Лікування сечокам`яної хвороби - хірургічна нефрологія дитячого віку
Проблема лікування уролітіазу - одна з найактуальніших у сучасній урології. Вибір методу лікування залежить від загального стану хворого, термінів захворювання, частоти та інтенсивності нападів ниркової коліки, величини, форми і місця розташування каменя, наявності запального процесу у верхніх сечових шляхах, анатомофункціональних змін здорової і ураженої нирки, ступеня смещаемости каменю по сечоводу і можливості дитини перенести ендовезікальной маніпуляції.
Медикаментозне лікування робиться з метою нормалізації обміну речовин і кислотно-лужної рівноваги, створення умов для розчинення і відходження каменів, усунення больового синдрому, ліквідації інфекції в сечових шляхах.
Освіта сечового каменя - дуже складний і далеко ще не вивчений процес. Встановлено, що поряд з ростом каменю протікає і процес його часткового руйнування. Напрямних джерелом даного процесу є сеча (Т. Н. Позднякова, 1968), тому за останні роки велику увагу стали приділяти питанням консервативної терапії. Мала ефективність її, мабуть, пов`язана з недостатнім знанням хімічного складу і мінералопетрографіческой структури сечових каменів.
Робиться спроба розчиняти камені шляхом створення спеціалізованих харчових і питних раціонів, що сприяють зміні місцевих умов, шляхом безпосереднього зрошення їх в сечовивідної системі розчинами різних речовин.
Дієту призначають в залежності від хімічного складу каменю і виду порушення сольового обміну. Відомо, що молочна і рослинна їжа ощелачивает сечу, м`ясна - окисляє її. При сечокислих каменях (урати) призначають молочну та рослинну їжу з обмеженням білків (горох, боби). Виключають з раціону м`ясні продукти, забороняють кави, какао, шоколад, гострі і солоні продукти, чорний хліб, сушені ягоди. Показані борошнисті і круп`яні страви. Для ощелачивания сечі рекомендуються лужні мінеральні води.
При лужних каменях (фосфатах і фосфатурии) їжа і вода повинні окисляти сечу. З раціону виключають рослинну їжу і лужні води. Призначають м`ясну дієту. Для підкислення сечі показані фосфорна, борна, лимонна, саліцилова, соляна кислоти всередину.
При оксалатних солях і оксалурии сеча має кислу реакцію, але в ній міститься надлишок щавлевої кислоти, тому слід обмежити надходження в організм солей кальцію і щавлевої кислоти. Виключають вживання щавлю, салату, ревеню, перцю, винних ягід. Не відображено м`ясна їжа, що містить багато пуринових підстав (сечова кислота є кінцевим продуктом розпаду пуринових підстав) - мізки, печінка, нирки, селезінка, холодці і м`ясні бульйони. При сечових каменях будь-якого складу необхідно виключити з їжі копчені та гострі страви. У великій кількості призначають вітаміни.
При призначенні дієти і лікування необхідно враховувати наявність інших захворювань у дитини (рахіт, дистрофія та ін.).
Курортно-санаторне лікування, лікувальна гімнастика, дієтотерапія і вживання мінеральних вод сприятливо впливають на організм дитини і протягом сечокам`яної хвороби. Більшість мінеральних вод має виражену діуретичну та протизапальну дію, посилює скорочувальну функцію балії і сечоводу, сприяє нормалізації обміну речовин і кислотно-лужної рівноваги, але камнерастворяющім властивостями не володіє. Хворих з сечокислий діатез і камінням слід направляти на курорти з лужними водами (Єсентуки, Желєзноводськ і ін.), При лужних каменях показані мінеральні води, що сприяють окисленню сечі ( «Нафтуся», доломітний нарзан).
Досвід багатьох лікувальних установ свідчить про те, що різноманітні харчові раціони не досягають мети, так як вони не досить знижують в сечі рівень хімічних компонентів, що йдуть на побудову каменю.
Центральною проблемою медикаментозного лікування є розчинення каменів. Останнім часом з`явилося багато повідомлень про розчинення каменів in vitro (Keyser, Gaga, 1970, і ін.). Вказується на сприятливі результати, отримані при застосуванні солей фосфорної кислоти, розчинів лимонної кислоти, особливо що містять солі магнію. Широко рекомендуються розчини ферментів.
Для розчинення уратів Bibus (1957) запропонував підцукровані лимонний сік, Backer (1954) і Butt (1956) рекомендують гиалуронидазу і саліцилати, І. М. Епштейн (1969) - цитратную суміш. Tiermann (1963) на з`їзді урологів у Відні доповів про успішне розчиненні кальцієвих, каменів в балії солями етілендіамінуксусной кислоти.
З накопиченням досвіду було встановлено, що зазначені кошти, що розчиняють камені, руйнують одночасно і паренхіму нирки, надають побічну шкідливу дію на організм. Багато авторів підкреслюють факт невисокої відсотка ефективності застосування різних, розчинників каменів, що пов`язано з відсутністю повного хімічного подібності між окремими шарами одного і того ж каменю і камінням, розташованими в різних відділах сечового тракту у одного і того ж хворого. Дана обставина дає підставу вважати, що умови для утворення каменів постійно змінюються, що пов`язано не тільки з надходженням різного будівельного матеріалу з їжею і питвом, а й з різною швидкістю і умовами омивання каменю сечею. Зазначені фактори і ускладнюють вибір найбільш раціональних розчинників.
Для стимуляції самостійного відходження каменів невеликих розмірів (до 1 см) застосовують: цистенал, роватін, енатін, ависан, ТЕМ (важке ефірне масло) і ін., Які посилюють скорочення сечоводу, знімають спазм, справляютьседативну і бактеріологічне дію.
Однак при будь-якому варіанті вищеперелічених заходів значна роль належить водному навантаженні. Ось чому багато авторів вважають, що основою консервативної терапії є перш за все водне навантаження і режим. Водне навантаження (протягом години дитина випиває до 1-2 л рідини - чай, лимонад) добре поєднувати з ходьбою, бігом, стрибками і призначенням спазмолітичних засобів - 0,1% розчину атропіну або 0,2% розчину платифіліну по 0,1 мл на рік життя дитини.
Не менш важлива роль надається і терапії, спрямованої на зняття больового синдрому, ліквідацію інфекції сечового тракту і ендовезікальной видалення каменя.
Лікування ниркової коліки починається з призначення тепла (грілки, загальна ванна температури 37-38 °), знеболюючих (промедол) і спазмолітичних засобів (атропін, папаверин, но-шпа) у віковому дозуванні.
Важливе місце в комплексній консервативній терапії каменів сечоводів надається ендовезікальной методам лікування. Встановлено, що в интрамуральном відділі сечоводу є велика кількість нервів і гангліїв (Ю. А. Питель), тому анестезія цього відділу сприяє купірування ниркової коліки. З цією метою у дітей молодшого та старшого шкільного віку доцільно практикувати введення 0,5% розчину новокаїну з антибіотиками в підслизовий шар гирла сечоводу. Розчин вводять через сечовідний катетер з вмонтованою в його просвіт ін`єкційної голкою. При гідронефрозі, нефроптоз, перегини сечоводу ендовезікальной блокада протипоказана.
Якщо камінь не відходить, показана насильницька екстракція його за допомогою петлі Цейс або інших інструментів. Позитивні результати мають місце зазвичай у тих хворих, у яких застосовуються різні поєднання ендовезікальной методів.
В останні роки з успіхом стали використовувати вібротерапію (В. А. Голубчиков, 1970).
З метою ліквідації інфекції застосовують внутрішньовенне введення 40% розчину уротропіну. З сульфаніламідних препаратів хорошу дію надають сульфодімезін, уросульфан, етазол по 0,2 г на 1 кг ваги дитини. Антибіотики призначають відповідно до даних бактеріологічного дослідження сечі і урахуванням антібіограмми. При наявності в сечі кишкової палички ефективний левоміцетин, біоміцин. При стафілококової інфекції показано поєднання антибіотиків широкого спектру дії. Антибіотики призначають у великих дозах до 1 млн. ОД на добу в залежності від віку. Корисно застосовувати антибіотики в поєднанні з сульфаніламідами. Якщо не утруднений відтік сечі, хорошу дію надають препарати нітрофуранового ряду (фурадонін, фурадонтін, фуразолідола і ін.), Які призначаються протягом 10-15 днів у віковому дозуванні. Сприятлива дія надають неграм, невиграмон і 5-НОК- останній можна застосовувати тривалий час.
Комплексна консервативна терапія, застосовувана нами у дітей з каменями нирок та сечоводів, виявилася позитивною у 20% хворих. Такі ж дані представлені і багатьма іншими урологами (Д. Д. Мурванідзе і ін.).
Таким чином, комплексна консервативна терапія у дітей з каменями нирки і сечоводу дає позитивні результати тільки у невеликого відсотка хворих. У більшості випадків доводиться вдаватися до оперативного лікування.
Оперативне лікування. Методом вибору при лікуванні нефролітіазу є своєчасне видалення каменя до появи ускладнень.
Наявність перешкод до нормального відтоку сечі з верхніх сечових шляхів веде до зміни їх скорочувальної здатності і тонусу. Рентгенотелевізійного піелоскопія і урокінематографія, а також електроуретерографія дозволяють виявити ступінь збереглася скорочувальної здатності. Грунтуючись на отриманих даних, ми і намічали тактику лікування.
Оперативне лікування переслідує три завдання: 1) видалення каменів, 2) відновлення пасажу сечі і 3) створення умов для успішної боротьби з інфекцією.
В даний час більшість дитячих урологів і хірургів вважають за доцільне проведення раннього оперативного лікування в будь-якому віці (К. X. Тагіров, 1962- Д. Д. Мурванідзе, 1967- А. Т. Пулатов, 1969, і ін.).
Показання до оперативного лікування. З огляду на наявність тривалого безсимптомного перебігу нефроуролітіаз у дітей, супутнього хронічного пієлонефриту, що приводить до тяжких деструктивних змін нирки, малу ефективність консервативного лікування, слід вважати показаним видалення каменів незалежно від їх величини. Одночасно за показаннями проводять корегуючий операцію, спрямовану на усунення порушеною уродинаміки. Видаленню підлягають і первинні камені, якщо їх розміри і стан нирок і верхніх сечових шляхів говорять про малу ймовірність їх самостійного відходження. Олігурія, анурія, профузная гематурія є абсолютними показаннями до хірургічного лікування.
Відносним протипоказанням до операції служать недавно перенесені інфекційні захворювання, а також супутні захворювання інших органів і систем. Вичікувальної тактики ми дотримуємося в тих випадках, коли оперативне втручання саме є більш травматичним, ніж присутність каменю в нирці (маються на увазі невеликі чашкові і маленькі лоханочная камені, які можуть самостійно відійти).
Доступ. В ниркової хірургії все ширше застосовуються міжм`язові доступи, які є менш травматичними. Операцію на нирці починають з визначення її зовнішньої форми і розташування балії: одну з губ нирки звільняють від прілоханочного жиру і визначають форму нирки. Ревізію проводять без вивіхіваніе нирки. На жаль, при застосуванні межмишечних доступів виникає ряд технічних труднощів (вузькість операційної рани, глибоке залягання нирки і сечоводу), тому частіше ми користуємося звичайними доступами - з поперечно-поперекового розрізу.
Загальноприйнятими в дитячому віці є органозберігаючі операції - пієлолітотомія, рідше нефротомія. Найчастіше (у 42 хворих з 74, оперованих за останні 5 років) ми застосовували задню пієлолітотомію, легко здійснювану при екстраренальную будові балії. У 23 дітей з внутрипочечной балією проведена нижня пієлолітотомія по А. П. Фрумкіна (1937).
Для видалення кораловидних і чашкових каменів у 9 дітей застосована часткова нефролітотомія в поєднанні з пієлолітотомія. Клиновидна і поперечна резекція нижнього полюса здійснена у 6 дітей з незворотними змінами в області полюса нирки. На думку Hienzsch (1969), при поперечної нефротомії менше, ніж при інших розрізах, пошкоджуються судини.
Незважаючи на прагнення до органосохраняющим операціями, велике місце ще займає нефректомія. Так, В. Н. Скляр (1957), видаляв нирку у Уз дітей з нефролітіазом, І. М. Биков (1962) - у 1/5, К. X. Тагіров (1962) - у 7,4% оперованих дітей. У нашій клініці за останні 10 років вироблено 10 нефректомій. Показаннями до нефректомії у 8 дітей послужили гидронефроз з атрофією ниркової паренхіми (4), пієлонефрит з переходом в нефросклероз (3), піонефроз (1), у 2 дітей нефректомія проведена в зв`язку з виникненням післяопераційних ускладнень.
Видалення каменя з нирки або сечоводу є тільки частиною комплексного лікування хворих, які страждають нефролітіазом, так як операція усуває лише один із проявів цього захворювання. За свідченнями виконуються пластичні операції, спрямовані на усунення порушеною уродинаміки. У післяопераційному періоді проводять антибактеріальну терапію хронічного пієлонефриту (див. Главу VIII), лікування, спрямоване на нормалізацію обміну речовин і кислотно-лужної рівноваги.
Після виписки зі стаціонару діти перебувають під наглядом нефролога протягом 1,5-2 років.
Ускладнення. Перебування каменю в нирці навіть нетривалий час може викликати травму балії, уростаз, що супроводжується підвищенням внутрилоханочного тиску, що створює сприятливі умови для розвитку ускладнень, тому найбільш частим ускладненням нефролитиаза є проникнення інфекції в нирку. У 69 спостережуваних нами дітей діагноз пієлонефриту був поставлений без особливих труднощів на підставі вираженої клінічної картини і наявності сечового синдрому, у 46 інших тільки після дослідження сечі по Каковскому - Аддіс, виявлення активних лейкоцитів, клітин Штернгеймера - Мальбина і проведенні екскреторної урографії. Лише у 20 хворих нефролитиаз ні ускладнений пієлонефрит. Ми переконалися, що калькульозний пієлонефрит у дітей як в гострій, так і в хронічній стадії характеризується легшим клінічним перебігом, ніж у дорослих хворих (тільки у 8 дітей мала місце характерна для гострого пієлонефриту класична клініка з високою температурою, ознобом, головним болем і явищами ниркової недостатності).
Морфологічне дослідження ниркової паренхіми (операційна біопсія) підтвердило діагноз пієлонефриту: виявлено проміжний нефрит, білкова дистрофія канальців, пиелонефритическая зморщені ділянки тканини, склероз кровоносних судин і інші зміни, характерні для гострого і хронічного запалення.
При бактеріологічному дослідженні сечі, проведеному у 125 хворих з нефролітіазом, зростання мікробів було виявлено у 113 (90,4%) дітей. Найчастіше висівали штами стафілококів - 6 (49,6%), рідше - кишкова паличка - 32 (24,8%), протей - 9, стрептокок - 4, змішана флора-4, синьогнійна паличка - 2 хворих. У 80% хворих отримана культура мікробів виявилася нечутливою до широко застосовуваних антибіотиків - пеніциліну, стрептоміцину, біоміцин та ін.
Ступінь бактеріурії коливалася від 250 000 до 700 000 - 900 000 мікробних тіл в 1 мл сечі, причому дослідження сечі, проведене з сечового міхура і балії, показало, що у 15 хворих з підтвердженим діагнозом пієлонефриту з мискової сечі зростання флори не отримано, а з міхурній сечі висіяні різні форми мікробів.
Таким чином, чіткої закономірності між показниками різних досліджень, проведених з метою діагностики пієлонефриту, нами не було виявлено. У одних хворих при вираженому сечовому синдромі були відсутні клінічні симптоми, і на екскреторної урограмме були виявлені характерні для пієлонефриту зміни. В іншій групі дітей клітини Штернгеймера - Мальбина, активні лейкоцити, збільшення числа лейкоцитів по Каковскому - Аддіс були виявлені тільки після проведення провокаційного преднизолонового тесту, за відсутності чітких клінічних симптомів. У третій групі при нормальних показниках сечі і загальному задовільному стані на урограммах виявлялися характерні для пієлонефриту рентгенологічні симптоми. Ми переконалися в тому, що тільки при застосуванні комплексного клінічного та урологічного обстеження, включаючи і операційну біопсію нирок, можна з упевненістю говорити про пієлонефриті. Тільки при такому підході діагноз хронічного пієлонефриту був встановлений нами у 105 хворих з 125 з нефролітіазісом.
Піонефроз у дітей зустрічається рідко. Калькульозний пионефроз часто є заключною стадією пієлонефриту, протікає в гострій (закритою) або хронічної (відкритої) формі.
При відкритому піонефрозе відтік сечі зберігається, клінічні прояви його мало чим відрізняються від перебігу хронічного пієлонефриту. Закритий пионефроз характеризується симптомами гострого пієлонефриту, нирка збільшується в об`ємі і пальпується у вигляді горбистої пухлини, порожнини її заповнені гноєм.
Під нашим спостереженням перебувало 2 дітей, у яких виник калькульозний піонефроз- у одного з них була закрита форма, в іншого - відкрита. Обидві дитини були оперовані. В одному випадку в зв`язку з повною загибеллю ниркової паренхіми проведена нефректомія, в іншому - вирішено було обмежитися декапсуляціі нирки і накладенням нефростоми, так як уражена піелонефрозом нирка частково зберегла свою функцію. Обидві дитини одужали.
Гідронефроз. Калькульозний гидронефроз розвивається внаслідок закупорки каменем балії або сечоводу з порушенням динаміки сечовиділення. У міру накопичення сечі балія і чашка розтягуються, атрофується паренхіма. Нирка перетворюється в мішок, наповнений сечею, функція її ще довгий час зберігається. Приєднання інфекції призводить до остаточної загибелі нирки. Гідронефроз був виявлений нами у 15 дітей.
Більшість хворих гідронефрозом скаржаться на тупий біль в попереку, часом приймає характер ниркової коліки. Після нападу зазвичай з`являється поліурія. При пальпації живота іноді вдається промацати збільшену нирку з гладкою або горбистою поверхнею. Після нападу ниркової коліки «пухлина» зменшується в розмірах або зовсім не пальпується. Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, огляду хворого, екскреторної, рідше ретроградної пієлографії.
Випадки безсимптомного перебігу гідронефрозу у дітей вкрай рідкісні. Особливо швидко розвивається гідронефроз при закупорці мисково-сечовідного сегмента. Виявлено певна закономірність: чим більше термін захворювання і старше дитина, тим більш виражений гідронефроз.
Анурія. Рідкісним, але небезпечним ускладненням нефролитиаза є анурія. При каменях нирок частіше спостерігається субренальная (механічна) та рефлекторна анурія.
У клінічному перебігу анурії розрізняють період витривалості і період інтоксикації. У перші дні хворих турбує тільки відсутність сечі, загальний стан страждає мало, так як функцію нирок беруть на себе шкіра, легені і шлунково-кишковий тракт. Залишковий азот в шлунковому соку підвищується ще до того, як він наростає в крові. Через 3-5 днів компенсаторні сили організму виснажуються, з`являються перші ознаки азотемії і уремії: нудота, блювота, головний біль, відсутність апетиту, сухість мови, набряки обличчя та кінцівок, запах аміаку з рота, фібрилярніпосмикування м`язів, втрата свідомості. Діагноз анурії встановити неважко на підставі анамнезу, огляду хворого і даних рентгенографії.
Лікування хворих на анурію вимагає екстрених заходів, спрямованих на усунення перешкод до відтоку сечі - спазму балії і сечоводу, на зменшення інтоксикації. Якщо застосування тепла і спазмолітичних засобів не відновлює порушену уродинаміку, необхідно катетеризировать сечовід. При проведенні катетера вище каменю відразу ж починає виділятися сеча, катетер залишають на добу і продовжують комплекс консервативних заходів. Якщо ж катетер провести не вдається, а стан хворого погіршується, показана екстрена операція.
Односторонні камені нирок і сечоводів у дітей рідко ускладнюються анурією. Так, К. X. Тагіров (1962) спостерігав 6 хворих з анурією і тільки у двох з них був односторонній нефролітіаз. Ми спостерігали 3 дітей з анурією, що мають двосторонній нефролітіаз. Після безуспішної консервативної терапії вони були оперовані. Обидві дитини одужали.
Наводимо одне з цих спостережень.
Хворий А. У., 4 років, поступив в клініку 10 / Х 1970 р вкрай важкому стані зі скаргами на відсутність сечі протягом 4 діб.
З анамнезу встановлено, що періодично виникало хворобливе сечовипускання, кілька разів під час акту сечовипускання відходили дрібні камені. При огляді - виражені набряки обличчя і кінцівок. На оглядовій рентгенограмі виявлено тіні великих конкрементів в обох нирках і лівому сечоводі. Екскреторна урографии не проводилася через важкість стану хворого, консервативне лікування, що проводиться протягом 10 год (тепло, спазмолітичні засоби, катетеризація сечоводу) виявилося неефективним. Залишковий азот крові збільшився до 211 мг%, набряки наростали. У зв`язку з відсутністю успіху від проведеного консервативного лікування проведена операція. Операційне втручання розпочато з правого боку, де був один камінь в балії. На операції виявлена збільшена, напружена, горбиста нирка, в балії якої пальпувати камінь. При розтині балії виділився гній (піонефроз). Камінь легко видалений, балія промита розчином фурациліну, проведена декапсуляция нирки, накладена нефростома. У першу добу післяопераційного періоду сеча виділялася тільки через нефростому, через 24 ч сеча в великій кількості - до 1500 мл - виділилася з сечового міхура. Через 6 діб. проведений другий етап операції - одномоментно видалені камені з лівої балії і лівого сечоводу.
Післяопераційний перебіг протікало гладко. Через 4 міс. дитина виписаний в задовільному стані під спостереження уролога і нефролога.
Таким чином, нефролітіаз у відносно великому відсотку випадків ускладнюється важкими захворюваннями. Ось чому рання діагностика і своєчасно проведене оперативне лікування є запорукою зменшення відсотка калічать операцій.
Двосторонні камені нирок. Проблема лікування двосторонніх каменів нирок вкрай складна, тому ми вирішили цього питання присвятити окремий розділ.
Двосторонні камені нирок діагностуються у дітей, за даними різних авторів, у 4-15% спостережень: по К. X. Тагірова (1962) - в 14,6%, по Ю. Б. Уліеву з співавт. (1971) - в 9,1%, по А. А. Пдовневу (1969) - в 15,4%. За останні роки навіть в ендемічних районах число їх зменшилася, що, мабуть, пов`язано з поліпшенням діагностики в ранні терміни розвитку нефролітіазу. Так, навіть в одній установі (дитяча лікарня м Ташкента) до 1962 р двосторонні камені »нирок спостерігалися у 14,6% дітей по відношенню до всіх хворих з сечокам`яною хворобою, а в 1969 р - тільки у 9,1% ( Ю. Б. Уліев). У нашій клініці за останні 5 років двосторонній нефролітіаз був виявлений у 9 дітей віком від 6 міс. до 12 років (9,1%).
Камені зазвичай локалізувалися в нирках. Вони були поодинокими, множинними та коралоподібні. З спостережуваних нами хворих коралоподібні камені в обох нирках були діагностовані у 2 дітей, поодинокі камені в обох мисках - у 4, коралоподібні камінь з одного боку і одиночний з іншого - у 1, двосторонні множинні камені - у 1 і літіаз з локалізацією декількох каменів в обох нирках і сечоводі - 1 дитина.
Двосторонній нефролітіаз відрізняється від одностороннього більш тяжким клінічним перебігом, значно частіше ускладнюється пієлонефритом, анурією, гіпертонією, має велику схильність до рецидивів. Основні клінічні симптоми ті ж, що і при односторонньому нефролитиазе, проте болю в животі і в ділянці нирок носять більш розлитої характер, виникають то на одній, то на іншій стороні або одночасно на обох. Мінливість болів пояснюється одночасним роздратуванням обох нирок камінням або рено-ренальним рефлексом.
У спостережуваних нами хворих болі в животі були різної локалізації та інтенсивності. Типова ниркова колька, що виникає то праворуч, то ліворуч, спостерігалася у 2 дітей-невизначені болі »в животі з більшою локалізацією в правій клубової області мали місце у 3 дітей. Хворобливе і прискорене сечовипускання з відходженням дрібних каменів зазначалося у 3 дітей, один з них був госпіталізований з анурією.
У всіх хворих були виражені протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія, бактеріурія. Так званих «асептичних» каменів ми не спостерігали.
Діагностика двостороннього нефролитиаза технічно нескладне значних труднощів, так як в анамнезі вдається у всіх дітей констатувати наявність більш-менш виражених симптомів, на оглядовій рентгенограмі виявляються тіла конкрементів в області розташування нирок. Однак, як показують наші спостереження, терміни від початку появи перших симптомів захворювання до встановлення діагнозу досить великі - в середньому 2-3 роки. За цей час діти безуспішно лікувалися у педіатрів від «пиурии», «гематурії» і ін.
Камені, вільно лежать в мисках обох нирок, підлягають оперативному видаленню, як і при односторонньому нефролитиазе. Лікування хворих з множинними і коралоподібні камінням викликає дискусію. Р. М. Фронштейн (1958) - А. Я. Абрамян (1960), А. Я. Питель (1969) та ін. Вважають, що показання до оперативного лікування двостороннього нефролитиаза повинні бути обмежені. Такий консерватизм пояснюється тим, що у деяких хворих при наявності двосторонніх кораловидних каменів і хронічного пієлонефриту нирки довго зберігають задовільну функцію-хірургічне ж втручання, що супроводжується значною травмою, нерідко призводить до різкого погіршення її функції. Крім цього, великий відсоток рецидивів і висока післяопераційна летальність утримують хірургів від активного застосування хірургічного лікування. Такий підхід до двостороннього нефролітіазу у дітей чи є виправданим, так як, за нашими даними, патоморфологічні зміни ниркової тканини у дітей розвиваються вкрай «агресивно», тому для попередження важких ускладнень необхідно виконання раннього оперативного втручання.
Мал. 82. Екскреторна урограмма. Праворуч - камінь в лоханочно-сечоводо сегменті, гідронефроз. Зліва - камінь балії.
У літературі до сих пір немає єдиної думки про те, на який нирці доцільно виконати перший етап операції. Ряд авторів (В. І. Воробця, 1957, Б. А. Шмуклер, 1958) рекомендують починати операцію з більш ураженої нирки, прагнучи врятувати її функцію-інші (Т. Н. Позднякова, 1957- К. X. Тагіров, 1962) пропонують починати операцію з менш ураженої нирки.
Нам видається, що вирішення питання про черговість застосування оперативного втручання залежить від того, яка нирка викликала порушення гомеостазу. Наприклад, при анурії операція повинна виконуватися на тій нирці, відновлення уродинаміки якої сприяє швидкому відновленню порушеного гомеостазу. Нерідко операція виконується на менш ураженій нирці, так як друга нирка практично не функціонує, тому вибір черговості проведення оперативного втручання в кожному конкретному випадку залежить від об`єктивних даних, отриманих при дослідженні функції нирки.
Мал. 83. Екскреторна урограмма того ж хворого, що на рис. 83, через 6 міс. після пієлолітотомія справа і через 2 міс. після пієлолітотомія зліва. Гідронефрітіческая трансформація справа значно зменшилася, зліва - відсутність каменю в балії.
Залишається спірним і питання про доцільність видалення каменів з нирок одномоментно або в два етапи.
Більшість авторів висловлюються за застосування двухмоментное операції (С. Д. Тернівський, 1953- А. П. Цулукидзе, 1959- Л. І. Доценко, 1963- Д. Д. Мурванідзе, 1967, і ін.).
Однак і до теперішнього часу є прихильники одномоментного видалення каменів (Т. Н. Позднякова, 1958- І. П. Погорілко, 1960, і ін.).
При розташуванні каменів в балії і в контралатеральной сечоводі ми вважаємо за необхідне спочатку видалити камінь із сечоводу, а при наявності каменя в нирці і сечоводі на одній стороні - видалити обидва каменю одномоментно з двох доступів (рис. 82, 83). Видалення ж каменів, розташованих в обох нирках, ми проводимо в два етапи з інтервалом в 1-2 міс. І тільки в окремих випадках при загальному задовільному стані хворого ми вдаємося до їх видалення одномоментно з обох сторін, особливо при наявності одиночних каменів в нирках. Залежно від локалізації каменів нами були проведені різні оперативні втручання - задня пієлолітотомія (у 4 хворих), пієлолітотомія з нефротома (у 3) і нефректомія (у 1 хворого).
Камені сечоводів. За своїм походженням камені сечоводів є нирковими. Спустившись з нирки, воно може застрягти в місцях фізіологічного або патологічного звуження. До останніх років камені сечоводів у дітей описувалися відносно рідко. К. X. Тагіров (1962) спостерігав камені сечоводів у 22% дітей з сечокам`яну хворобу, 11. С. Сміян (1967) -у 10,5%, Л. Я. Духанов (1968) -у 22%. У нашій клініці за останні 5 років це захворювання було діагностовано у 46 (27%) дітей у віці до 14 років. Камені частіше спостерігалися у хлопчиків, зліва камені локалізувалися в 2 рази рідше, ніж справа.
Камінь може зупинитися в верхньому, середньому або нижньому відділі сечоводу. За нашими спостереженнями і даних інших авторів
(М. Д. Джавад-Заде, 1961- К. X. Тагірова, 1962), більшість каменів застряють в нижній третині сечоводу. Зазвичай вони невеликих розмірів, овально-довгастої форми, гладкі або шорсткі, деякі мають шипи. Ми не спостерігали каменів сечоводів великих розмірів: найбільший камінь мав 3 см в довжину, 1 см в ширину. Однак в літературі описані і гігантські камені »сечоводу. Марьяшес (1909) описав камінь гачкуватої форми, довжиною 7 см у 13-річного хлопчика-Л. Ф. Балуєва (1971) повідомила про камені вагою 35 г, довжиною 13 см у 12-річну дитину.
Клініка каменів сечоводу залежить від їх локалізації, виду обтурації і приєдналися ускладнень. Обтурація в верхньому відділі сечоводу викликає напад болю, як при нирковій кольці. При обтурації в середньому і нижньому відділах болю локалізуються в клубової області і внизу живота, симулюють клініку гострого апендициту або кишкової непрохідності. Чим нижче розташований камінь, тим різкіше виражені дизуричні явища.
Дизурия при каменях сечоводу виявляється майже у всіх дітей (К. X. Тагіров, 1962). За нашими даними, вона спостерігалася у 39 з 42 хворих. Повна або навіть часткова закупорка викликає значні порушення в стінці сечоводу, розширення верхніх відділів, уретерогідронефроз і в кінцевому підсумку загибель нирки. При повній закупорці сечоводу каменем втрата функції нирки може статися протягом декількох днів.
Що стосується інших клінічних симптомів, то вони мало чим відрізняються від таких при каменях нирок: макро- і мікрогематурія, піурія, тупий біль в попереку в межпріступномперіоді.
Діагноз уретеролітіаза встановлюється на підставі анамнезу, даних клінічного дослідження і рентгенологічних даних. Іноді при цистоскопії виявляється камінь, що стирчав у гирлі сечоводу.
У всіх наших хворих було проведено рентгенологічне обстеження, в результаті якого були виявлені тіні конкрементів у сечоводі. «Невидимих» каменів ми не спостерігали. За допомогою рентгенографії виявлено значних змін у сечоводі і нирках у більшості хворих (у 32 верб 42).
Лікування може бути консервативним і оперативним. При виникненні сечовивідних коліки терапія та ж, що і при нирковій коліці. Розраховувати на самостійне відходження каменів із сечоводу можна тільки при »малому діаметрі каменю. Якщо діаметр каменю в міліметрах (в рентгенологічному зображенні) не перевищує третини віку дитини (наприклад, камінь 3 мм в діаметрі у 9-річну дитину), то, як правило, він відходить самостійно. На думку А. Я. Духанова (1968), 90% каменів, що застрягли в сечоводі, відходять самостійно спочатку в сечовий міхур, а потім назовні. У той же час К. X. Тагіров (1962) повідомляє, що спроба вивести камені консервативним способом у 35 дітей була успішною тільки у двох. Р. Я. Шакір-Алієв з співавт. (1969) домоглися відходження каменів з сечоводів у 13,4% дітей. У нашій клініці консервативне лікування було проведено у 37 хворих, з них у 16 ми домоглися позитивних результатів.
Наш досвід свідчить про те, що лікування хворих з уретеролітіазом необхідно починати з застосування консервативних заходів тільки в тих випадках, коли розміри каменю дозволяють сподіватися на його спонтанне відходження, а анатомічні порушення верхніх сечових шляхів не виражені. Застосування спазмолітичних і знеболюючих засобів, водної та фізичного навантаження проводяться так само, як і при каменях нирок. Для вилучення каменів з сечоводів застосовують їх катетеризацію з введенням в просвіт гліцерину і новокаїну, для розширення сечоводу використовується дилятатор Дурмашкіна, а для ендовезікальной вилучення каменів рекомендуються петля Цейса, екстрактор дормі, петля Джонсона та ін.
Мал. 84. Екскреторна урограмма. У середніх відділах обох сечоводів - тіні конкрементів. Двосторонній уретерогідронефроз.
Відео: Відгуки пацієнтів. Остеопат. У клініці Доктор Сан Перм вам допоможуть. знайти здоров`я
Застосування ендовезікальной методів у дітей раннього віку вкрай утруднено через малі розміри уретри і усть сечоводу. Ми застосовували консервативне лікування за наступною схемою: водне навантаження, цистенал (роватінекс, енатін або келлин) в поєднанні з фізичними вправами. Якщо камінь не відходив, ми намагалися витягти його петлею Цейс або вводили в сечовід 2-3 катетера і залишали їх на кілька годин. У випадках невдачі вдавалися до уретеротомія.
Певні труднощі виникають при видаленні каменя з интрамурального відділу сечоводу. Прагнучи уникнути значної травми цього відділу, ми антеградно проштовхували камінь в сечовий міхур і витягували його при цистостомії. Наводимо одне з наших спостережень.
Хворий А. Т., 7 років, поступив в клініку 7 / VIII 1967 року з скаргами на болі в животі і поперекової області, які турбують протягом 2 років. За останні місяці хворий значно втратив у вазі, погіршився апетит, по фізичному розвитку він відстає від однолітків. Аналіз крові: НЬ 1,1 г%, ер. 4 000 000, кольоровий показник 0,9, л 5200- РОЕ 20 мм на годину. Залишковий азот крові 63 мг%, сечовина 59,8 мг%, креатинін 2,1 мг%. Аналіз сечі: колір солом`яно-жовтий, прозорий, реакція кисла, питома вага 1010, білок - 33% 0, лейкоцити 60-80 в полі зору, еритроцити свіжі - 4-6 в полі зору. Проба Зимницкого: загальний діурез 750 мл, денний - 450 мл, нічний - 300 мл, коливання питомої ваги сечі 1007-1010. При посіві сечі виділена культура білого стафілокока, чутливого тільки до теоміціну. Кліренс по ендогенному креатиніну, клубочкова фільтрація 34 мл / хв, канальцева реабсорбція 96%.
На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини виявлено тіні конкрементів розміром 2x1,5 см в середній частині сечоводу зліва і справа. На інфузійно-екскреторної урограмме - гідронефротична трансформація, мегауретер з обох сторін, (рис. 84).
Після проведення дезінтоксикаційної і антибактеріальної терапії загальний стан дитини покращився, величина залишкового азоту в крові знизилася до 39 мг%.
3 / Х проведена уретеролітотомію зліва, а через 1,5месяца - справа. Після операції стан покращився.
Ми оперували 19 дітей з каменями сечоводу. Верхню пієлолітотомію виконали в 6 випадках, середню - в 2, нижню - в 12 випадках. При двосторонніх каменях сечоводу операції виробляли в два етапи з інтервалами між ними в 1-2 міс. Рану сечоводу ушивали тонкими кетгутовимі швами, не захоплюючи слизову оболонку. Операційну рану дренувати гумовими випускниками.
«Вторинні» камені нирок і сечоводів. Поряд з численними причинами каменеутворення особлива увага приділяється місцевим факторів, що сприяють уростазу і утворення каменів. Відомо, що в аномалійно нирках камені утворюються досить часто. І. І. Ахундов (1968) спостерігав нефролітіаз в аномалійно нирках у 27,8% дорослих, Г. І. Капанадзе (1969) - у 63,3% дітей, А. Т. Пулатов з співавт. (1969) - у 41,3% дітей. Ми спостерігали 30 дітей (24%) у віці від 3 до 14 років (11 дівчаток, 19 хлопчиків), у яких були встановлені анатомо-морфологічні зміни, що порушують відтік сечі з балії і сечоводів. У 23 дітей камені локалізувалися в нирках, у 7 - в сечоводах, у одного з них були множинні камені в обох сечоводах. Причиною порушення уродинаміки стало вроджене звуження в лоханочно-сечоводо сегменті (8 хворих), в міхурово-сечоводо сегменті (8 хворих), наявність додаткових судин, тяжів і спайок (8 хворих).
Клінічна симптоматика «вторинного» нефролитиаза не відрізняється одноманітністю. У одних дітей захворювання довгі роки нічим себе не проявляє, у інших - з перших років життя виникають дизурія, піурія і інші характерні симптоми сечокам`яної хвороби. Перебіг захворювання залежить від ступеня утруднення відтоку сечі і приєднання ускладнень. Для діагностики «вторинного» нефролитиаза необхідне проведення комплексного урологічного обстеження. Нерідко застосування екскреторної урографії виявляється недостатнім для постановки правильного діагнозу, особливо при відсутності функції нирки. У подібних випадках необхідно вдаватися до ретроградної пієлографії, цистографії і скануванню.
Лікування «вторинних» каменів оперативне. При виконанні операції необхідно поряд з видаленням каменя усунути перешкоду, що викликало порушення уродинаміки - зробити пластику мисково-сечовідного сегмента, перев`язку і перетин додаткових судин, спайок і т. Д.
Піелолітотомія з резекцією балії і мисково-сечовідного сегмента за Кучера була проведена у 8 хворих, перетин додаткових судин - у 4, уретероліз - у 4, пересадка сечоводу в нижню чашечку - у 2 хворих. При наявності звуження в міхурово-сечоводо сегменті -неоімплантація сечоводу в сечовий міхур проведена 6 хворим з одночасним виконанням антірефлюксной операції. Двом дітям зроблений латеро-латероанастомоз.
Операції на лоханочно-сечоводо сегменті закінчувалися интубацией сечоводу і нефростома. При операції на міхурово-сечоводо сегменті з неоімплантаціей і антірефлюксной операцією сечовід також інтубувати.
Результати хірургічного лікування нефроуретеролітіазу. Вивченню результатів хірургічного лікування у дітей в літературі приділено недостатньо уваги. Лише в останні роки з`явилися роботи К. X. Тагірова (1962), І. М. Бикова (1965), Д. Д. Мурванідзе (1967), А. Г.Баязітова (1968), в яких в основному розглядаються причини розвитку рецидивного каменеутворення і калькулезного пієлонефриту.
Результати хірургічного лікування каменів нирок і сечоводів вивчені нами у 104 дітей у віці від 3 до 15 років. Діти перебували під постійним нашим наглядом. Контрольні дослідження крові, сечі, біохімічні дослідження крові, пробу Каковского - Аддіс, виявлення активних лейкоцитів і бактеріурії, екскреторну урографію і хромоцистоскопію проводили кожні 6 міс. протягом 2-3 років після операції. Аналіз даних обстежень показав, що сприятливі результати лікування отримані в основному у хворих з поодинокими або вільно лежать множинними каменями, діагностованими в ранні терміни. У цієї групи дітей (69 осіб) сеча нормалізувалася, покращився загальний стан-проведення спеціальних досліджень не виявило наявного до операції пієлонефриту.
З інших 33 дітей (16%) рецидиви каменів в оперованої нирки виявлені у 12 (6%). У більшості з них це були помилкові рецидиви, так як під час операції не вдалося видалити повністю дрібне каміння і відламки кораловидних каменів. Лише у 2 дітей рецидиви були справжні.
Звуження в лоханочно-сечоводо сегменті до повної оклюзії і загибелі нирки мало місце у 3 хворих (1,5%). Рубцевий стеноз розвинувся в результаті травмування мисково-сечовідного сегмента при видаленні кораловидних каменів з внутрішньониркова розташованої балії.
Пієлонефрит в оперованої нирки був діагностований у 18 хворих. У всіх дітей цієї групи до операції були виявлені виражена гідронефрітіческая трансформація і пієлонефрит. Після видалення каменя, незважаючи на безперервно триває антибактеріальне лікування, піелонефротіческій процес не затихав.
Таким чином, видалення каменя з нирки не завжди веде до повного одужання. Після операції залишилися явища хронічного пієлонефриту вимагають систематичного лікування.
Отже, підбиваючи підсумки, вважаємо за необхідне ще раз підкреслити, що багато питань етіології і патогенезу нефролитиаза у дітей залишаються ще неясними, тому однією з найбільш ефективних форм профілактики є рання діагностика цього захворювання і цілеспрямована терапія його, що включає і оперативне втручання, незалежно від віку дитини . Подібна тактика дозволяє значно збільшити відсоток органозберігаючих операцій.
Важливе місце в профілактиці рецидиву каменів займає тривала (не менше 2 років) науково обґрунтована диспансеризація дітей, підданих консервативному або оперативному лікуванню. При калькульозному пієлонефриті повинен застосовуватися весь комплекс сучасної терапії протягом не менше 8-12 міс.
