Хронічний пієлонефрит - хірургічна нефрологія дитячого віку

Хронічний пієлонефрит - мляво поточний, з періодичними загостреннями, неспецифічне поєднане запалення паренхіми нирки і ниркової балії, що приводить до прогресивного пригнічення функції нирки.
Труднощі, що виникають при встановленні діагнозу хронічного пієлонефриту (особливо первинної), призвели до появи нового терміну - «інфекції сечових шляхів», який знайшов широке поширення за кордоном (Kass, 1955- І. Кшесска, 1968 Koutsaimanis, 1971), а в останні роки і в нашій країні серед педіатрів та нефрологів (М. С. Ігнатова, 1972, 1973). Однак більшість нефрологів і урологів висловлюються проти правомочності діагнозу «сечової інфекції». Під час обговорення проблеми хронічного пієлонефриту у дітей на Всесоюзному симпозіумі в Москві (1970) і на IV Всеросійському з`їзді дитячих лікарів (1973) ця термінологія не знайшла підтримки у більшості фахівців. Прихильники даного терміна застосовують його при наявності інфекційного захворювання будь-якого органу сечостатевої системи, в тому числі і нирок, без встановлення топічної діагностики, т. Е. Мова йде не про діагноз захворювання, а про одне з його синдромів. Чи можна погодитися з М. С. Ігнатової і в тому, що запальний процес може локалізуватися в балії без пошкодження паренхіми нирки. Це не що інше, як повернення до старого терміну «пиелит».
Зросла увага, що приділяється в останні роки проблеми пієлонефриту, пов`язано перш за все з великою частотою цієї патології у пацієнтів різних вікових груп, і особливо у дітей. Багато урологи і нефрологи відзначають, що пієлонефрит на різних стадіях свого розвитку є не тільки найчастішим захворюванням серед численної патології нирок разом узятих, а й одне з найчастіших захворювань в дитячому віці. Пієлонефрит спостерігається у дітей будь-якого віку, не виключаючи періоду новонародженості. Почастішання випадків пієлонефриту у дітей в останні роки багато в чому пов`язане з поліпшенням діагностичних можливостей. Не можна не враховувати і факту значного збільшення відсотка алергічних захворювань у дітей, що займають, як відомо, важливе місце в генезі розвитку пієлонефриту. Тому можливість збільшення поширеності пієлонефриту у дітей в останні роки цілком імовірна. У той же час в своїй практичній діяльності ми переконалися, що у дуже великий відсоток дітей, госпіталізованих в спеціалізовані урологічні відділення з діагнозом хронічний пієлонефрит (за нашими даними, в 28%), діагностуються вульвовагініт, уретрит і цистити. Тому правильні статистичні дані про поширеність хронічного пієлонефриту можуть бути отримані тільки при обстеженні великої контингенту дітей спільно групою фахівців: нефрологом, урологом, гінекологом і рентгенологом.

Незважаючи на значну частоту поширеності пієлонефриту і впровадження в практику великої кількості нових методів діагностики, своєчасна діагностика його представляє великі труднощі. Тому в багатьох країнах світу відзначається ще високий відсоток загибелі хворих від цього захворювання - від 5 до 6% (А. Я. Питель, 1963- Kipnis, 1955- Jockson, 1957- Schreiner, 1968).
Труднощі діагностики обумовлені низкою причин: відсутністю в анамнезі вказівок на гостре або хронічне запалення нирок і сечових шляхів, недостатньою обізнаністю широкого кола лікарів про частоту і тяжкості перебігу цього захворювання, доцільністю застосування широкого кола діагностичних сучасних методів дослідження
і, нарешті, наявністю високого відсотка хворих з латентним перебігом цієї патології.
Велика поширеність цього захворювання, зростання числа випадків його ускладнень (нефрогенна гіпертонія і ниркова недостатність), що залишаються до теперішнього часу невирішеними багато питань патогенезу, діагностики та лікування висувають пієлонефрит з приватного розділу патології в ряди актуальних проблем в педіатрії та дитячої хірургії.

Етіологія і патогенез

У літературі до теперішнього часу не знайшли ще достатнього відображення питання етіології та патогенезу пієлонефриту у дітей, особливо у новонароджених, грудних і дітей раннього віку з урахуванням їх вікових, функціональних і структурних особливостей сечової системи. На сучасному етапі змінився погляд на етіологію і патогенез розвитку пієлонефриту. Питання про наявність первинного пієлонефриту залишається діскутабельним. На думку ряду нефрологів, помітне зменшення числа хворих з первинним пієлонефритом в останні роки пов`язано зі значним поліпшенням діагностики вторинного пієлонефриту у хворих з морфологічними (нефронофтіз, дисплазії та ін.) І функціонально-ензиматичними (цистинурия і ін.) Вадами розвитку.
В. І. Наумова (1973), А. М. Державін (1973) взагалі відкидають первинний пієлонефрит, вважаючи, що в основі його розвитку лежать різні причини, що викликають порушення уродинаміки. Останні можна встановити лише при застосуванні спеціальних функціонально-діагностичних та інших методів.
Більшість дослідників вважають, що пієлонефрит є вторинним захворюванням, які ускладнюють інтерстиціальнийнефрит (А. Я. Питель, 1972- В. П. Ситникова, 1973).
В даний час встановлено, що пієлонефрит розвивається в результаті прямої бактеріальної інвазії в нирки. Слизова оболонка миски і паренхіма нирки можуть бути вражені найрізноманітнішої бактеріальною флорою.
За нашими даними, найчастіше в монокультурі сечі виявляється кишкова паличка - в 55% спостережень, змішана флора, що складається з асоціації кишкової палички з іншим збудником, - в 27,5%, рідше стафілококи - у 13,5% дітей, стрептококи - у 1%, протей - у 0,8% хворих, синьогнійна паличка - у 1,5% і ентерококкі- у 0,7% дітей (В. Н. Ермолин). Отже, у більшості спостережуваних нами хворих виявлено кишкову паличку - 82,5%.
У літературі 60-70-х років з`явилися вказівки на виникнення нових форм існування бактерій в умовах сучасної антибактеріальної терапії, які і є причиною розвитку абактериального пієлонефриту (Kalmanson і Guze, 1963). Ряд авторів пов`язують виникнення подібних форм з вірусами, лептоспорамі і грибками, інші - з протопластами і L-формами, які характеризуються втратою клітинної стінки. Вони переважають в мозковому шарі. На жаль, літературні дані є суперечливими щодо їх патогенності. Відомо, що L-форми і протопластів зберігають свою життєздатність тільки в середовищі з підвищеним осмотичним тиском. Для отримання їх використовується гіпертонічний бульйон, що містить 30% сахарози, 0,22 сульфату магнію і 1000 од / мл ампіциліну. Встановлено в експерименті, що протопласти і L-форми в мозковому шарі нирки тварин не гинуть, а трансформуються в вихідний бактеріальний від- в легенях, печінці і в інших органах вони гинуть (С. Д. Голігорський, 1970 Winterbaner е. А., 1967 і ін.).
Немає достатньо переконливих даних і про роль вірусів, грибків та ін. В розвитку абактеріальние форм пієлонефриту. У своїх дослідженнях ми не виявили вірусів в сечі і ниркової тканини у хворих на хронічний пієлонефрит. Більш цікаві дані були отримані нами у групи дітей (70 осіб), сеча яких після оперативної корекції порушеної уродинаміки і тривалого курсу антибактеріальної терапії на стандартних середовищах виявилася стерильною. При посіві її на спеціальні середовища з додаванням 1000 ОД / мл ампіциліну був висіяв мікроб, схожий на стрептокок. У дослідженнях Kalmanson і Gure (1964) також була отримана протопластіческая форма Streptococcus foecalis на середовищі з додаванням ампіциліну, що свідчить на користь його патогенності. Отримані нами (спільно з проф. А. В. Машковим) дані дають підставу припустити, що мікробна флора, висівається лише в умовах великої концентрації антибіотиків, грає велику роль в підтримці і прогресуванні пиелонефритическая процесу.
Не виключена етіологічна роль у розвитку пієлонефриту і мікоплазм. Можна припустити, що мікоплазми знаходяться в ниркової тканини в латентному стані, а бактерії стимулюють їх активність і вихід з клітин (А. Е. Суходольська, А. В. Руденко, Г. П. Шульцев, 1972).
Єдиного погляду на генез бактериурии при гематогенної або лімфогенної інфекції не існує. За даними одних авторів, бактеріурія виникає в результаті проходження бактерій з кров`яного русла в сечу через неушкоджену почку- дослідники іншої групи пов`язують виникнення сечового бактеріального синдрому з впливом мікробів і їх токсинів на ендотелій судинних петель клубків нирки, і, нарешті, третя група авторів причиною виникнення бактериурии вважає запально-гнійний процес, що розвивається в ниркової тканини, який супроводжується деструкцією канальців з подальшим проходженням бактерій з крові в сечу через цей бар`єр.
Однак більшість дослідників справедливо вказують, що бактериурия ще не означає розвиток пієлонефриту (Berning, 1965). Бактериурия, на думку Kass (1963), є не що інше, як «ключ» до інфекційного пієлонефриту, але для розвитку останнього необхідна наявність багатьох інших факторів. Широко поширена думка Biedl (1964) про те, що при бактеріурії мікроорганізми можуть проходити через канальцевий бар`єр при відсутності його попереднього пошкодження, в даний час оскаржується більшістю дослідників.
Розвитку пієлонефриту сприяють і ті зміни, які призводять до осідання і розмноженню мікробів в нирці. Серед них певну роль відводять підвищенню внутрилоханочного тиску, викликаного порушенням скорочувальної здатності цистоидеи верхніх сечових шляхів: цистоидеи під впливом інфекції розширюються і повністю не випорожнюються. За даними А. Я. Питель (1970), в інтерстиціальної тканини сечоводу на ранніх стадіях захворювання виявляються запальні інфільтрати, які б порушення нервово-м`язового тонусу. Наслідком цих змін є виникнення пиело-венозного і пиело-лімфатичного рефлюксов. Останні сприяють уповільненню потоку крові в капілярах нирки (А. Я. Питель, С. Д. Голігорський, 1961- Brod, 1960, і ін.), Осідання і розмноженню мікробів. Розвиток запально-гнійних інфільтратів в проміжній тканині нирки з наступною деструкцією канальців сприяє порушенню їх бар`єру і виникненню бактериурии.
У проблемі генезу хронічного пієлонефриту не можна не враховувати і деякі анатомічні та фізіологічні передумови.
Нирка є сприятливим середовищем для швидкого виникнення гіпоксичного стану, особливо мозковий її речовина, в першу чергу вражає піелонефротіческім запальним процесом. Саме в цьому відділі ниркової паренхіми захворювання проходить всі стадії свого розвитку, поступово залучаючи до процесу і клубочковий апарат. Особливістю будови медуллярного речовини нирки є відносно бідна васкуляризация, що сприяє виникненню гіпоксії. Відомо, що із загальної кількості крові, що протікає через нирки, приблизно 90% припадає на корковий шар і тільки 10% -на мозкову речовину.
У механізмі виникнення гіпоксії істотне значення має і іншу обставину - наявність високого осмотичного тиску (до 2200 мосм / л) в інтерстиції мозкового шару, в силу чого в живлять його судинах можливо згущення крові і уповільнення кровотоку. Збільшення в діаметрі збірних канальців у напрямку до ниркового сосочка, що супроводжується зменшенням судин, також сприяє зменшенню швидкості кровотоку.
Добре відомо, що життєдіяльність мікроорганізмів виявляється можливою завдяки безперервному припливу енергії, мобілізуються кліткою в результаті дихання або гліколізу. Обидва ці механізму взаємопов`язані і виконують найважливіші фізіологічні функції: забезпечують клітини енергією, необхідною для її життєдіяльності, і беруть участь в пластичних процесах, будучи постачальником будівельних матеріалів. Всі тканини тваринного організму, в тому числі і нирка, мають у своєму розпорядженні ферментативним механізмом гліколізу (X. М. Рубіна і ін., 1967- Cereijo-Santolo е. А., 1966).
Є такі тканини, в яких, незважаючи на виражений аеробний тип обміну, зберігається високий потенційний рівень гліколізу. До них відносяться кора головного мозку, селезінка і т. Д. Існують і інші тканини, в яких гліколіз дуже низький у порівнянні з диханням: нирка, печінка, щитовидна залоза. Роль гліколізу в певних умовах незамінна. Він дає клітці можливість використовувати енергію, що утворюється в результаті анаеробного механізму.
Використовуючи сучасні методи гистохимического аналізу, ряд дослідників показали, що ферменти можуть локалізуватися в різних частинах клітин, а не тільки в мітохондріях (В. Ф. Машанскій, 1966- Gajdos, 1966- Guttler, 1967). Вдалося встановити, що одні ензими мають специфічне розташування в клітинах, інші розподіляються більш-менш рівномірно між різними її відділами. Так, Bonting (1961), Agostoni з співавт. (1966) виявили значний вміст ЛДГ в цитоплазмі, менша їх кількість - в ядрах і мітохондріях клітини. Пошкодження 1кані неминуче тягне за собою глибокі порушення життєдіяльності клітин, що супроводжуються виходом внутрішньоклітинних ферментів в рідинні середовища організму. Цілком природний тому великий інтерес до ензимології, що виник в останні роки. Сучасна ензимологія відкриває нові можливості у вивченні інтимних обмінних порушень в найтонших структурах функціональних ниркових елементів, дозволяє вивчити їх на різних етапах розвитку хвороби.
На жаль, точні відомості про ферментативної топографії нефрона до теперішнього часу відсутні. Однак наявні дані свідчать про високу ферментативної диференціації його окремих частин. Дослідження ниркових клубочків показали, що в них є відносно невелика кількість різних ферментів. Це дозволяє думати про невелику метаболічної активності даного відділу нефрона (Reale е. А., 1967- Thiele е. А., 1968, і ін.). Мабуть, це обумовлено тим, що клубочкова фільтрація є переважно фізичним процесом і здійснюється в основному за рахунок гідростатичного тиску в судинах, створюваного серцевої діяльністю (А. Г. Гинецинський, 1958, 1959 Е. Щеклік, 1966). Проте в клубочках виявлені такі ферменти, як кисла фосфатаза, причому в більшій кількості в порівнянні з канальцями, а також лужна фосфатаза і глюкозо-6-фосфатаза.
Bonting з співавт. (1961), вивчаючи зміст ЛДГ в нефроне людини, виявили більш високу її активність в кортикальних канальцях, ніж в клубочках. Про значно більшою ферментативної активності канальцевих відділів нефрона говорять більшість авторів. Так, в проксимальних канальцях виявлені ферменти циклу Кребса і окисного фосфорилювання (Несс, 1962- Dusach е. А., 1966, і ін.). Необхідно відзначити, що саме в цьому відділі нефрона відбувається зворотне всмоктування фосфатів, сульфатів, амінокислот, сечової кислоти, білка і деяких органічних кислот. Бідніші ферментами спадний і висхідний коліна петлі Генле, а також збірні трубки (Ю. В. Наточин, 1965- М. Д. Подільчак, 1967). Відмінності в ферментному складі клітини збиральної трубки і клітини проксимального канальця так само великі, як між ниркової кліткою і кліткою сполучної тканини.
Ми наводимо таблицю активності деяких ферментів в нефроне здорову дитину по Royer з співавт. (1967) (табл. 2).
В даний час ще відсутні досить повні відомості про локалізацію ряду ферментів в нормально функціонуючої нирки. Це відноситься і до ферментативної топографії нефрона в патологічних умовах. Лише на експериментальних моделях вдалося встановити розподіл окремих ферментів. Так, у ході експериментального нефротичному синдромі Dubach і Pecant виявили в клубочках підвищення активності лактатдегідрогенази та малатдегідрогенази поряд зі зниженням лужноїфосфатази. При цьому ж захворюванні Dubach (1960) відзначив зниження активності ензимів циклу Кребса в проксимальних канальцях. Виразне зниження активності лужної фосфатази, сукціндегідрогенази, дегидрогеназ в проксимальних канальцях нефрона виявлено
В. В. Сєровим (1968) і в експерименті при отруєнь тварин сулемою. Високий вміст ЛДГ в цьому відділі нирки в перші години експерименту автор пояснює перебудовою обміну, зміною типу дихання на більш примітивну форму анаеробного Глюколіз в умовах блокади гликолитических ферментів циклу Кребса.
ТАБЛИЦЯ 2
АКТИВНІСТЬ ДЕЯКИХ ФЕРМЕНТОВ У нефрона ЗДОРОВОГО ДИТИНИ

Досліджуючи в експерименті на здорових собак зміст багатьох ферментів, у тому числі і ЛДГ, Ю. В. Наточин (1967) знайшов високу активність останньої в тонких відділах петлі Генле і збірних трубках ниркового сосочка. При гідронефрозі автор виявив зменшення здатності до дегидрированию субстратів в клітинах всіх відділів ниркових канальців. Зниження активності ЛДГ було виявлено та Poliak з співавт. (1962), Royer з співавт. (1967) при синдромі Фанконі, цістінозе і іншої вродженої патології нирок. Dieckhoff з співавт. (1964) вивчили активність лактатдегідрогенази, лейцінамінопептідази і інших ферментів в ниркової тканини при експериментальному нефриті. Незважаючи на отримані ним виразні гістологічні дані, що підтверджують цей діагноз, автор не виявив виражених змін в активності цих ферментів. У той же час дослідники знайшли значне збільшення лейцінемінопептідази при канальцевий тубулопатіях.
Таким чином, роботами останніх років досить переконливо доведена роль порушень ферментативного процесу при різних патологічних станах нирки. Не виключено, що гіпоксія мозкової речовини з подальшим порушенням ферментативного процесу є тим пусковим механізмом, в результаті якого бурхливо розвивається запальний процес. Це положення знаходить своє підтвердження і в наших роботах.
При вивченні спектра ізоферментів лактатдегідрогенази та її загальної активності в сироватці крові і сечі у 79 дітей, які страждають на хронічний пієлонефрит, нами було встановлено значне порушення ферментативного процесу в нирці. Виявлена пряма залежність між ступенем тяжкості розвитку пиелонефритическая процесу і глибиною порушень гліколізу в циклі Кребса. Все це свідчить про важливу роль гіпоксії в патогенезі розвитку запального процесу в нирці, в основному в мозковому її шарі, що призводить до підвищення активності катодних фракцій ізоферментів лактатдегідрогенази.
Принцип «мінімального забезпечення функціональних систем» (по П. К. Анохін) часто виявляється в дитячому організмі, особливо в організмі новонароджених. Але під впливом різних несприятливих факторів внутрішнього серед це мінімальне забезпечення швидко руйнується, що створює передумову для розвитку патологічного процесу. Певну роль в цьому відношенні відіграють різні пороки розвитку сечовидільної системи, на тлі яких будь-який патологічний процес розвивається агресивно.
Отже, якщо нирка дає «мінімальне забезпечення функціональних систем» і щодо бідно васкулярізована, може швидко виникнути гипоксическое стан, а при наявності мікрофлори - і запальний процес.
Згідно з даними Belson (1960), в мозковій речовині нирки при ураженні його пиелонефритическая процесом відбувається зниження активності комплементу, викликане його руйнуванням амонієм. Різниця в величині і інтенсивності кровотоку в кірковому і мозковій речовині нирки, наявність в медуллярном шарі більш вираженою осмотичної концентрації при одночасному вмісті в ньому великої кількості амонійних продуктів (в силу особливостей аеробних гликолитических процесів) дозволяють ряду дослідників вважати, що мозкову речовину в набагато більшому ступені , ніж кіркова, схильне до дії бактеріальних агентів.
В останні роки велику роль в генезі виникнення пієлонефриту відводять лімфатичної системи. Доведено велика зв`язок лімфатичної мережі нирки, особливо балії, з усією сечостатевої системою і кишковим трактом, т. Е. З тими областями, які завжди багаті бактеріальною флорою. Особливості будови лімфатичної мережі балії і широкі її комунікації, мабуть, створюють великі можливості для частого інфікування нирки, особливо при виникненні запальних процесів в червоподібному відростку, жовчному міхурі, сліпому і висхідному відділах товстої кишки.
Однак перехід гострого пієлонефриту в хронічний не завжди можна пояснити тільки збереженням цих вогнищ інфекції в організмі. У зв`язку з цим певний інтерес представляють роботи, що стосуються ролі протиниркові антитіл в патогенезі хронічного пієлонефриту (Г. І. Журавльов та ін., 1966- С. Д. Голігорський і ін., 1971). Одні автори вважають, що вони сприяють виникненню патологічного процесу, інші розглядають їх як наслідок раніше виникли в органі змін (І. М. Лямперт, 1964).
У тканинах нирки, уражених пиелонефритическая процесом, обмін речовин зрушать убік катаболізму, результатом чого і є підвищення продукції аутоантитіл до продуктів розпаду ниркової тканини. Значне збільшення їх може з`явитися одним з сприяють факторів переходу гострого процесу в хронічний.
В окремих роботах є вказівки і на те, що дія цих антитіл сприяє локалізації в нирці запального процесу, т. Е. Пиелонефритическая процес, викликаючи збільшення аутоантитіл, одночасно призводить до збільшення і посилення запального процесу в нирці (В. Г. Молотков, 1941, та ін.).
Зіставляючи клініко-лабораторні та імунологічні показники у хворих на хронічний пієлонефрит, В. С. Рябінскій з співав. (1971) також виявили збільшення в сироватці крові титру аутоантитіл при загостренні процесу. Однак залежності між ступенем титру і поліпшенням патологічного процесу їм не було виявлено.
Важко собі уявити, що перехід гострого процесу в хронічний визначається тільки одним яким-небудь фактором. Мабуть, необхідна наявність суми факторів. Серед них провідна роль відводиться загальному стану організму хворого, особливо його імунної станом.
Окремими дослідниками встановлено, що у хворих на пієлонефрит виявляється виражене зниження бактерицидних властивостей сироватки (Kalmanson е. А., 1963). Загальне виснаження організму, підвищена сприйнятливість до інфекції і т. Д. Сприяють значному зниженню імунних механізмів організму. Особливо яскраво це проявляється у дітей, головним чином дошкільного віку.
Висловлюються положення про те, що розвиток і прогресування хронічного пієлонефриту може бути пов`язано не тільки з бактеріальною інфекцією, але і з раніше перенесеним інтерстиціальним деструктивним нефритом (А. Я. Питель, 1970). На думку Kass (1965), А. Я. Питель (1967), Brod (1967), Berning (1968), Martell і Bonomini (1969), в генезі інтерстиціального нефриту, крім бактеріальної флори, чималу роль відіграють хімічні, фізичні, алергічні і алергії-токсичні причини, а часом і комбіновані чинники. Виниклий інтерстиціальнийнефрит нерідко ускладнюється пієлонефритом. Різноманітні комбінації патогенетичних факторів і пояснюють різні види клінічного перебігу пієлонефриту.
Велика увага в патогенезі пієлонефриту надається і склерозу ниркового синуса як причини переходу гострого пієлонефриту в хронічний. Часті піелоренальние рефлюкси, що виникають в результаті перманентного підвищення внутрилоханочного тиску, сприяють інфільтрації синусної клітковини сечею. На тлі розвиненого склеротичного педункуліта різко порушується пасаж сечі з чашок і миски, що викликає перекручення процесу уродинаміки. Остання обставина є тим сприятливим фоном, при якому інфекція осідає в інтерсгіціі нирки з подальшим виникненням хронічного пієлонефриту. Таким чином, перехід гострого процесу в хронічний пов`язаний з багатьма факторами.
До числа найбільш частих факторів, що привертають до захворювання на пієлонефрит, відносять обструктивную уропатія, що викликає порушення уродинаміки сечовивідних шляхів. За даними Vahlenkamp (1968), обструктивний пієлонефрит спостерігається у 92% хворих, що страждають на хронічний пієлонефрит.
Експериментальні дані свідчать про те, що при наявності мікробної флори і зниженою імунологічної реакції пиелонефритическая процес в нирці не розвивається. Необхідна наявність третього детермінанта - порушення прохідності сечових шляхів.
Результати наших досліджень свідчать про те, що обструктивні уропатії створюють особливу схильність до інфікування сечових шляхів з подальшим пиелонефритическая поразкою. При обструктивних уропатиях, що супроводжуються підвищенням внутрилоханочного тиску, створюються умови для резорбції інфікованої сечі форнікальний апаратом і потрапляння мікробів в кровотік або лімфатичну систему з блокадою її, розвитком набряку, гіпоксією паренхіми і кінцевим її поразкою. За нашими даними, частота інфікування при обструктивних уропатиях у дітей становила 100%, в той же час пієлонефрит має місце у 97,4% дітей з інфікованим сечовим трактом (В. Н. Ермолин, 1970). Отже, пієлонефрит є не тільки найбільш поширеним видом ускладнень запальних захворювань при обструктивних уропатиях, але і практично неминучим їх результатом. Особливе значення у дітей набуває висхідний (уріногенний) шлях поширення інфекції. Інфекція проникає в нирки при пузирномочеточніковий-мискової рефлюксі. Міхурово-сечоводо рефлюкс були нами виявлені у 65,8% дітей з аномаліями сечових шляхів.
Серед інших розладів, що привертають до розвитку вторинного хронічного пієлонефриту, важливе місце, за нашими даними, займають подвоєння балії (у 15%), нефроптоз (у 10,2%), гідронефроз (у 8,1%), ротація нирки (у 7 , 5%), уролітіаз (у 6,5%) і єдина після нефректомії нирка (у 4,3%) (Ю. А. Артамонов, 1970).
Таким чином, міхурово-сечовідний рефлюкс діагностується у більшості дітей на хронічний пієлонефрит. У дорослих міхурово-сечовідний рефлюкс виявляється значно рідше - тільки у 5,7% хворих, які страждають на хронічний пієлонефрит, тоді як у дітей, за даними різних авторів, він діагностується в 23-80% спостережень. Так, Weber (1969) з 182 дітей з різними захворюваннями нирок виявив рефлюкс у 80%, Zooa (1969) з 324 пацієнтів - у 119. З 345 дітей з тривалою лейкоцітоуріей, які перебували під нашим спостереженням в поліклініці і стаціонарі, міхурово-сечовідний рефлюкс діагностовано у 65%. Значна різниця у відсотку випадків виявлення рефлюксу різними авторами пояснюється відсутністю єдності у поглядах на його патогенез і діагностику.
Вперше цей синдром був описаний в 1883 р В. Зембліновим. Найбільше ж увагу йому стали приділяти лише в останні 12-15 років. На 58-му конгресі французьких урологів (1965) було запропоновано виділяти первинний і вторинний рефлюкс. До первинного рефлюксу відносять випадки, коли виявляється вільна прохідність сечових шляхів і відсутнє ураження центральної нервової системи. Вторинним називають рефлюкс, що виник як ускладнення різного виду патологічних станів. При акті сечовипускання (активний рефлюкс) або поза ним (пасивний рефлюкс) інфікована сеча частково закидається в балію нирки, викликаючи не тільки підвищення внутрилоханочного тиску, а й розвиток педункуліта. Занесення інфікованої сечі в клітковину синуса нирки, особливо при неодноразовому його повторенні, призводить до значного порушення функції нирки. Нерідко інфікований синус стає джерелом гематогенного заносу бактерій в контралатеральную нирку. Необхідно розглядати виникнення лоханочно-ниркового рефлюксу на тлі міхурово-сечовідного як компенсаторну реакцію організму, сприяє зниженню внутрилоханочного тиску і зменшення темпу розвитку гидронефротической трансформації. Склеротичні зміни в клітковині збільшують шар сполучної тканини форнікса з подальшим розвитком гидронефротической трансформації і атрофії ниркової тканини. У дослідженнях вітчизняних і зарубіжних авторів питання етіології та патогенезу міхурово-сечовідного рефлюксу висвітлюються вкрай суперечливо.
На думку одних авторів, він є пороком розвитку пузирномочеточніковий соустя, інші пов`язують його походження з тривало існуючою інфекцією нирки і сечового міхура, що викликає хронічний уретеро, ригідність міхурово-сечовідного сегмента і порушення його функції. Третя група пояснює виникнення рефлюксу підвищеним тиском в сечовому міхурі, викликаним инфравезикальной. Обструкцією шийки сечового міхура або стенозом сечівника.
А. Я. Питель (1969) розглядає міхурово-сечовідний рефлюкс як прояв дискінезії, викликаної розладами синхронної діяльності цікавого механізму сечоводу і порушенням функції сечового міхура.
На наше переконання, за допомогою однієї будь-якої теорії не можна пояснити генез розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу. Це положення знайшло своє підтвердження і при дискусії, що розвилася з даного питання на Всесоюзному симпозіумі дитячих хірургів в Тбілісі в. 1973 році.
До теперішнього часу залишаються нез`ясованими причини невисокої відсотка випадків рефлюксу у дітей старше 15 років і у дорослих пацієнтів. Неясно, чому при підвищенні внутріпузирного тиску у багатьох дітей не виявляється рефлюксу. Можна не сумніватися, що основою розвитку його є неспроможність замикальних апарату термінального відділу сечоводу. При вивченні причин, що викликають цю неспроможність, необхідно враховувати деякі особливості в будові интрамурального відділу сечоводу у дітей. Встановлено, що довжина цієї ділянки з віком зазнає значних змін: у новонароджених він має довжину 5 мм, а до 12 років досягає 13 мм. У наступні роки ріст припиняється. Юкставезикальном і інтрамуральна частини сечоводу у дітей на відміну від дорослих утворюють кут, близький до прямого. Зазначені анатомічні особливості можуть з`явитися моментами, які під впливом певних патологічних станів можуть сприяти виникненню порушення функції запирательного механізму усть сечоводу. Можна не сумніватися патогенез рефлюксу при вродженому недорозвитку міхурово-сечовідного сегмента (недорозвинення м`язової тканини »сечоводу, вальдейерова піхви, сечоміхурового трикутника, ектопія устя сечоводу, уретероцеле, подвоєння сечоводу і» т. Д.) Або неврогенному сечовому міхурі. А за відсутності цих передумов провідну роль у виникненні рефлюксу, за нашими даними, грає інфекція сечових шляхів, яка викликає великі зміни в структурі міхурово-сечовідного сегмента. Гостре або хронічне запалення сечового міхура - одне з найбільш частих захворювань у дітей - сприяє набряку або фіброзу глибших шарів интерстиции і м`язів задньої стінки в зоні гирл, в результаті чого порушується нормальна рухливість интрамурального відділу і скорочувальна здатність трикутника. Внаслідок запального процесу (особливо довго триваючого) гирлі сечоводу коротшає і втягується і воно набуває вигляду зяючою воронки.
Запальний процес може поширитися на юкставезикальном або тазовий відділ сечоводу, внаслідок чого відбуваються фиброзное зміна і атрофія поздовжнього шару м`язових волокон интрамурального відділу його і вкорочення подслизистого ділянки, що грає роль клапана. Морфологічні дослідження, проведені спільно з І. Н. Потапової і Т. Н. Горбешко (1972), дозволили встановити, що основою розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу у 37% дітей з`явився хронічний уретеро і склероз стінки предпузирного і термінального відділів сечоводу зі зменшенням його еластичності внаслідок загибелі еластичних елементів і атрофії м`язових волокон.
В останні роки було доведено наявність потужних нервових сплетінь і великих рецепторних полів в кінцевих відділах сечоводів і в межах міхура трикутника, а також існування тісних зв`язків між їх нервовими елементами і сплетеннями шийки міхура і задньої уретри (Л. В. Штанько, 1972). При хронічної інфекції в сечовому міхурі відбуваються значні порушення цієї зв`язки між нервовими
елементами міхура, що, мабуть, і призводить до порушення функції міхурово-уретрального сегмента.
У літературі неодноразово публікувалися роботи, присвячені ролі морфологічного і функціонального перешкоди відтоку сечі в дистальному відділі сечівника як однієї з причин виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу (В. М. Державін, 1969- А. Я. Абрамян, 1972, і ін.). За даними більшості дослідників, подібні зміни виявляються у 75% дітей з хронічним пієлонефритом. Окремі автори висловлюються значно обережніше про частоту рефлюксу, вважаючи, що він виявляється тільки у 4-5% дітей з хронічним пієлонефритом (Willich, Halsband, 1969).
До 1969 року ми виходили з припущення про наявність у дітей високого відсотка морфологічного і функціонального перешкоди в дистальному відділі сечівника. Діагноз встановлювався на підставі тривалої лейкоцитурії, яка не піддається антибактеріальної терапії протягом року і більше, частих загострень захворювання, підвищеного внутріпузирного тиску, наявності (згідно мікціонних уретрограмах) розширення проксимального відділу уретри і звуження її дистального відділу, зменшеного діаметра сечівника, циститу ітрабекулярние стінок сечового міхура.
Уретромеатотомія, що проводиться за методикою Kacitzer (1960), була проведена у 68 дітей (з них 65 дівчаток). Під час гістологічного дослідження ділянки стінки уретри при уретромеатотоміі, у великій частині спостережень виявлено хронічний запальний процес з фіброзом і склерозом, в меншій - тільки склеротичні зміни. У місцях ураження виявлена деструкція еластичних елементів у вигляді їх огрубіння або розпаду, аж до повного зникнення (І. Н. Потапова, Т. Н. Горбешко, 1972). Порушення іннервації в досліджених тканинах уретри виявлено не було-у всіх шарах стінки уретри були пучки нормальних нервових волокон.
Наявність в стінці уретри морфологічних ознак різних стадій переходу запального процесу в склероз дає підставу вважати, що порушення уродинаміки уретри є, як правило, результатом перенесеного уретриту. Ці дослідження дозволили говорити про необгрунтованість проведеного у більшості хворих оперативного втручання. Неправильна тактика пояснюється тим, що в оцінці рентгенологічних симптомів звуження дистального відділу уретри, що виявляються на статичної простий мікціонних цистоуретрографія, у визначенні діаметра зовнішнього отвору уретри дитини і трактуванні цістоманометріческіх даних була проявлена відома суб`єктивність.
Для виключення суб`єктивних моментів в останні роки ми відмовилися від вимірювання діаметра зовнішнього отвору уретри у хворих з підозрою на інфравезікальная обструкцію, ширше використовуємо цістоуретрокінематографію, серійну мікційну цистоуретрографію, проводимо урофлюоріметрію і т. Д., Що дозволяє отримувати більш точні дані про функціональний стан сечового міхура і уретри. За минулі 2 роки з 148 дітей на хронічний пієлонефрит, які перебували під нашим спостереженням, стеноз дистальної уретри було зафіксовано тільки в шести. Отже, відсоток цієї патології серед дітей вкрай невеликий. В основі її розвитку лежить тривалий хронічний запальний процес сечового міхура і уретри.
Наше припущення знаходить підтвердження в роботах Hutch з співавт. (1969), які встановили, що у жінок в уретрі постійно знаходяться бактерії. За даними Coch (1968), в дистальному сегменті уретри бактерії знаходять у 100% жінок, в середній частині - у 80% і в проксимальній, ближче до шийки сечового міхура, - у 54%. При наявності рецидивуючої інфекції в проксимальному сегменті цей відсоток зростає до 77. На думку цих авторів, інфекція може обмежитися сечовим міхуром або, при наявності міхурово-сечовідного рефлюксу, стати причиною розвитку пієлонефриту. У чоловіків відсоток висівання мікрофлори вкрай малий, в основному вона гніздиться лише в передньому відділі уретри- задня уретра стерильна.
Ми переконані в тому, що і ригідність шийки сечового міхура також є в більшості випадків наслідком хронічного циститу. Під час гістологічного дослідження шийки сечового міхура і його стінки Т. Н. Горбешко виявлений склероз стінки сечового міхура, особлива виражений в області шийки, з атрофією частини м`язових волокон. Іноді склероз поєднується з різко вираженим хронічним запальним процесом у вигляді лімфоїдної-гистиоцитарной інфільтрації. Інтрамуральний відділ сечоводу у більшості з цих дітей характеризувався наявністю хронічного уретриту з загибеллю еластичних волокон і склерозом без порушення іннервації. І тільки в рідкісних випадках фіброеластоз шийки сечового міхура (хвороба Маріона) є пороком розвитку (Stewart, 1961- Leadbetter 1961- Marshall, 1961- Cocett, 1965, і ін.).
Як показують наші дослідження, не можна знайти і певній залежності між величиною внутріпузирного тиску і ступенем розвитку рефлюксу, що суперечить широко поширеній погляду про роль підвищеного внутріпузирного тиску в генезі рефлюксу. Мабуть, останній виникає тільки при відповідних анатомічних змінах усть сечоводів або одного з них. Аналіз власних спостережень дозволяє відзначити певну зв`язок між порушенням функції гирла сечоводу, ступенем і характером декомпенсації м`язових елементів сечового міхура в цій області. Не виключено, що під впливом інфекції порушується не тільки функція гирла сечоводу, але і його матурація, що в кінцевому рахунку і приводить до виникнення рефлюксу.
Істотну роль у виникненні хронічного пієлонефриту у дітей відіграють і різні пороки розвитку сечовидільної системи, серед яких найбільш часто спостерігаються подвоєння балії і сечоводів, гідронефроз, нефроптоз, гипоплазирована нирка, мегауретер, уретероцелє, клапани уретри і т. Д. У більшості хворих з цими видами вад розвитку виявляється везико-ренальний рефлюкс.
Таким чином, міхурово-сечовідний рефлюкс у дітей відіграє одну з провідних ролей у виникненні хронічного пієлонефриту.
Власні дослідження щодо генезу хронічного пієлонефриту переконали нас в тому, що обструкція сечового тракту у дітей створює особливу схильність до його інфікування з наступним неминучим пиелонефритическая поразкою.
Перебіг пієлонефриту обумовлено рядом ускладнюють факторів, в тому числі постійним і значним підвищенням гідростатичного тиску в сечових шляхах вище місця обструкції, що досягає в окремих випадках, за нашими спостереженнями, 50-60 см вод. ст. Це призводить, крім перманентного проникнення інфекції в тканину нирки при: активної резорбції сечі форнікальний апаратом і лімфатичною системою, до значних порушень гемодинаміки в ураженому: органі.
Отримані нами результати дозволяють в даний час стверджувати, що в формуванні обструктивного пієлонефриту у дітей та особливості подальшого перебігу одна з провідних ролей належить аноксии функціональних елементів і интерстиция ниркової тканини. Доказом цього положення служить виявлення в сечі спостерігалися нами дітей всіх п`яти фракцій ізоензимів ЛДГ з різким переважанням в спектрі їх активних катодних фракцій, які є показником аноксии і деструктивних змін в ниркової тканини з виходом внутрішньоклітинних ферментів безпосередньо в сечовидільної шляху. Відновлення нормального пасажу сечі оперативним шляхом у дітей з клінічно сприятливим перебігом пиелонефритическая процесу супроводжувалося нормалізацією спектра ізоферментів ЛДГ сечі з переважанням анодних фракцій, зникненням або нормалізацією рівня катодних фракцій або появою спектра, характерного для дітей з первинним пієлонефритом.
Вагомим доказом на користь висловленого вище положення служать також результати дослідження реніну. У 36 обстежених дітей з обструктивним пієлонефритом, що мали нормальні показники артеріального тиску, було відзначено значне збільшення вмісту реніну в периферичної крові (до 2,5% при середній нормі до 1%) (С. А. Щасний).
Ліквідація обструкції і декомпресія сечових шляхів оперативним шляхом приводили до зникнення феномена Гольдблатовской, ішемії і аноксії нирки і відновленню в ній нормального кровообігу, що знаменувалося зниженням змісту реніну до нормального рівня, а у частини дітей - наступним сприятливим перебігом пиелонефритическая процесу.
Патоморфологічні дані. Широке впровадження в практику останніх років прижиттєвої біопсії нирки значно розширило наші знання про морфологічну структуру пиелонефритическая процесу. Критерієм патологічного діагнозу хронічного пієлонефриту вважається наявність активної полиморфной запальноїінфільтрації з переважанням поліморфонуклеарних лейкоцитів, макроучастков, заповнених колоїдним розчином, наявність морфологічних змін ниркових клубочків. При гістологічному дослідженні виявляється вогнищеве ураження паренхіми нирок, особливо коркового шару. Виявляються множинні дрібноклітинні інфільтрати, що складаються з лімфоцитів, плазмоцитів, багатоядерних клітин, розташованих поблизу канальців. Епітелій їх истончен, просвіт заповнений циліндрами. У пізніх стадіях розвитку пиелонефритическая процесу виявляються фіброзні зміни навколо клубочків, гіалінові переродження епітелію канальців, атрофія окремих з них. Збільшується число ядер в епітеліальних клітинах ендотелію клубочкової капілярів, гиалиново перероджується призводить артериола. Виявляються значні васкулярній зміни.
На відміну від думки Brood (1957), багато дослідників вважають, що интерстициальное запалення локалізується як в мозковому, так і в кортикальному шарі нирки. У початкових стадіях захворювання запальний процес зосереджений в основному навколо ниркових судин. Нерідко в стінках судин як ураженої, так і неураженої паренхіми виявляються ідентичні патологічні зміни. У зв`язку з порушенням струму крові по артеріовенозних капілярним ланкам в канальцевом апараті виникають дистрофічні зміни, пригнічується реабсорбційну-фільтраційна функція.

Мал. 37. мікрофотограммах. Верхній сегмент з пиелонефритическая поразкою. Серед ділянок ниркової тканини різке розвиток сполучної тканини. Круглоклітинна інфільтрація строми. Артерії звужені. Білкові маси з десквамированного клітинами епітелію повністю забили просвіт канальців.

Мал. 38. мікрофотограммах. Зморщена пиелонефритическая нирка. Паренхіма нирки фіброзно змінена, атрофована, канальці здавлені і атрофовані, є лімфоїдні фолікули.
Ішемія паренхіми зменшує функціональну повноцінність і клубочкового апарату. Однак підвищений внутригломерулярной тиск сприяє збереженню клубочковоїфільтрації.
Але міру наростання запустеванія артеріол і гломерул посилюється юкстамедуллярное кровообіг, яке нейтралізується масивним скиданням крові в мозкову речовину. Це веде до ще більш вираженою корковою ішемії. Такі коротко патогенетичні аспекти перебігу пиелонефритическая процесу.
При морфологічному дослідженні ниркової тканини у дітей, які страждають обструктивним пієлонефритом, як показали дослідження В. Н. Ситникова і І. Н. Потапової, виявляються такі зміни, які вказують на значну деструкцію ниркової тканини і виражену активність пиелонефритическая процесу у дітей. До них відносяться стирання межі між кірковим і мозковою речовиною, поряд з осередкової інфільтрацією виявляється дифузна інфільтрація інтерстиціальної тканини коркового і мозкового речовини, утворюються лімфоїдні фолікули, виражений лімфостаз, різке розширення просвіту канальців з явищами нефрогідроза. За даними Я. А. Мамедової (1973), більшість клубочків перетворюється в фіброзно-гіалінозние освіти. Білкові і гіалінові маси з дескваміроваінимі клітинами епітелію, сегментоядерні лейкоцити майже повністю забивають просвіт канальців. У дітей виявляється типове для них розвиток склерозу ниркової тканини, виражений, поширений склероз інтерстицію з метахромазією сполучної тканини і майже повним зникненням просвіту канальців чергується з ділянками вогнищевих змін интерстиция мозкового шару нирки зі здавленням канальців і їх атрофією (рис. 37, 38). Найбільші зміни виявляються в мозковій речовині навколо миски. На тлі загальної запальної інфільтрації при вираженому ступені порушення уродинаміки виявляються дрібні абсцеси. Виявляється багато нуклеїнових кислот. ДНК і РНК в епітелії канальців і ендотелії клубочків мають малоінтенсивної забарвлення. Різко знижена кількість аскорбінової кислоти на протязі всього нефрона (Я. А. Мамедова, 1973). Виражена тенденція до поразки клубочків зі склерозом і гіаліноз частини їх особливо характерна для дітей молодшого віку. При електронномікроскопіческом дослідженні виявляються осередкові потовщення і разволокненія базальних мембран канальців, зміни цитоплазми епітелію канальців з порушеннями мітохондріального апарату. Отримані дані дають підставу припустити важливу роль в генезі розвитку пієлонефриту порушення ферментативної активності епітелію канальців.
Отже, хронічний обструктивний пієлонефрит у дітей характеризується надзвичайною активністю, супроводжується загибеллю всього нефрона і проміжній тканині нирки, що виражається в деструкції дистрофії і порушенні обміну нуклеїнових кислот, глікогену і аскорбінової кислоти.
Підводячи підсумки даного розділу, вважаємо за необхідне ще раз підкреслити, що у дітей найбільш частою причиною виникнення хронічного пієлонефриту є міхурово-сечовідний рефлюкс. У дуже невеликому відсотку спостережень виявляється первинний хронічний пієлонефрит, розвиток якого пов`язано з ураженням паренхіми нирки бактеріальним, хімічним або алергологічним фактором, з подальшим порушенням процесу її васкуляризація з інтоксикацією і розвитком склерозу. Пиелонефритическая процес у дітей відрізняється надзвичайною активністю, особливо у молодшої вікової групи, і супроводжується загибеллю великої площі паренхіми нирки.