Ренальная гіпертонія - хірургічна нефрологія дитячого віку

Під терміном «ренальная гіпертонія» в даний час мають на увазі симптоматичну артеріальну гіпертонію, викликану порушенням магістрального кровотоку в нирках або поразкою самої паренхіми цього органу.
Симптоматична артеріальна гіпертонія, викликана порушенням магістрального кровотоку в нирках, в літературі носить різні назви: «синдром Гольдблатт у людини», реноваскулярная гіпертонія, оклюзійна ниркова гіпертонія, вазоренальна гіпертонія. Загальноприйнятою термінології немає. Мабуть, доцільно прийняти до вживання два терміни: «вазоренальна гіпертонія» - для позначення симптоматичної артеріальної гіпертонії, викликаної порушенням магістрального кровотоку в почках- «реноваскулярная гіпертонія» - для позначення гіпертонії, що виникла на грунті первинного ураження паренхіми цього органу.
Термін «вазоренальна» підкреслює первинний характер патології судин нирки, термін «реноваскулярная» робить акцент на первинність ураження паренхіми органу і вторинному ураженні судинного дерева. Термін «вазоренальна гіпертонія» зручний ще й тим, що включає в себе порушення як артеріального, так і венозного кровообігу в нирці, які спостерігаються при нефроптоз, тромбозі нижньої порожнистої вени і артеріовенозної фістули ниркових судин.
Таким чином, під вазоренальної гіпертонією ми маємо на увазі вторинний артеріальний гіпертензійного синдром, обумовлений патологією магістральних ниркових судин. Термін «реноваскулярная гіпертонія» буде вживатися в тексті для позначення вторинної артеріальної гіпертонії, яка виникла внаслідок пієло- або гломерулонефрітіческого поразки.
Історія питання щодо ренальної гіпертонії в сучасних літературних джерелах викладена досить коротко. Це легко пояснити, бо пошуки таких даних дуже ускладнені. Першочерговим завданням дослідників є вирішення питань, пов`язаних з етіологією та лікуванням цього захворювання. Але вже зараз з`явилася монографія (Wershub-Urology. From antiquity to the 20th century, 1970), присвячена спеціально історії розвитку знань у цій області.
В даний час відомо, що вже в 200 р нової ери китайський лікар Choun-Youn-I висловив припущення про те, що при деяких захворюваннях нирок пульс у пацієнта при поверхневій пальпації стає «твердим» (цит. За Winter, 1964). Bricht (1827) виявив значну патологію з боку судин і паренхіми нирок при 100 розтинів хворих, які померли від захворювань нирок. Вже до 1856 р Traube встановив залежність гіпертрофії міокарда від захворювання нирок. Автор вважав, що при «Брайтовой хвороби» за рахунок зменшення ниркового кровотоку і затримки води в організмі створюються умови, необхідні для підвищення артеріального тиску у великому колі кровообігу. С. П. Боткін (1899) також дотримувався думки про зв`язок гіпертрофії серця із захворюваннями нирок.
У 1880 р Я. Я. Стольників і Lewinski в експерименті на тварин встановили, що порушення ниркового кровообігу в результаті ураження ниркової артерії викликало гіпертрофію лівого шлуночка.
Стиснення обох ниркових артерій або їх перев`язка у тварин, як це виявив Katzenstein в 1905 р, також приводили до підвищення артеріального тиску, але тварини гинули від уремії.
Вирішальне значення для розвитку сучасних патофізіологічних концепцій про вазоренальної гіпертонії мала робота Goldblatta з співавт. У 1934 р ними в експерименті на собаках була розроблена методика для відтворення стійкою гіпертонії шляхом поступового здавлення спеціальними зажимами однієї або двох головних ниркових артерій. ДО 1938 року вони на собаках за допомогою вищеописаної методики отримали злоякісну гіпертонію, т. Е. Гіпертонію, що протікає при високих цифрах артеріального тиску. В цьому ж році Leadbetter і Leiter довели взаємозалежність окклюзий ниркової артерії і гіпертонії, а також сприятливо впливає видалення нирки з звуженої ниркової артерією на перебіг артеріальної гіпертонії.
У клінічній практиці широке вивчення зв`язку підвищеного артеріального тиску із захворюваннями нирок почалося лише після винаходу апарату «Ріва-Роччи» в 1896 р і розробки методу II. С. Короткова в 1905 р Однак необхідно відзначити, що вже в 1882 р Олександра Еккорт в Росії провела перше дослідження артеріального тиску у дітей.
Одне з перших повідомлень про гіпертонії в юнацькому віці було зроблено Alvares в 1920 р Автор прийшов до висновку, що гіпертонія виникає нерідко ще до настання зрілості людини.
До 40-х років було доведено (А. М. Гольфанд, 1932, 1934, 1941 і ін.), Що юнацька гіпертонія не повинна розглядатися як єдине поняття і вимагає диференційованого підходу. Симптоматичну ниркову гіпертонію починають виділяти як самостійну нозологічну одиницю.
Успішні пластичні операції на ниркових артеріях, проведені De Bakey з співр. (1961), Johson з співр. (1971), А. В. Покровським (1972), довели правильність концепції патофізіологів про причинно-наслідкового зв`язку між оклюзією ниркової артерії і підвищенням артеріального тиску.
Наведений тут короткий огляд історії питання про ренальної гіпертонії свідчить про те, що навіть до 40-х років нашого століття чітко намітився розподіл симптоматичної ниркової гіпертонії на вазоренальну, т. Е. Пов`язану з патологією магістральних ниркових судин, і реновазальную, т. Е. Обумовлену первинним ураженням паренхіми цього органу. У найбільш поширених класифікаціях такий розподіл, як правило, передбачається. Так, в класифікації
Н. А. Ратнер, опублікованій в 1971 р, до захворювань нирок, первинним по відношенню до гіпертонії, відносяться наступні (нижче цитується відповідний розділ з класифікації первинних і вторинних уражень нирок при гіпертонії).

КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРВИННИХ І ВТОРИННИХ ПОРАЗКУ ПОЧЕК ПРИ ГІПЕРТОНІЇ

А - Аутоімунні - алергічні захворювання нирок (двосторонні):

1. запальні:

а) інфекційно-алергічні гломерулонефріти-
б) васкуліти - ураження нирок при системних васкулітах і коллагенозах (при вузликовому периартеріїті, червоний вовчак, склеродермії, капилляротоксикозе і ін.).

1. дистрофічні:

а) амілоїдоз нирок-
б) діабетичний гломерулосклероз.

1. Нефропатія вагітних (первинна і вторинна).

Б - Інфекційні - інтерстиціальні. Хронічний пієлонефрит.
В - Оклюзійні поразки головних ниркових артерій (одно- і двосторонні):
а) вроджені - атрезії та гіпоплазія ниркових артерій, супраренального абдомінальний коарктації аорти, ангіоми і артеріо-венозні фістули, аневрізми-
б) придбані - артеріосклероз, кальциноз, тромбоз, емболія, аневризма, інфаркт нирок, фибромускулярная гіперплазія, ендартеріїт, панартериит аорти і її гілок, гематоми, неоплазми, рубці, здавлюють ниркові артерії, і т. п.
Г - Вроджені ураження нирок (одно- і двосторонні) (аномалії числа, позиції, форми і структури: гіпоплазія, подвоєння, дистопія нирок, вроджений гідронефроз, галето- і підковоподібна нирка, полікістоз і ін.).
Д - Почечнокаменная хвороба, туберкульоз, неоплазма, травма нирок і ін. (Переважно односторонні).
Н. А. Ратнер визнала можливим такі захворювання, як нирковокам`яна хвороба, туберкульоз, неоплазма, травма нирок, віднести в одну підгрупу (Д). Етіологія, патогенез і клініка цих захворювань настільки різні, що, з нашої точки зору, об`єднувати ці захворювання в одну підгрупу абсолютно недоцільно. Автор включає гіпоплазію ниркової артерії в розділ «оклюзійні ураження головних ниркових артерій» (В, а), а гіпоплазію нирки - в розділ «вроджені ураження нирок» (Г), хоча гіпоплазія ниркової артерії досить часто поєднується з гіпоплазією самої нирки. Необхідно також помститися, що, за даними деяких гістологів (Stewart е. А., 1970, і ін.), Фибромускулярная гіперплазія ниркової артерії - вроджене, а не набуте захворювання.
Більш послідовною є класифікація симптоматичних гіпертонії, запропонована В. А. Кононячепко (1971). Наводимо ту частину класифікації автора, яка присвячена нирковим, ендокринних і гемодинамічним гіпертонії.

симптоматична гіпертонія

1. ниркові гіпертонії

Гіпертонія при інфекційних захворюваннях нирок: пієлонефрит, туберкульоз нирок гіпертонія при інфекційно-алергічних захворюваннях нирок: при дифузних гломерулонефритах
Гіпертонія при алергічних ураженнях нирок: при геморагічному капілляротоксікозе- при колагенозах (узелковом периартериите, червоний вовчак, склеродермії)
Гіпертонія при діабетичному гломерулосклерозі гіпертонія при нефропатії вагітних гіпертонія при сечокам`яній хворобі
Оклюзійні ниркові гіпертонії
При атеросклерозі ниркових артерій при фибромускулярной гіперплазії
При тромбозах і емболії ниркових артерій
При вроджених аномаліях ниркових артерій
При аневризмах ниркових артерій
При процесах, що здавлюють почечпие судини
Гіпертонії при аномаліях розвитку нирок і сечоводів
При поликистозе нирок
При гіпоплазії нирок
при мегауретером

1. ендокринні гіпертонії

Гіпертонії з порушенням функції кори надниркових залоз При синдромі Іценко - Кушинга При синдромі Конна
При вродженої вирилизирующей гіперплазії кори надниркових залоз Гіпертонія з порушенням функції мозкового шару надниркових залоз при феохромоцитома Гіпертонія при парагангліоми Гіпертонія при акромегалії
Гіпертонія при синдромі Морганьї - Морелі - Стюарта гіпертонія при гіпертиреозі гіпертонія при карціноіде кишечника
III. Центрогенно нервові гіпертонії органічного походження
Контузіонние-коммоціонние гіпертонії Гіпертонія при пухлинах мозку
IV. гемодинамічні гіпертонії
Гіпертонія при коарктації аорти
Гіпертонія при хворобі Токаясу
«Застійна» гіпертонія
Гіпертонія при атеросклерозі аорти
Гіпертонія при недостатності аортального клапана
Гіпертонія при повній поперечній блокаді серця
V. Інші артеріальні гіпертонії
Гіпертонія при еритреми (поліцитемії)
«Сольова» гіпертонія
Спірним у наведеній класифікації В. А. Кононяченко є положення про таку нозологічної одиниці, як «гіпертонія при вроджених аномаліях ниркових артерій». Автор відносить дане захворювання в групу «оклюзійні ниркові ураження». Нам здається, що дана патологія в рівній мірі може бути віднесена і в підгрупу «аномалії розвитку нирок і сечоводів».
Наведені вище класифікації симптоматичних ниркових гипертоний створені на основі практичної значущості основних нозологічних форм. Подібні по генезу, менш значущі в практичному відношенні захворювання нирок групуються навколо цих основних форм. І в класифікації Н. А. Ратнер, і в класифікації В. А. Кононяченко слабо відображено значення даних рентгеноконтрастних досліджень судин нирок.
Значного удосконалення існуючих класифікацій слід очікувати після зіставлення морфологічно даних про будову уражених судин нирок з результатами ангіографії. До робіт такого типу слід віднести повідомлення MsCormack, Poutasse, Меапеу з співавт. (1966) і Stewart з співавт. (1970).
Так, Stewart, Dustan, Kiser з співавт. в 1970 р опублікували дані про спостереження за 289 хворими реноваскулярной гіпертонією, з яких 201 хворий був оперований, а 88 лікувалися консервативно. Їм періодично проводили повторну ангіографію нирок, що дало можливість простежити природний розвиток реноваскулярной гіпертонії на протязі від 1 року до 8 років.
Автори зіставили дані ангіографії і гістологічні зміни в судинах нирок і відзначили явну кореляцію між ангіографічними і гістологічними змінами. Stewart з співавт. пропонують поділяти вазоренальну гіпертонію на наступні форми:

1. Атеросклероз ниркової артерії.
2. Фіброплазія інтими ниркових артерій.
3. Фіброзно-м`язова гіперплазія ниркової артерії.
4. Фіброплазія медії ниркової артерії.
5. Субадвентіціальная фіброплазія ниркової артерії.

Необхідно відзначити, що в відомих нам класифікаціях відбито стан венозної системи нирок. За винятком робіт Ю. А. Питель (1971, 1972), Ю. А. Питель і І. І. Золотарьова (1972), з даного питання нам не вдалося знайти публікацій. Практично не відображені в класифікаціях і зміни лімфатичної системи нирок при ренальної гіпертонії.