому післяопераційному періоді є комплекс факторів оперативного втручання (операційна травма, вплив анестетиків, релаксантів і інших препаратів, що застосовуються в анестезіології, гемотрансфузії, гіпоксія, ацидоз). Тому всі питання, пов`язані з премедикацией, анестезією, підтримуючою терапією під час складних інструментальних досліджень, операцій і в ранньому післяопераційному періоді, заслуговують на пильну увагу анестезіолога-реаніматолога.
Премедикації. Під терміном «премедикація» зазвичай розуміють застосування медикаментозних засобів з метою отримання седативного ефекту і заспокоєння дитини, призначеного на операцію, застосування препаратів, що зменшують секрецію в дихальних шляхах і попереджуючих можливість підвищення тонусу блукаючого нерва. Для цих цілей використовуються м-холінолітики, анальгетики, атарактики і транквілізатори, нейролептики, антигістамінні препарати. Само собою зрозуміло, що вибір засобів для премедикації і їх дози у дітей повинен бути строго індивідуалізована залежно від стану психіки дитини, загального фізичного стану та інших факторів, обумовлених основним захворюванням.
Останнім часом, з появою методу нейролептанальгезии, використання для премедикації таламонал. представляє суміш сильного анальгетика фентанілу і сильного нейролептика дроперидола, дозволило в якійсь мірі уніфікувати премедикацию. Досвід нашої клініки показав, що комбінація холінолітики (атропін), нейролептанальгетіка (таламонал)) і антигістамінні препарати (супрастин) і дозах, загальноприйнятих в дитячій анестезіології, забезпечує ефективну премедикацию, т. Е. Відповідає висунутим до неї вимогам. Слід звернути увагу на обов`язкове призначення антигістамінних засобів при наявності алергічного фону, який часто спостерігається при хронічних інфекційних захворюваннях у дітей, зокрема, при хронічному пієлонефриті, а також при введенні в ході операції рентгеноконтрастних речовин. Від препаратів групи опію необхідно відмовитися, так як вони пригнічують дихання, перистальтику кишечника і викликають спазм сфінктера сечового міхура.
Ми є прихильниками внутрішньом`язового способу премедикації як найбільш практичного та безпечного. Ін`єкція в m. gluteus minimus у дітей краще, ніж в інші області, тому що найменш болюча. Кількість розчину, що вводиться не повинно перевищувати 3-5 мл при середній швидкості введення. Як розчинник не слід використовувати дистильовану воду через сильну хворобливості ін`єкції, краще застосовувати новокаїн. При екстрених операціях премедикація проводиться внутрішньовенно.
Вибір анестетика. У виборі того чи іншого анестетика для проведення наркозу у дітей з нирковою патологією ми виходимо з оцінки загального стану дитини, особливостей захворювання і його перебігу, особливостей дії анестетика на організм у цілому і окремі його органи і системи, а також з характеру передбачуваного оперативного втручання, його тяжкості і тривалості.
Сучасна анестезіологія має значною кількістю наркотичних речовин, більшість яких в тій чи іншій мірі токсично. Вивчення впливу анестетиків на функцію і морфологічну структуру нирок почалося давно. Однак до останнього часу питання про залежність між функцією нирок і видом анестетика залишається спірним. Одні дослідники відзначали виражене гальмівну дію па функцію нирок різних анестетиків, інші при використанні однакових методів вивчення подібних змін не знаходили. Деякі автори абсолютно заперечують роль анестетиків в змінах функціональної діяльності нирок і вважають, що всі порушення її в період оперативного втручання пов`язані з операційною травмою і патологічними зрушеннями гомеостазу.
Труднощі оцінки істинного впливу анестетика на функцію нирок у людей пов`язана з тим, що дуже велика кількість чинників діє на організм протягом порівняно короткого проміжку часу (страх перед операцією, роздратування вегетативної нервової системи під час неї, коливання артеріального тиску, зниження ОЦК і серцевого викиду , централізація кровообігу, зміни кислотно-лужної рівноваги, гіпоксія, ацидоз і т. д.). Тому багато дослідників для оцінки діяльності нирок в умовах наркозу вдаються до експериментальної моделі. Так, наприклад, А. І. Моцний (1971) в дослідах на кроликах за допомогою радіоізотопної ренографии показав, що виражені порушення ниркової функції спостерігалися при всіх вивчалися видах наркозу: ефірно-кисневому, закисно-кисневому, Хлороформний-кисневому і фторотанового-кисневому. Однак найбільш глибокі зміни ізотопних ренограмм викликав Хлороформний-кисневий наркоз, а найменші - закисно-кисневий. Внутрішньовенне введення барбітуратів не викликало великих відхилень від результатів контрольної групи. З анальгезирующих речовин до особливо різких змін функції нирок у кроликів приводив морфін, а омнопон та промедол викликали в 2 рази менше виражені зміни. Аміназин викликав значні порушення ниркової функції, атропін - помірні, платифілін практично не змінював ренографіческіе показники.
В експерименті на собаках Theye і Maher (1971) вивчали функцію нирок на тлі галотанового (фторотанового) наркозу. Вони прийшли до висновку, що діурез, швидкість клубочкової фільтрації, нирковий кровообіг, споживання нирками кисню та інші парціальні функції при концентрації галотана від 0,1 до 1,5% змінюються незначно.
Використовуючи метод кліренсу парааміногіппурата, Deutsch з співавт. (1966) виявив зменшення на 38% ефективного ниркового кровотоку і збільшення на 69% судинного опору у здорових людей при вдиханні суміші з 1,5% фторотана. Ці результати дозволили припустити, що певна вазоконстрикция спостерігається в еферентних артериолах.
За даними Westermark п Wahlen (1969), яка вимірюється нирковий венозний кровотік у кішок, фторотан зменшував нирковий судинний опір при поглибленні наркозу. Це явище вони пояснювали ауторегуляцією і пригніченням симпатичної нервової системи. Подібні результати отримали і Амогу з співавт. (1971), які підтвердили, що нирковий кровообіг підтримувався на задовільному рівні завдяки зменшенню судинного опору і значного збільшення відсотка ниркової фракції від серцевого викиду.
Цікаві дані представив К. Л. Успенський (1970), який вивчав у клініці вплив однокомпонентного масочного наркозу на функцію нирок у травматологічних хворих. Під час хлороформного наркозу спостерігалося виражене гальмування хвилинного і добовогодіурезу, порушувалася азотовидільної функція нирок, що проявлялося в збільшенні вмісту креатиніну і залишкового азоту в крові аж до 3 діб. після операції. Олігурія, збільшення вмісту залишкового азоту і креатиніну в крові в сукупності з низькою величиною клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції і деяке зниження концентрації креатиніну в сечі під час наркозу хлороформом дозволили автору зробити висновок про порушення концентраційної здатності нирок.
На відміну від хлороформного наркозу при фторотанового наркозі показники хвилинного діурезу та клубочкової фільтрації значно вище, не пригнічуються процеси канальцевої реабсорбції, не зменшується вміст креатиніну в сечі. Останнє свідчить про відсутність порушень концентраційної здатності нирок при фторотанового наркозі.
Зміни функції нирок під час ефірно-кисневого наркозу істотно відрізнялися від змін при використанні галогенсодержащих анестетиків. Пригнічення хвилинного діурезу та клубочкової фільтрації при ефірному наркозі найбільш виражено.
Протягом анестезії відзначалося прогресуюче збільшення вмісту креатиніну в сечі і збільшення канальцевої реабсорбції. Зміст в крові азотистих шлаків протягом наркозу наростало. Зазначені параметри нормалізувалися надзвичайно швидко і досягали вихідного рівня на 2 3-ю добу після наркозу.
Тіопенталовим наркоз не чинив пригнічувала дії на функціональну діяльність нирок.
В результаті проведених досліджень К. Л. Успенський (1970) виявив різне і своєрідне вплив вивчалися анестетиків на функцію нирок. При комбінованому ендотрахеальної наркозі при великих і травматичних операціях специфічний вплив анестетика на функцію нирок не було виявлено, так як нівелювалося великою кількістю супутніх чинників, проте воно мало місце. Це необхідно враховувати при виборі анестетика і веденні післяопераційного періоду.
Вивчаючи функцію нирок у дітей після галотанового наркозу, Bichler (1969) зазначив, що у більшості хворих виділення сечі після операції зменшилася. Кліренс креатиніну в день операції знизився приблизно на 7з, а в наступні 2 доби. підвищився, але не досяг вихідного рівня. Екскреція натрію п хлору безпосередньо під галотанового наркозом значно знизилася, а після операції поступово відновлювалася. Виділення калію істотно не змінювалося.
За даними багатьох авторів, циклопропан не робить нефротоксичної дії. Зниження фільтрації сечі на 55% і зменшення ниркового плазмотока на 70% при ціклопропановом наркозі, мабуть, пов`язані з інтраренального вазоконстрикцией. Раррег (1953) (цит. За В. М. Виноградова та П. К. Дьяченко, 1961) вказує на два основних механізми зниження діурезу при ефірному і ціклопропановом наркозі:
1) звуження аферентних і еферентних артеріол зі зменшенням кровотоку в нирках і падінням фільтраціі- 2) підвищення канальцевої реабсорбції води і електролітів внаслідок стимуляції анестетиками секреції антидіуретичного гормону гіпофізом. Ці механізми приводяться в дію рефлекторно під впливом централізації кровообігу в результаті порушення симпатико-адреналової системи і стимуляцією анестетиками функції системи гіпоталамус - гіпофіз.
У роботі В. В. Суслова (1967) вказується, що методом вибору при урологічних операціях є поверхневий комбінований ендотрахеальний наркоз закисом азоту з фторотаном. Автор не згоден з досить поширеною думкою, що в умовах поверхневого наркозу зі штучною вентиляцією легенів вибір анестетика втратив колишнє значення, і вважає за необхідне по можливості виключити ефір з урологічної практики.
Абсолютно протилежної думки дотримується Н. І. Єрмілов (1969), який на підставі даних літератури прийшов до висновку, що, ймовірно, в порушенні функції нирок під час наркозу і операції винні не стільки анестетики, скільки супутні неконтрольованим видам анестезії гіпоксія, гіперкапнія та порушення гемодинаміки. Цей висновок автор підкріплює власними дослідженнями, в яких підтверджує, що при поверхневому інтубаційних ефірнокіслородном наркозі з хорошим насиченням крові киснем і адекватним видаленням вуглекислоти порушень функції нирок не відбувалося.
В останні роки значно розширився арсенал наркотичних засобів, синтезовано багато нових речовин з наркотичними, нейролептическими і анальгезирующими властивостями: віадріл, оксибутират натрію, дроперидол, фентаніл, епонтол (сомбревін) і ін.
За даними О. Д. Колюцкий з співавт. (1970), сомбревін не пригнічує функцію нирок. Введення сомбревина викликає підвищення ниркового кровотоку. Решта змін ниркових функцій повністю залежать від цього фактора і пояснюються або збільшенням ниркового плазмотока, або гипервентиляцией при проведенні наркозу сомбревином. Автори рекомендують цей препарат для проведення короткочасного наркозу у хворих з ураженням нирок. Подібної ж думки дотримується і В. В. Суслов з співавт. (1970), які також відзначили сприятливий ефект поєднаного застосування сомбревина з оксибутиратом натрію у хворих з нефрогенной гіпертонією.
За даними Bichler (1969), при епонтоловом наркозі ефективний нирковий плазмоток і ниркова фільтрація змінювалися незакономерно. Виділення сечі під час і безпосередньо після наркозу не змінювався, виділення натрію і кальцію збільшувалася, а фосфору зменшувалася. Екскреція калію під час наркозу не змінювалася, а в посленаркозном періоді знижувалася.
Дуже спірним є питання про дію пентран (метоксіфлюрана) на нирки. Багато авторів вказують на можливу роль пентран у виникненні дисфункції ниркових канальців в післяопераційному періоді (Crandell, A. Macdonald, 1968 Elkington е. А., 1968 Lebowitz, 1969- Frascino е. А., 1970, і ін.) »Причому більшість з них спостерігали у хворих після анестезії пентраном полиурию, дегідратацію, збільшення осмолярності сироватки, а також рівня натрію, хлоридів, креатиніну ,, азоту сечовини. У тих хворих, у яких після застосування пентран розвивалася ниркова недостатність з наступним летальним результатом, на розтині, як правило, виявляли у великій кількості кристали оксалату кальцію в ниркових канальцях. У той же час ряд дослідників не спостерігали подібних змін після наркозу пентраном (Cale е. А., 1962- Paddock е. А., 1964- North, Stephen, 1966- Gauert е. А.&bdquo- 1969 і ін.).
