Лікування пухлин нирок - хірургічна нефрологія дитячого віку
Відео: Грудне вигодовування і менструальний цикл!
На сучасному етапі розвитку медичних знань провідним в лікуванні пухлини Вільмса є хірургічний метод. Рання діагностика і термінова операція - такий основний принцип більшості хірургів в лікуванні пухлини Вільмса. Потрібно прагнути до того, щоб від моменту виявлення пухлини в черевній порожнині до оперативного втручання пройшло якомога менше часу, необхідного в основному для визначення анатомо-функціонального стану потерпілої нирки. На думку Dargeon (1960), операція повинна проводитися в екстреному порядку через кілька годин після виявлення пухлини. Л. А. Дурнов (1967) відзначав, що діти з пухлиною Вільмса оперировались в термін від 24 до 72 годин від моменту надходження в клініку. Необхідність оперативного втручання, важливість виконання його в найкоротші терміни після встановлення діагнозу диктують необхідність проведення термінової передопераційної підготовки. При виражених явищах інтоксикації показано внутрішньовенне вливання крові та кровозамінників. При порушенні кислотно-лужної рівноваги (ацидоз) вдаються до внутрішньовенного введення розчинів бікарбонату натрію.
В даний час загальноприйнятим є чресбрюшінний оперативний доступ для виконання нефректомії при пухлини Вільмса, так як він дозволяє виділити і перев`язати судини нирки до того, як буде порушена її тканину, що попереджає поширення пухлинних клітин з током крові. Після розтину черевної порожнини серединним або Параректальним (Н. А. Клімберг і ін., 1967) розрізом проводять ревізію печінки, кишечника, селезінки і органів заочеревинного простору до розкриття парієтальної очеревини. Парієтальних очеревину над ураженою ниркою розкривають в латеральному каналі при помірному натягуванні висхідній або низхідній кишки до середньої лінії. Для полегшення препаровки під очеревину над пухлиною вводять розчин новокаїну. Відсуваючи парієтальних очеревину, виявляють судини нирки п приступають до їх обробки. Спочатку виділяють, перев`язують і перетинають ниркову вену, потім артерію. У деяких випадках для прискорення обробки судинної ніжки нирки застосовують апарат укл-40 або укл-60 (Л. А. Дурнов, 1967). Після мобілізації і відсікання сечоводу видаляють уражену нирку. При інтимних сращениях пухлини з товстою кишкою і брижі пухлина доводиться виділяти субкапсулярні (А. Ф. Звєрєв, І. М. Биков, 1962). Одночасно з пухлиною видаляють збільшені парааортальні лімфатичні вузли, всю жирову паранефральную клітковину. Після накладення контрапертури в поперекової області вшивають парієтальних очеревину, а потім черевну порожнину.
Анатомо-топографічні співвідношення у дітей грудного віку обумовлюють деякі особливості операції. Ниркові судини в цьому віці зазвичай розташовані косо, причому місце відходження ниркової артерії від черевної аорти і місце впадання ниркових вен в нижню порожнисту вену розташовані значно вище ниркової балії. Цю особливість слід враховувати при операції у грудних дітей і робити розтин парієтальної очеревини, орієнтуючись на верхній полюс нирки (Л. А. Дурнов, 1967).
У літературі описані окремі випадки оперативного лікування при двосторонніх поразках нирок пухлиною Вільмса (Л. А. Дурнов, 1967- Scott, 1956, і ін.). У цих випадках проводилася нефректомія з одного боку і резекція нирки - з іншого. Попередження і ліквідація післяопераційних ускладнень є головним завданням післяопераційного періоду. Серед ускладнень найближчого післяопераційного періоду на перший план виступають респіраторні розлади, що виражаються в розвитку явищ помилкового крупа і дихальної недостатності. Лужні інгаляції, гірчичники на грудну клітку, десенсибілізуючі препарати, гормони (преднізолон) з успіхом використовуються для ліквідації явищ помилкового крупа і відновлення адекватного дихання. При порушенні кислотно-лужної рівноваги, що виражається зазвичай у розвитку дихального та метаболічного ацидозу, виконують внутрішньовенне введення 5% розчину бікарбонату натрію. При розвитку гіпертермії необхідно застосовувати фізичні методи охолодження (накладення бульбашок з льодом на області магістральних судин, обдування вентилятором, обтирання спиртом, холодні клізми, введення холодних розчинів внутрішньовенно і т. Д.), У випадках стійкого підвищення температури тіла вводять жарознижуючі засоби.
З метою профілактики шокових реакцій в найближчому післяопераційному періоді застосовують болезаспокійливі засоби, зазвичай 1% розчин промедолу (0,1 мл на рік життя), в поєднанні з кордіаміном. Необхідно ретельно спостерігати за функцією залишилася нирки. При виникненні екскреторної анурії показана катетеризація сечового міхура, у випадках секреторною анурії необхідно провести ряд заходів, спрямованих на відновлення функції нирки - внутрішньовенне введення манітолу, концентрованих розчинів глюкози, осмотичних діуретиків, проведення паранефральной новокаїнової блокади і т. Д.
З огляду на обсяг і характер оперативного втручання, потрібно проводити антибактеріальну терапію. При виникненні парезу кишечника призначають ін`єкції прозерину в вікових дозуваннях, гіпертонічні клізми. У разі ж наполегливої парезу кишечника виробляють пресакральную новокаїнову блокаду.
Попередження і швидка ліквідація післяопераційних ускладнень - запорука успіху операції. Після операції приступають до променевої терапії.
Рентгенотерапія є важливим компонентом в комплексному лікуванні пухлини Вільмса. Деякі автори рекомендують проведення передопераційного опромінення, яке, на їхню думку, дозволяє домогтися зменшення розмірів величезних нерухомих пухлин і загибелі більшості злоякісних клітин, що полегшує проведення оперативного втручання і зменшує можливість дисемінації пухлинних клітин з током крові під час операції (К. Л. Москачева, 1961- М. Ф. Трапезникова та ін., 1968, і ін.).
Більшість авторів негативно ставляться до передопераційного опромінення, відзначаючи, що воно віддаляє термін операції, може розм`якшити пухлина, посилити кровоточивість і цим сприяти метастазування пухлинних клітин, а також викликає утворення спайок, значно ускладнюють оперативне втручання (Gross, 1958, і ін.).
Л. А. Дурнов (1968) висловлює думку про те, що якщо хірург вважає, що він може провести оперативне втручання радикально, то передопераційну рентгенотерапію проводити не слід, а застосовувати її треба в тих випадках, коли припускають, що пухлина неоперабельний. Разова доза на шкіру дорівнює 150-200 радий, загальна доза на шкіру становить 2800-3200 радий, на глубіну- 1600-1800 радий. Технічні умови: напруга 185-200 кВ, сила струму 10 мА, фільтр 1 мм міді, поле 6X8 і 8X10 см, іноді 4X4, 4X6 см (К. А. Москачева, 1961).
Невід`ємною частиною комплексного лікування пухлини Вільмса є післяопераційна рентгенотерапія. Не існує єдиної думки про методику і терміни початку післяопераційного опромінення. Деякі автори рекомендують починати рентгенотерапію на 3-10-у добу після операції. За їхніми спостереженнями це забезпечує найкращі умови для загоєння рани. Л. А. Дурнов (1967) проводив опромінення на 2-й день після операції і ні в одному випадку залишив поза увагою погіршення загоєння рани. Gross (1958), відзначаючи важливість раннього початку післяопераційної рентгенотерапії, перше опромінення проводив в день операції, безпосередньо після того, як хворий прокидався після наркозу, навіть на операційному столі. Найбільш щадним, добре стерпним методом променевої терапії є рентгенотерапія через свинцеву грати з співвідношенням відкритих і закритих ділянок 1: 1 (Л. А. Дурнов, 1967) або 40:60 (Г. Андрєєва, С. Єфременко, 1965). Ця методика дає можливість застосовувати поля великих розмірів, проводити опромінення з оптимальною добовим навантаженням, закінчувати курс лікування в більш короткі терміни. Вогнищева доза коливається від 100 до 3000 рад залежно від віку і стану хворого, характеру пухлини. Застосування решіток дозволяє підвести повну загальну дозу з двох полів, що виключає опромінення прямим пучком здорової нирки і зменшує небезпеку виникнення грізного ускладнення - радіаційного нефриту. З місцевих реакцій на опромінення слід відзначити появу еритеми, сухого або ексудативного епідерміта.
З метою профілактики та лікування місцевих реакцій рекомендується уникати давили пов`язок, місцевих розтирань області опромінення, застосування різних мазей. Слід змащувати шкіру в місці опромінення дитячим кремом, бальзамом Шостаковского і т. П. В якості шкідливих наслідків рентгенотерапії описані випадки затримки росту, ендокринних і статевих порушень, радіаційного нефриту і пневмонії (Westfall, 1961- Rubin е. А., 1962, і ін .). З метою зниження загальної променевої реакції показані вітамінізований, багата на білки їжа, гемотрансфузії, щадний режим і тривале перебування на свіжому повітрі.
Іншим невід`ємним компонентом комплексного лікування пухлини Вільмса є хіміотерапія. Цей розділ лікування злоякісних новоутворень почав розроблятися порівняно недавно. В даний час для лікування пухлини Вільмса найбільш широко застосовується протипухлинний антибіотик актиноміцин D. Актіноміцини D - основний компонент суміші Актіноміцини, що виділяються Streptomyces parvullus, володіє цитотоксичними властивостями і має виражену протипухлинну дію. За даними більшості авторів, в 30% випадків пухлина Вільмса піддається лікуванню актиноміцином D. Було відзначено, що цей препарат підсилює дію рентгенівського опромінення. Ця обставина дозволяє застосовувати більш низькі дози актиноміцину D і променевого навантаження. Доза актиноміцину D залежить від чутливості організму хворого, розмірів і локалізації пухлини, наявності та характеру метастазів, комбінації з рентгенотерапією або іншими протипухлинними препаратами. Препарат вводять внутрішньовенно в дозі 0,015 мг на 1 кг ваги щодня протягом 5 днів. Вводити розчин слід повільно, щоб уникнути розвитку флебіту. Попадання препарату під шкіру викликає важкий некроз тканин.
Курс лікування може бути повторений через 2-3 тижнів. У перші години після внутрішньовенного введення розчину актиноміцину D можуть з`явитися ознаки його токсичної дії - болю в животі, нудота, блювота.
Пізніше виникають виразковий стоматит, фарингіт, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія. У зв`язку з токсичними проявами актиноміцину D необхідний постійний контроль за кількістю лейкоцитів і тромбоцитів. При вираженій лейкопенії слід припинити лікування до відновлення кількості лейкоцитів.
Вітчизняний протипухлинний антибіотик з групи Актіноміцини хрізомаллін вперше був використаний для лікування пухлини Вільмса Л. А. Дурново (1967). Проводячи клінічне його випробування, автор прийшов до висновку, що оптимальна доза хрізомалліна - 20 мкг на 1 кг ваги хворого. Препарат вводиться внутрішньовенно через день (6 10 ін`єкцій на курс - від 1500 до 7000 мкг в залежності від віку дитини). Повторний курс лікування хрізомалліном можна проводити не раніше ніж через місяць після закінчення попереднього курсу. При застосуванні хрізомалліна в комбінації з рентгенотерапією був відзначений значний успіх. В результаті такого комбінованого лікування тривалість життя хворих з метастазами в легені зросла в 2 рази.
Є окремі повідомлення про використання брунеоміцин, а також інших цитостатиків, що застосовуються при інших злоякісних новоутвореннях (К. А. Москачева, Л. А. Дурнов, 1967- Л. Платінскій, А. Кисельов, 1969, і ін.).
Для оцінки ефективності проведеної хіміотерапії у дітей Г. І. Кир дан (1969) пропонує в якості додаткового об`єктивного тесту визначати динаміку змін фібриногену. Автор зазначив, що з поліпшенням стану хворих під впливом лікування (поліпшення самопочуття, зникнення болів, нормалізація температури, зменшення в розмірах первинного пухлинного вогнища) відбувається зниження кількості фібриногену плазми в порівнянні з нормальним рівнем.
Закінчуючи опис окремих видів лікування пухлини Вільмса, слід зазначити, що тільки раціональне поєднання всіх існуючих методів лікування (хірургічного, променевого та застосування хіміопрепаратів) з урахуванням віку і стану дитини, стадії захворювання та особливостей його клінічного перебігу дозволить домогтися задовільних результатів цієї важкої недуги.
Результати лікування. Безпосередні результати оперативного лікування пухлини Вільмса, за даними більшості авторів, задовільні. Завдяки досягненням анестезіології та хірургічної техніки вдалося добитися значного зниження операційної летальності. За даними Abeshaus (1952), вона становить 2,7%.
Gross (1958) вважає вилікуваними дітей, які прожили 1,5 року після операції, у яких не з`явилися метастази і рецидиви. Klapproth (1959) висловлює думку про те, що прогноз можна вважати хорошим у дітей, які прожили перший, «критичний», рік після операції, у яких немає рецидивів і метастазів. Однак про повне вилікування можна говорити в тих випадках, коли дитина прожила без рецидивів і метастазів 3 роки після операції. Більшість авторів вважають, що практично здоровими можна вважати дітей, які прожили без рецидивів і метастазів 2 роки після оперативного втручання.
Віддалені результати лікування пухлини Вільмса залежать від віку дитини, стадії і характеру клінічного перебігу захворювання та від методів лікування. Чим молодша дитина, оперований з приводу пухлини Вільмса, тим краще результати. Lattimer (1958) повідомляє, що з дітей, оперованих у віці до 1 року, вижили 90%, а серед оперованих у віці старше року виживаність склала 18%.
