Лікування гострого пієлонефриту - хірургічна нефрологія дитячого віку
Вибір методу лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит залежить від прохідності сечових шляхів і стазу сечі. Тому необхідно ретельно зібрати анамнез і з`ясувати можливість наявності у дитини до виникнення гострого пієлонефриту таких захворювань, як нефролітіаз, аномалії нирок, сечоводу, сечового міхура і уретри і т. Д. Харчування має бути достатньо калорійним, але не рясним. Забороняти прийом солі і води не слід, бо у дитини з гострим пієлонефритом не відбувається затримка солі і води в організмі. Про ступінь дегідратації судять по тургору шкіри. При вираженій дегідратації, особливо у маленьких дітей, необхідно крапельним способом внутрішньовенно вводити фізіологічний розчин хлористого натрію, 5% розчин глюкози і т. Д. При наявності різких болів у ділянці нирок призначають но-шпа, промедол, зігріваючі компреси, діатермію.
У комплексній терапії провідне місце займають антибактеріальні препарати. При вирулентной інфекції та відсутності порушення пасажу сечі призначають антибіотики широкого спектру дії: при кокковой флорі - ампіцилін, тетрациклін, еритроміцин, оксацилін в дозі до 10 мг / кг ваги в добу-при інфекції кишковою паличкою, протеєм - стрептоміцин, синтоміцин, сігмоміцін, тетрациклін до 500000 ОД на добу. Сприятливий ефект при гнійно-септичній інфекції спостерігається від застосування хлороціда. Ми згодні з тими урологами, які в комбінації з антибіотиками рекомендують застосовувати уротропін, салол, уросульфан, етазол. Висока концентрація антибактеріальних препаратів в крові і сечі досягається лише при збереженої задовільною функції нирок.
В останні роки ми з успіхом стали застосовувати препарати нітрофуранового ряду, які ефективні як при грамнегативних, так і при грампозитивних бактеріях (фурадонін, фурадонтін, фурагин і ін.).
Антибактеріальні препарати призначають виходячи з результатів антибіотикограмі в дозі 5 мг / кг на добу. У комбінації з іншими препаратами знайшли широке застосування і похідні налідікс-інів кислоти (неграм, невиграмон - 60 мг / кг на добу) і оксіметаламіда нікотинової кислоти (никодин - 0,1 г / кг на добу, 5-НОК і т. Д. ).
При порушенні прохідності сечових шляхів антибактеріальна терапія повинна розглядатися як допоміжний метод в порядку передопераційної підготовки. У випадках безуспішного лікування антибіотиками і хіміопрепаратами доцільно вдатися до катетеризації сечоводу. Якщо вона не дає вираженого ефекту, показана екстрена операція.
Визначення термінів виконання оперативного втручання пов`язане з відомими труднощами, викликаними відсутністю чітких даних про початок розвитку гнійної фази гострого пієлонефриту. Лише бурхливий розвиток захворювання, високі коливання температури, лейкоцитоз крові, олігурія можуть свідчити на користь термінової операції. Терміни захворювання дитини не можуть бути критерієм вибору часу проведення операції: у наших хворих наявність апостематозного нефриту і карбункула нирки ми діагностували у строки від 7-8 до 18-20 днів після початку захворювання.
За нашими даними, основними показаннями до оперативного втручання є: 1) різке погіршення стану хворого, розмах температури, високий лейкоцитоз, олігурія- 2) відсутність ефекту від медикаментозної терапії і катетеризації мочеточніка- 3) наявність обтурационного або компресійного фактора в сечових шляхах. Обсяг і характер операцій визначається на операційному столі. У дітей необхідно прагнути до органосохраняющим операціями, серед яких найбільш часто застосовуються декапсуляция, нефростомия, розтин карбункула, великих гнійників або їх скупчень. При локалізації великого за розміром карбункула в верхньому або нижньому полюсі нирки доцільна резекція цієї ділянки нирки. Тактика хірурга при виявленні обструкції сечових шляхів визначається загальним станом хворого і характером обструкції. При дуже важкому стані »дитини проведення пластичної операції протипоказано. У 5 хворих з апостематозного пієлонефрит ми обмежилися декапсуляціі нирки з підбиттям гумово-марлевих випускників, у одного - нефростома і у хворого з карбункулом - розкриттям його і дренуванням. Таким чином, найбільш частими видами операцій у дітей з`явилися декапсуляция нирки і розсічення карбункула.
Мал. 35. Екскреторна урограмма. Двосторонній гідроуретеронефроз, звуження сечоводів в предпузирного відділі, хронічний пієлонефрит.
У всіх дітей на тлі антибактеріальної терапії наступило поліпшення загального стану і функції нирки. Наводимо одне зі спостережень.
Хлопчик 3 років поступив 27 / Х 1971 г. Дитя народилося від друга, нормально протікала вагітності. Період новонародженості і ранній розвиток - без особливостей. Дитячими інфекціями не хворів.
У вересні 1970 р серед повного здоров`я у дитини виникла гематурія, яка послужила причиною для урологічного обстеження. На екскреторної урограмме виявлений двосторонній гідроуретеронефроз.
Стан дитини при надходженні задовільний. АТ 90/60 мм рт. ст. Аналіз крові: НЬ 11,1 г%, ер. 3 200 000, л. 6500, п. 1%, с. 44%, лімф. 50%, мон. 5% - РОЕ 3 мм на годину. Тромбоцити - 272 000. Час згортання: початок-l`10", Кінець - 2`50". Аналіз сечі: реакція кисла, питома вага 1012, білок - сліди, лейкоцити 5-6 в полі зору, еритроцити 1-2 в полі зору. За Аддіс - Каковскому: білок - сліди, лейкоцити 11800 000, еритроцити 590 000. Питома вага сечі за Зимницьким від 1008 до 1013, при діурезі 710 мл. Проба сечі на сухоедение: питома вага 1020-1022 при діурезі 345 мл. Посіви сечі на ступінь бактеріурії - зростання немає. Показники білкового і електролітного обміну в межах норми. Кліренс ендогенного креатиніну 65,7 мл / хв. ЕКГ і ФКГ без особливостей. На повторно виконаної екскреторної урограмме двосторонній уретерогідронефроз з переважним ураженням зліва (рис. 35). При спостереженні на телеекрані ЕОП відзначено різке зниження скорочувальної активності сечоводів, особливо зліва.
Цістоуретограмма в межах норми. При цистоскопії відзначається випинання стінки сечового міхура, на вершині якого знаходяться гирла сечоводів щелевидной форми. Діагностовано двосторонній гідроуретеронефроз, звуження сечоводів в предпузирного відділі, хронічний пієлонефрит. 1 / XII 1971 р проведена резекція по довжині тазового відділу лівого сечоводу і його неоімплантаціей в сечовий міхур по Ледбеттеру - ПОЛІТАН.
В післяопераційному періоді, на 12-ту добу, виникла клінічна картина гострого лівостороннього пієлонефриту в результаті порушення уродинаміки імплантованого сечоводу.
З`явилися висока лихоманка, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення РОЕ.
Призначено внутрішньовенне введення гараміціна, всередину - сульфадиметоксин у великих дозах. Стан не поліпшувався. Проведена декапсуляция лівої нирки.
Остання різко набрякла, багровосінюшного кольору. Гнійників на паренхімі нирки не виявлено.
Накладена нефростома. На тлі антибактеріальної терапії стан дитини поступово покращився. Прохідність анастомозу через 70 днів відновилася (що підтверджено на антеградной урограмме). Нефростоміческого трубка видалена. Стан хворого задовільний. Явище хронічного пієлонефриту залишаються. Виписаний додому під амбулаторне спостереження. Призначено антибактеріальна терапія за схемою, прийнятої в клініці.
При виявленні каменю в чашечці або балії і можливості його швидкого видалення доцільно проведення піелонефротоміі. До нефректомії ми вдаємося лише в разі впевненості в повній відсутності функції нирки і за умови, що друга нирка не пошкоджена. Вкрай обережно слід ставитися до виконання хірургічного втручання у дітей з єдиною ниркою - у них повинна виконуватися тільки малотравматичная паліативна операція, спрямована на усунення порушеного пасажу сечі і розтин гнійників.
Успішність терапії, включаючи і оперативне втручання, залежить від своєчасності її проведення. Діти, які перенесли гострий пієлонефрит, повинні тривалий час перебувати під диспансерним наглядом уролога та нефролога-педіатра.
