Клініка гострого пієлонефриту - хірургічна нефрологія дитячого віку
Відео: Головний лікар ДГЦ, педіатр. Прихована камера. Про стафілококу
Клінічний перебіг характеризується вираженою інтоксикацією і місцевим запальним процесом. Симптоматология залежить від шляхів проникнення інфекції. При гематогенному її поширенні в стані дитини переважають загальні симптоми. При уріногенний пієлонефриті більш чітко виражені місцеві симптоми на тлі загальної реакції організму. Крім того, симптоматология залежить і від загального стану дитини до моменту виникнення гострого пієлонефриту в нирці, а також від супутніх захворювань і сенсибілізації організму.
Серозний гострий пієлонефрит у дітей відрізняється доброкачественностью течії, тоді як апостематозний нефрит і карбункул нирки характеризуються у дітей злоякісним перебігом. А. Я. Питель і С. Д. Голігорський (1961) рекомендували в залежності від перебігу хвороби розрізняти: а) гостру форму: б) гостру і в) рецидивирующую форму-залежно від шляхів проникнення мікрофлори: а) гематогенний і б) уріногенний - про особливості перебігу: а) гострий гнійний пієлонефрит новонароджених і дитячого віку-б) гострий гнійний пієлонефрит беремепних- в) гострий гнійний пієлонефрит похилого та старечого віку-г) гострий гнійний пієлонефрит у хворих на діабет.
У всіх 8 спостережуваних нами хворих була гостра форма хвороби. Протягом захворювання незалежно від шляхів проникнення інфекції можна було виділити дві фази. Перша фаза характеризується загальним важким станом - реакцією організму на запальний процес (вона триває 7-12 днів) - у другій фазі на тлі різкого погіршення загального стану відзначається порушення функції нирок, печінки, серцево-судинної системи та інших органів.
Початок гострого пієлонефриту проявляється симптомами лихоманки: температура швидко досягає високих цифр, частіше носить ремиттирующий характер. Дитина скаржиться на головний біль, загальне нездужання. Відзначаються приголомшливі озноби, що виникають нерідко в одні і ті ж години доби, іноді кілька разів на день. Слідом за ознобом підвищується температура (до 39-41 °), а потім з`являється різкий головний біль, відзначається пітливість з падінням температури. До виникнення наступного ознобу дитина перебуває в стані адинамії: язик сухий, пульс і дихання прискорені, скарги на біль у ділянці нирок, по ходу сечоводу, иррадиирующие в плече, спину і т. Д. На відміну від дорослих хворих, у яких на перший план в клінічній картині виступають болю в області ураженої нирки, у дітей ці скарги практично відсутні.
При дослідженні периферичної крові виявляються виражений лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення РОЕ, позитивна реакція Даніліна. Посіви крові у більшості дітей стерильні.
Дослідження сечі необхідно проводити кілька разів протягом доби, так як нерідко пиурия виявляється не у всіх порціях сечі. При пальпації живота визначаються хворобливість на стороні ураженої нирки, напруження м`язів в черевній стінці і поперекової області. Симптом Пастернацького позитивний. Збільшену нирку у більшості дітей пальпувати не вдається. Характер патологічних змін в сечовому осаді залежить від стадії і локалізації процесів в кортикальному шарі нирки (при локалізованому, суворо обмеженому, процесі патологічні зміни в сечі або відсутні, або дуже незначні). Не можна не враховувати і тієї обставини, що патологічні зміни в сечовому осаді ще не свідчать про наявність гострого гнійного процесу в нирці, так як вони виявляються у дітей при будь-якому інфекційному захворюванні.
У більшості дітей з уриногенним на гострий пієлонефрит має місце пиурия, з сечі висівається патогенна флора. За нашими даними, при обструктивному пієлонефриті в 87% випадків виявляється кишкова паличка разом зі стафілококами, стрептококами, ентерококами, протеєм або синьогнійної палички. Високий відсоток активних лімфоцитів при гострому пієлонефриті допомагає у встановленні правильного діагнозу.
Для новонароджених дітей характерні різка гиперпирексия з нечітко вираженими менінгеальними ознаками, спрага, швидке падіння ваги. Новонароджені, немовлята і пацієнти раннього віку, які страждають гострим запальним гнійним процесом, мають бліде забарвлення шкіри, нерідко шкірні покриви і склери бувають жовтяничній восковидную, губи і язик сухі. У багатьох з них відзначається хворобливе мочеіспусканіе- при пальпації поперекової області діти починають кричати і намагаються відсунути руку пальпують лікаря. За даними Williams (1962), при гострому гнійному пієлонефриті анорексія відзначається у 96% хворих, блювання - у 80%, збуджений стан - у 66%, запор - у 61%, смердюча сеча - у 37%, пронос - у 10%, порушення сечовипускання - у 8% хворих.
Застосовувати інструментальні методи дослідження в діагностиці гострого пієлонефриту необхідно вкрай обережно, тільки в рідкісних випадках, коли інші діагностичні методи не дозволяють поставити діагнозу. При необхідності доцільно проведення катетеризації сечоводу.
Важливим підмогою в діагностиці гострого гнійного пієлонефриту є рентгенологічні методи дослідження. За допомогою їх встановлюються характер і ступінь ураження, уточнюються причини захворювання, а в ряді випадків і намічається лікувальна тактика.
У всіх випадках, підозрілих на гострий пієлонефрит, необхідно зробити оглядову рентгенограму черевної порожнини, яка дозволяє виключити або виявити зрощення нирки або сечоводу. Однак відсутність тіні каменю не виключає діагноз калькульозного пієлонефриту. При наявності гострого гнійного процесу на оглядовій рентгенограмі не видно чіткого контуру поперекового м`яза, область нирки дифузно затемнена, що пов`язано з набряком приниркової тканини. При наявності карбункула виявляється збільшення розмірів нирки, при великому розмірі карбункула - випинання контуру нирки. Часто спостерігається і сколіоз у бік ураження. А. М. Мухтаров (1970) рекомендує використовувати «респіраторну урографии»), т. Е. Виконання рентгенівського знімка на одній плівці двічі - під час вдиху і видиху. При наявності гнійного пієлонефриту виявляється симптом фіксації нирки - обмеження її фізіологічної рухливості.
На екскреторної урограмме в зв`язку зі значним порушенням функції нирки контрастування сечовивідних шляхів настає пізніше, ніж на здоровій стороні, часом тінь сечовивідних шляхів не виявляється. У неясних випадках вдаються до ретроградної пієлографії. Остання для цілей діагностики у дітей повинна застосовуватися за суворими показаннями - тільки тоді, коли оглядовий знімок і екскреторна урографии не дозволяють встановити правильний діагноз. На пієлограма, виконаної «під час глибокого вдиху і видиху, виявляється майже повна нерухомість нирки на хворому боці.
При наявності карбункула нирки виявляється здавлення балії і чашечки, звуження шийки чашечки, іноді навіть з ампутацією їх, т. Е. Рентгенологічна картина нагадує таку при пухлини або туберкульозі нирки. При наявності карбункула, що розкрився в чашечку або балію, виявляється додаткова тінь - порожнину виявило карбункула.
Ми не можемо погодитися з пропозицією Olson (1962), що рекомендує у цієї групи хворих вдаватися до ниркової ангіографії (в артеріальній фазі виявляється зміщення судин, на нефрограмма - дефект наповнення в паренхімі нирки), так як це не безралічное для хворого дослідження може збільшити ризик погіршення їх стану.
Певні труднощі в діагностиці виникають при проведенні диференціальної діагностики між сепсисом і гострий пієлонефрит, особливо в тих випадках, коли гнійні ураження нирки є одним із проявів сепсису. Тільки всебічне дослідження, що дозволяє виключити інші септичні вогнища, дає лікаря підставу зняти цей діагноз.
При порушенні пасажу сечі і гною з піонефротіческого мішка клінічна картина багато в чому нагадує гострий пієлонефрит. Типовий анамнез для піонефрозу, поява прозорої сечі в період загострення, наявність різко збільшеною в розмірі нирки тестоватойконсистенції - все це говорить на користь загострення піонефрозу. До операції диференціювати апостематозний нефрит, абсцес і карбункул нирки практично неможливо, бо нерідко ці форми гнійного пієлонефриту поєднуються. Однак для апостематозного нефриту характерно більш гострий початок, більш бурхливе і швидкий розвиток клінічної картини, ніж при карбункул нирки, що пов`язано з більш великим ураженням її коркового шару, так як карбункул захоплює тільки певний сегмент нирки.
Одним з найбільш частих ускладнень гнійного пієлонефриту у дітей є олігурія, що, мабуть, пов`язано з токсичним ураженням контралатеральної нирки, а також з наявністю лоханочно-ниркового рефлюксу. Секреторну анурію у дітей ми не спостерігали.
У всіх дітей з гострим гнійним пієлонефритом була відзначена анемія, виникнення якої ми пов`язуємо з гемолітичним впливом інфекції і пригніченням функції кровотворної системи в зв`язку з інтоксикацією.
