Лікування закритих пошкоджень нирок у дітей - хірургічна нефрологія дитячого віку
При підозрі на травму нирки дитина повинна бути негайно госпіталізований. Перша допомога полягає в боротьбі з шоком, яку слід проводити безпосередньо перед рентгеноурологіческім дослідженням. Якщо стан дитини залишається важким, повинен бути поставлено питання про операцію без уточненого діагнозу. Зазвичай в цих випадках мають місце важкі ушкодження, що вимагають термінового оперативного лікування. При всіх пошкодженнях нирок хірург повинен вирішити питання, чи є необхідність термінової операції або слід дотримуватися консервативної терапії. Термінової операції підлягають всі хворі з комбінованими ушкодженнями нирок і органів черевної порожнини, а також хворі з підозрою на комбіновані ураження. Термінова операція може знадобитися при важких ізольованих пошкодженнях, якщо загальний стан хворого загрозливе.
Основним показанням до термінової операції у цих хворих є загрозливе життя кровотеча (анемія, падіння артеріального тиску, почастішання і ослаблення пульсу, наростаюча припухлість в поперековій області). Хворий повинен бути оперований в перші ж години після виведення з шоку.
Передопераційна підготовка повинна бути інтенсивною і короткочасної, так як тільки остаточна зупинка кровотечі може вивести постраждалого з важкого стану. При більш легких формах пошкодження нирок, що не супроводжуються загрозливими явищами внутрішньої кровотечі, доцільно дотримуватися вичікувальної тактики. Як показують спостереження, більшість закритих пошкоджень нирок не потребує оперативного лікування. JI. Т. Пулатов (1971) з 150 дітей із закритою травмою нирок оперував тільки 21 дитини. А. П. Єрохіну з співавт. (1971), які спостерігали 30 хворих з закритими ушкодженнями нирок, довелося вдатися до операції тільки у 6, у яких мало місце комбіноване ураження. З 60 дітей, які перебували під нашим спостереженням, тільки п`ять були піддані оперативному втручанню.
Таким чином, в більшості випадків закритих травм нирок проводиться консервативне лікування. Хворому слід надати спокій, строгий постільний режим. Призначаються локальна гіпотермія, гемотрансфузії, кровоспинні засоби, антибактеріальна терапія. Необхідний суворий погодинний контроль за станом хворого, пульсом, гемоглобіном, осадом сечі. При сприятливому перебігу захворювання вставати з ліжка дозволяється не раніше ніж через 2 тижні після зупинки кровотечі за умови задовільного загального стану і відсутності патології в сечі.
В окремих випадках, незважаючи на сприятливий перебіг захворювання безпосередньо після травми, може виникнути необхідність операції в більш пізні терміни: 1) якщо прощупується в поперекової області гематома не має тенденції до уменьшенію- 2) при наростаючій лихоманці, лейкоцитозі, прискореної РОЕ і відсутності функції пошкодженої нирки (що виявляється при екскреторної урографії) і погіршенні загального стану хворого. Погіршення стану хворого може виникнути внаслідок не припиняється (а іноді посилюється) з моменту травми кровотечі або вторинного кровотечі, а також розвитку сечової флегмони.
Відстрочені операції мають ту перевагу, що вони можуть бути проведені в більш сприятливих для хворого умовах, після більш тривалої передопераційної підготовки.
У тих випадках, коли необхідність операції стає зрозумілою, слід вирішити питання про характер оперативного втручання, т. Е. Чи буде це нефректомія або органосохраняющая операція.
Питання про вибір методу оперативного лікування при закритих травмах нирок у дітей має вирішуватися індивідуально в кожному конкретному випадку в залежності від характеру пошкодження нирки.
Відмінності в поглядах на відновлювальні процеси в нирці після її травми знайшли своє відображення і в клінічній практиці. Так в 40-х роках нашого століття Г. І. Гольдін (1935), Р. М. Фронштейн (1936) вважали, що при підшкірних травмах нирка в наступні терміни гине від рубців, що розвиваються на місці розриву, тому рекомендувалося вдаватися до нефректомії. Останнім часом переважає тенденція до виконання органозберігаючих операцій, так як гістологічні та гістохімічні дослідження нирки після її травми дозволили встановити наявність репаративних процесів в ній протягом 6 міс. , А кількість збереженої функціонально здатною ниркової тканини не змінюється протягом усього періоду формування рубця паренхіми (В. В. Мазін, 1972).
Єдина тактика при діагностуванні підшкірної травми нирки, що супроводжується кровотечею, до теперішнього часу відсутня. Одні (С. X. Хенкин, Г. В. Креймана, 1968) рекомендують вдаватися до операції тільки в разі виникнення кровотечі, що загрожує життю хворого, інші вдаються до операції для видалення приниркової гематоми або урогематоми (Е. І. Добровольська, 1969),
треті виконують операцію через кілька днів після травми, т. е. в «недраматичних період».
Мал. 89. Екскреторна урограмма. Посттравматичний склероз. Вдруге зморщена нирка.
Більшість авторів, що мають досвід в лікуванні закритих травм нирки у дітей, дотримуються консервативної тактики. До оперативного втручання вдаються при наростаючому кровотечі і наявності урогематоми, при виявленні на урограммах розриву, розтрощення нирки і відриві ниркової ніжки. Мета операції - видалення нежиттєздатних частин ниркової паренхіми при максимальному щадіння і відновленні цілості здорових частин, евакуація і дренування околопочечной гематоми і ретельний гемостаз. До відведення сечі за допомогою пієло- або нефростоміі вдаються при сумніві в надійності пасажу сечі, при пошкодженні сечоводу або його обтурації згустками крові. Вищеописана тактика є виправданою навіть тоді, коли можна розраховувати на збереження хоча б 1/3 функціонуючої паренхіми. Особливу важливість операція набуває у випадках неповноцінності іншої неушкодженої нирки і при пошкодженні обох нирок. При надриву нирки, особливо якщо вони йдуть радіарну і відсутні ознаки порушення васкуляризації окремих ділянок нирки, слід прагнути до збереження органу. Після економного висічення нежиттєздатних тканин накладають рідкісні кетгутовие шви на корковий шар нирки, а між ними - підкріплюють шви за фіброзну капсулу. При великих дефектах капсули накладають матрацні або П-подібні шви з «амортизаторами» зі шматочків м`язової тканини. При поперечному відриві, размозжении або інфаркті одного з полюсів нирки доцільно зробити її резекцію.
При розривах нирки на множинні фрагменти, при сильному пошкодженні її судин і особливо при відриві судинної ніжки доцільно проведення нефректомії. Остання не повинна проводитися без перевірки функції контралатеральної нирки. Спроби в експерименті огортати таку нирку фасцією, м`язом, сальником і т. Д. Не сприяли відновленню функції нирки - остання атрофировалась. Тільки в поодиноких випадках частково зберігалася її функція. 
Мал. 90. Екскреторна урограмма. Посттравматическая піелоектазія лівої нирки.
Необхідно зупинитися на деяких особливостях операцій при закритих травмах нирок у дітей.
При діагностуванні комбінованого пошкодження нирки і органів черевної порожнини доцільно починати операцію з лапаротомії. Після розтину париетального листка очеревини роблять операцію і на нирці.
При наявності підозри на комбіноване пошкодження нирки і органів черевної порожнини доцільно застосувати розріз по Федорову, продовживши його до середньої лінії живота. У медіального краю рани розкривають очеревину і проводять ревізію черевної порожнини.
Для тампонади пришивають м`язову тканину пли виробляють клиноподібну резекцію для зближення країв ниркової ропи.
При відриві сечоводу від балії необхідно накласти анастомоз і тим самим відновити безперервність верхніх сечових шляхів. Для попередження можливих ускладнень, пов`язаних з порушенням пасажу сечі по сечоводу (перерозтягнення балії, виникнення сечових затекло, вторинного кровотечі), необхідно поставити нефростоміческого дренаж і страхові дренажі в околопочечное простір. Рану пошарово зашивають до дренажів.
Патологічні процеси, викликані травмою, іноді довгий час виявляються в нирках - відбувається розсмоктування нежиттєздатних елементів і заміщення їх фіброзною сполучною тканиною. Фіброзна тканина має хрящову консистенцію, тісно спаяна з паренхімою і приниркової жирової клітковиною. Рубцеві зміни є і в навколишніх тканинах. П. Г. Дівненко (1955) в експериментах на собаках показав, що ці зміни можна виявити більш ніж через рік після травми і що вони залежать від тяжкості ушкодження. При легких травмах зміни локалізуються головним чином в фіброзної капсулі, яка виявляється потовщеною за рахунок розростання сполучної тканини. Ті, що йдуть від капсули в глиб паренхіми поодинокі або множинні рубці перешкоджають відділенню капсули від коркового шару нирки.
Місцями зустрічаються рубці на слизовій оболонці балії. У ділянках пошкодження паренхіми клубочки зморщені, в просвіті канальців знаходиться слущенний епітелій.
При важких ушкодженнях нирок відзначаються більш значні зміни. Фіброзна капсула потовщена, місцями має хрящевидной щільність, тісно спаяна з паренхімою. Численні глибоко западають рубці надають нирці дольчатий вид. Ділянки паренхіми, які зазнали пошкодження, заміщуються сполучною тканиною. Відзначаються ділянки потовщення слизової оболонки балії і інкрустація солями. Мікроскопічне дослідження виявляє майже повне заміщення паренхіми рубцями, між якими знаходяться атрофовані клубочки і канальці. Деякі клубочки зморщені, канальці не мають просвіту. Поза рубців виявляються гіпертрофовані клубочки і канальці. Описані зміни в нирці, що розвиваються після травми, зумовлюють виникнення посттравматичних захворювань.
Віддалені результати морфологічного і функціонального стану потерпілої нирки в даний час недостатньо вивчені і точних статистичних даних про ці ускладнення немає. У літературі зустрічаються лише окремі повідомлення про розвиток гідронефрозу, помилкових кіст, аневризм судин нирок, пефролітіаза, травматичного нефриту і пієлонефриту, атрофії нирки, ренальної гіпертонії, що виникли внаслідок травматичного пошкодження нирки. Найбільше число посттравматичних захворювань нирок виявляється у дітей, які перебували на консервативному лікуванні. Л. І. Єрохін з співавт. (1971) з 16 дітей, обстежених через 1-5 років, відзначили у восьми помірне підвищення артеріального тиску. А. Е. Звягінцев з співавт. (1971) вказують, що в загальній статистиці дорослих і дітей артеріальна гіпертонія спостерігається у 9,7-11,7% осіб, які перенесли травму нирок.
Серед 24 дітей, обстежених нами після травми і лікувалися в гострому періоді консервативним методом, у 20 функціональних і грубих морфологічних змін в нирках не виявлено. У 2 дітей діагностовано ниркова гіпертонія. Як ілюстрацію наводимо витяг з історії хвороби одного з них.
Хвора В., 11 років, перебувала на лікуванні в хірургічній клініці в листопаді 1967 в протягом 3 тижнів з діагнозом: субкапсульний розрив лівої нирки. Виписана в задовільному стані. Через 3 роки госпіталізована. Скарги на головні болі, стомлюваність. АТ 130/80 мм рт. ст. На екскреторної урограмме виявлено відсутність функції лівої нирки. На ретроградної пієлограма контури маленької нирки, видно тільки тінь балії (рис. 89). Таким чином, результатом травми нирки стало її вторинне зморщування.
У одного з хворих виявлено посттравматичний піелоектазія зліва (рис. 90), а в іншого - виражена клініка хронічного пієлонефриту.
Зазначені посттравматичні ускладнення диктують необхідність диспансерного спостереження за дітьми, які перенесли травму нирок, що дозволить в ранні терміни виявити розвивається пocттpaвмaтічecкoe захворювання.
