Рентгеносемиотика хронічного пієлонефриту - хірургічна нефрологія дитячого віку

Рентгенологічні методи дослідження займають важливу, а часом і вирішальну роль в діагностиці хронічного пієлонефриту. До найбільш поширених методів відносяться оглядова і екскреторна урографія і її модифікація - інфузійна урографія, мікційна цистографія, радіоізотопна ренографія і серійне скеннірованіе і ангіографія. Значно скорочені показання до застосування ретроградної пієлографії. Серед морфологічних і функціональних порушень Hodson (1959) виділяє 3 раціональних ознаки, характерних для пієлонефриту: 1) інфільтративне запалення, зони склерозів і паренхіматозної гіпертрофіі- 2) асиметричні зміни при двосторонньому ураженні нирок-3) вираженість атрофічних змін паренхіми нирок і т. Д.
Аналіз значної кількості рентгенологічних досліджень дітей з хронічним пієлонефритом, проведених в нашому інституті Ю. А. Артамоновим (1970), дозволив йому виділити 4 рентгенологічних ознаки:
а) наявність асиметрії величини обох нирок-
б) зменшення товщини паренхіми нирок у порівнянні з контралатеральной, а також великі коливання товщини її в одній і тій же точці на різних участках-
в) деформація чашечно-мискової системи нирок-
г) нерівномірне виділення контрастної речовини аж до адинамії чашечно-мискової системи нирки.
За даними більшості урологів, на рентгенограмах тіні нормальних нирок дорослої людини мають такі середні розміри: довжина нирки - відстань між верхнім і нижнім її полюсом - 11,5 см, ширина - відстань між латеральним контуром і медіальний краєм миски - 6-7 см (табл . 3).
Рентгенологічна діагностика хронічного пієлонефриту у дітей має свої особливості, пов`язані з анатомічною будовою органів сечової системи і технічними сторонами рентгенологічного обстеження (вибір виду контрастної речовини і його кількості для дітей різного віку, особливість підготовки до обстеження насамперед дітей раннього віку і т. Д.) . У дітей найбільш поширеними є нормативи, розроблені Baghdassarian (1967).
Вікові нормативи довжини нирки у дітей старше 5 років можна визначити ще і за формулою: довжина нирки х = 0,379ХУ + 6.65 см (X - довжина нирки, У - вік дитини). При отриманні по ній довжини нирки, що відрізняється від вікового нормативу на 20% і більше, можна говорити про її збільшенні або зменшенні.

ВІКОВІ НОРМАТИВИ Рентгенометри НОЧКИ У ДІТЕЙ ЗА BAGHDASSARIAN

Залежно від ступеня розвитку пиелонефритическая процесу у дітей спостерігається зменшення або збільшення розмірів нирки: в стадії інфільтрації відзначається збільшення її розмірів, що свідчить при наявності відповідних клініко-лабораторних даних про початковий період захворювання.
При пієлонефриті відзначається і зменшення товщини паренхіми: деформовані чашечки на ділянках рубцювання наближаються до поверхні нирки, а у окремих дітей з тривалим перебігом пиелонефритическая процесу чашечки розташовуються безпосередньо під капсулою нирки. Найчастіше це спостерігається у дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом. За даними Ю. А. Артамонова (1970), цей рентгенологічний ознака виявляється у 86,7% дітей, які страждають на хронічний пієлонефрит. На ранніх стадіях розвитку пиелонефритическая процесу інтерпретація екскреторних урограм представляє значні труднощі, що пов`язано з наявністю дуже великої різноманітності як в положенні, так і в формі чашечно-лоханочного апарату у дітей. Певне значення в трактуванні урограм має і суб`єктивізм рентгенолога. Це положення демонстративно представлено в роботі Norden (1970): при аналізі урограм хворих на хронічний пієлонефрит, проведеному повторно одним і тим же рентгенологом, розбіжності в діагностиці були відзначені в 10%, а двома рентгенологамі- в 20% спостережень.
При довгостроково протікає пиелонефритическая процесі відбувається загибель паренхіми, рубцювання і ретракция ниркових папилл, що рентгенологічно проявляється у вигляді деформації різного типу чашкового апарату (рис. 42). Одним з ранніх проявів склеротичного процесу є зміна зводу чашечки: нечіткість контурів, її розмірність, округлення кутів. При прогресуванні процесу чашечки розтягуються, подовжуються і підтягуються до периферії нирки. Паралельно можна знайти й деформація шийок чашечки: в инфильтративной стадії вони витягнуті, а в склеротичній, що спостерігається при обструктивних уропатиях, - розширені.

У більш пізні стадії чашечки приймають вид тарілки, гриба або булави (Schultze, 1964- Hodson, 1966). На екскреторних урограммах у більшості дітей з обструктивним пієлонефритом виявляються різні види деформації чашок, що пов`язано з осередкових розвитку пиелонефритическая процесу, а в зв`язку з цим і неоднаковим ступенем склерозування паренхіми на різних її ділянках. Деформація чашково-мискової системи у дітей зустрічається значно рідше, ніж у дорослих хворих. Так, Marshall і Sohuson (1957), Dittrich (1962) відзначили у дітей цей симптом лише в 11 - 30%, тоді як у дорослих він спостерігається в 85-94% спостереженні.

Мал. 42. Екскреторна урограмма. Різні типи деформації чашкового апарату. Хронічний пієлонефрит.
Для визначення ступеня ураження паренхіми нирки і чашково-мискової системи рекомендується обчислювати ренально-кортикальний індекс (В. Ф. Бакланова, М. А. Філіппкін, 1967- Zimmermann, 1965, і ін.).
Для цієї мети користуються такою формулою: площа чашечно-мискової системи =(АВ довжина чашечно-мискової системи, ВС - її ширина, КМ - висота балії). Обчислюється площа нирки за формулою: 3,14X72 довжини нирки X 7г ширини нирки. Отримані дані дозволяють визначити ренально-кортикальний індекс (РСІ) - відношення площі чашечно-мискової системи до площі всієї нирки. Нормальні показники РСІ в залежності від типу чашечно-мискової системи розроблені В. М. Державіним та І. В. Казанської (1973): при внутрішньониркова - 0,091, змішаному - 0,118 і позанирковим - 0,155. Даний індекс лише побічно свідчить про величину паренхіми нирки. При його визначенні можливі помилки в зв`язку з суб`єктивною оцінкою різних розмірів. Зміна тонусу чашечно-мискової системи, її скорочувальної здатності є одним з ранніх рентгенологічних симптомів хронічного пієлонефриту. За даними А. Я. Питель, І. І. Харитонова (1964), М. Бирзія (1963), він спостерігався у 47,1-80% хворих. За нашими ж даними (10. А. Артамонов, 1970), цей симптом виявляється у 90,7% дітей з хронічним пієлонефритом. Зниження тонусу особливо чітко реєструється при проведенні ортостатичної реакції чашечнолоханочной системи.
Одним з найбільш важливих рентгенологічних ознак є різне контрастування нирок і їх чашечно-мискової системи.
А. Я. Питель зазначив запізніле поява контрастувало речовини в ураженій пиелонефритическая процесом нирці і ослаблення щільності тіні в нефрографіческой фазі у 70% хворих, М. Бирзія (1963) -у 94%, М. Н. Жукова (1965) - у 64% . За нашими даними, цей рентгенологічний симптом виявляється у 65,3% дітей (Ю. А. Артамонов, 1970).
Такі основні рентгенологічні симптоми хронічного пієлонефриту. Природно, діагноз цього захворювання встановлюється на підставі аналізу суми рентгенологічних ознак.
Розвиток сучасних методів рентгенодіагностики та широке їх застосування сприяють зменшенню числа випадків первинного хронічного пієлонефриту, оскільки за допомогою цих методів дослідження стали частіше виявлятися чинники, що сприяють порушенню уродинаміки. До них відносяться підвищена рухливість нирок, зміна їх стану і т. Д. Виявлення цих патологічних станів, за даними ряду авторів, скоротило число випадків первинного хронічного пієлонефриту з 48% (в 1962 р) до 13,2% (в 1967 р ).

Мал. 43. Екскреторна урограмма. Правобічний гидронефроз. Зменшення розмірів лівої нирки. Хронічний пієлонефрит.
Згідно з нашими даними, первинний хронічний пієлонефрит діагностували в 11,9% спостережень. Найбільш частими рентгенологічними симптомами його є помірне збільшення розмірів нирки (на 1 см і більше) з незначним (0,2-0,3 см) збільшенням товщини ниркової паренхіми, невелика деформація чашечно-мискової системи уражених нирок, нерезкое уплощение папилл і огрубіння малюнка форнікс . У деяких хворих виявлявся дефект наповнення в області шийки або основи верхньої чашечки. З симптомів функціональних порушень найчастішими були гіпотонія сечоводу на стороні поразки і гіпотонія сечового міхура. Ортостатична реакція у більшості дітей була порушена. Цей рентгенологічний симптом, на нашу думку, є більш тонким індикатором гіпотонії, ніж описуваний крайової псоас-симптом (Ю. А. Артамонов).
Отже, у дітей з первинним на хронічний пієлонефрит, незважаючи навіть на значну тривалість захворювання, при рентгенологічному дослідженні виявляються головним чином функціональні зміни, тому на підставі рентгенологічних даних можна лише припустити наявність пієлонефриту. Тільки комплексна клініко-лабораторний і рентгенологічна діагностика дозволяє більш достовірно діагностувати дане захворювання.

Мал. 44. цістограмм. Правобічний міхурово-сечовідний рефлюкс. Хронічний пієлонефрит.
Важлива роль відводиться рентгенологічних досліджень і при діагностиці вторинного хронічного пієлонефриту.

Міхурово-сечовідний рефлюкс, як ми зазначали вище, в даний час розглядається як найбільш часта причина виникнення хронічного обструктивного пієлонефриту у дітей. За нашими даними (Ю. А. Артамонов, 1970) і даними ряду авторів (Marshall, 1967, і ін.), Екскреторна урографии дозволяє в більшості випадків запідозрити наявність рефлюксу. Основними симптомами його є: 1) відсутність ортостатичної реакції-2) на рентгенограмі, виконаній у вертикальному положенні дитини, на стороні поразки при пасивному рефлюксі виявляється контрастування сечоводу на всій його довжині, а при активному - найчастіше лише контрастування тазового цістоіда- 3) гіпотонія і виражена деформація чашечно-мискової системи нирки. У 1/3 дітей виявляється хвилястий, нерівний контур нирки, а у 2/3 - зменшення її розмірів і витончення паренхіми (рис. 43). Найбільш часто ці симптоми виявляються при наявності пасивного рефлюксу, що пояснюється не тільки сморщиванием нирки, але і атрофією паренхіми. Нерідко у дітей з вказаним захворюванням виявляється повна відсутність рухливості нирки, що говорить про перехід запального процесу на околопочечную клітковину (за нашими даними, у 30% дітей).
Провідна роль в діагностиці рефлюксу належить мікціонних цистоуретрографія (або кіноцістоуретрографіі). Найбільш достовірні рентгенологічні симптоми рефлюксу виявляються при дослідженні під контролем телевізійного екрану за допомогою електронно-оптичного перетворювача.
Мікційна цистоуретрографія не тільки виявляє рефлюкс, але і дозволяє визначити характер його - пасивний або активний (рис. 44).
В останні роки все патологічні процеси в області нижніх сечових шляхів, що призводять до порушення відтоку сечі з сечового міхура, об`єднуються в групу «інфравезікальная обструкція». На думку С. Д. Голпгорского (1970), доцільно розширити цю групу захворювань і називати її порушенням прохідності міхурово-уретрального сегмента. Якщо виходити із загальноприйнятого анатомічно обґрунтованого терміну «інфравезікальная обструкція», порушення уродинаміки має локалізуватися поза сечового міхура, т. Е. Тільки в області шийки і уретри. Термін же «порушення прохідності пузирноуретрального сегмента» дозволяє розширити число нозологічних одиниць і включити в нього процес, що викликає не тільки інфравезікальная обструкцію, але і локалізуються в області сечового міхура.

Мал. 45. Цістоуретрограмма. Стеноз дистального відділу уретри ( «ніжка від рояля»). Двосторонній міхурово-сечовідний рефлюкс. Гідронефротична трансформація.
Причинами обструкції є вроджені та набуті захворювання: звуження клапанів уретри, гіпертрофія насіннєвого горбка, дивертикул, гіпоспадія, епіспадія уретри, фімоз, поліпи, камінь, пухлина, травма сечового міхура, склероз його шийки.
Наші клінічні спостереження свідчать про те, що інфравезікальная обструкція призводить до глибоких порушень уродинаміки, прогресуючого зниження функції нирок в результаті важких анатомічних змін верхніх відділів сечової системи.
Порушення видільної функції обумовлюється і наявністю хронічного пієлонефриту, неминуче виникає в умовах утрудненого відтоку сечі. Під нашим спостереженням перебувало 97 дітей з инфравезикальной обструкцією, у 7 з них діагностовано склероз шийки сечового міхура, у 4 - клапани задньої уретри і у 86 дівчаток - стеноз дистального відділу уретри (В. Н. Ознобішин).
Найбільш частим видом обструкції, особливо у дівчаток, є звуження дистального відділу уретри (рис. 45-47).
Як ми переконалися, застосування простий мікціонних цистографії дає неповну інформацію і в ряді випадків не дозволяє судити про порушення уродинаміки під час сечовипускання при наявності обструкції уретри.
Найбільш об`єктивними методами, що дозволяють отримати достовірні відомості про стан нижніх сечових шляхів, є кіноцістоуретрографія і серійна цистографія, проведена під час сечовипускання.
Форма сечового міхура в нормі змінюється в міру заповнення
його контрастною речовиною і залежить від кількості введеної рідини. У момент сечовипускання спостерігається вільне розкриття внутрішнього сфінктера і »рівномірне зменшення розмірів сечового міхура. Довжина уретри у дівчаток близько 2 см. При розслабленні внутрішнього сфінктера приблизно за 0,03 с відбувається заповнення всієї уретри. Контури її рівні, стінки паралельні або зближуються у напрямку до зовнішнього отвору. Середня частина уретри має найбільший просвіт і вона найбільш розтяжна. Форма уретри варіює в залежності від віку і фази сечовипускання. Кінорентгенологіческіе дослідження показали », що поперечний розмір нормальної уретри, особливо в проксимальній її частини, під час сечовипускання може швидко змінюватися. При припиненні сечовипускання м`язи тазового дна і міхур приймають вихідне положення. Майже одночасно відбувається розрив струменя рідини.

Мал. 46. Цістоуретрограмма. Стеноз уретри - ( «морквина»).
Таким чином, кінорент- генологіческое дослідження акту сечовипускання дозволяє реєструвати ступінь і швидкість розкриття шийки сечового міхура, фіксує окремі фази сечовипускання і тим самим дає найбільш повне уявлення про стан передньої і задньої уретри. Рентгенологічна картина при инфравезикальной обструкції, отримана на кіноплівці, дає можливість диференціювати обструктивні процеси в нижніх сечових шляхах від варіантів норми і фізіологічних спазмів. Слід враховувати, що у дівчаток спостерігається досить багато варіантів нормальної конфігурації уретри, тому необхідний значний досвід, щоб визначити рентгенологічно кордону між нормою і патологією.
Володіючи рядом переваг, ретгенокінематографія разом з тим вимагає застосування спеціальної дорогої апаратури.
Деяку перевагу має великокадрова флюорографія під час сечовипускання. При порівнянні цістоуретрофлюорограмм і цістоуретрокінематограмм можна відзначити повний збіг рентгенологічної картини при різних захворюваннях сечового міхура і уретри. Цістоуретрофлюорографія економічніша в порівнянні зі звичайною рентгенографією і кінематографією. Велика світлосила об`єктива і висока чутливість флюорографіческой плівки дають можливість проводити дослідження при відносно невеликій променевому навантаженні.

Мал. 47. Цістоуретрограмма. Стеноз дистального відділу уретри з різкою дилатацією шийки сечового міхура. Правобічний міхурово-сечовідний рефлюкс.
Крім вищевказаних методів рентгенологічного обстеження нижніх сечових шляхів, нами з успіхом використовувалася серійна цистоуретрографія. Для виробництва серії знімків в момент сечовипускання ми застосовували серіограф типу АОТ, що має достатню потужність, здатний виробляти рентгенограми за заданою програмою з короткими експозиціями. Програма визначалася тривалістю сечовипускання, яка в нормі залежить від віку і коливається в межах 5-15 с. Робили від 6 до12 знімків з частотою 1 знімок в секунду. Чіткість і зручності інтерпретації одержуваних широкоформатних рентгенівських знімків ставлять цей метод в перший ряд серед рентгенологічних методів дослідження нижніх сечових шляхів.

Контроль над процесами, що відбуваються в сечовому міхурі і уретрі під час сечовипускання, можна здійснювати за допомогою електронно-оптичного перетворювача (ЕОП). Екран телевізора дозволяє спостерігати проходження контрастної речовини по сечових шляхах безпосередньо в момент дослідження і допускає активне втручання дослідника з метою отримання найбільш повної інформації. Цінність даного методу ще більш зростає завдяки застосуванню відеомагнітофона.
Чи можна сказати, що перераховані вище рентгенологічні методи дослідження слід рекомендувати для широкого застосування в дитячій практиці при обстеженні нижніх сечових шляхів. Зовсім ні. Складність апаратури не компенсується точністю одержуваних даних. У багатьох випадках можна обмежитися стандартною мікціонних Цистографія, залишивши для більш складних методів випадки неясні, що вимагають додаткової інформації.
Істотне значення в розвитку патологічного процесу, викликаного стенозом уретри, має функціональний стан детрузора. Для його оцінки слід визначити м`язовий тонус сечового міхура. До застосовуваним для цього методів належать: електроміографія, уродінамометрія, урофлюорометрія.
Правильність діагнозу багато в чому залежить від техніки виконання дослідження, температури вводяться розчинів, ступеня заповнення сечового міхура. На рентгенограмах зустрічаються різні види розширення проксимальної уретри: Глобулярна, яйцевидне, воронкообразное і т. Д. Ми переконалися, що конфігурація уретри не має значення для діагностики, бо на різних етапах акту сечовипускання форма уретри в нормі постійно змінюється, і лише у випадках вираженого стенозу вона залишається постійною. Тільки при виявленні па цістограмм розширення проксимальної уретри діаметром більше 1 см виникає підозра на стеноз дистального його відділу, тому при діагностиці стенозу уретри, крім контрастування її, необхідно звертати увагу на такі ознаки, як залишкова сеча, трабекулярную стінки сечового міхура, міхурово-сечовідний рефлюкс . Характерними рентгенологічними ознаками уретриту слід вважати дефекти наповнення, нерівності та нерівномірні звуження стінок уретри. У цих випадках уретра нагадує розпатлану мотузку.
Таким чином, діагностика стенозу дистального відділу уретри представляє великі труднощі, вимагає застосування багатьох методів дослідження і комплексної оцінки отриманих даних.
На мікціонних цістоуретрограмме також виявляються ті чи інші зміни в області шийки сечового міхура - звуження або розширення її з симптомом «мови».
При звуженні уретри у хлопчиків па мікціонних цістограмм виявляється розширення уретри вище місця звуження, звуження в області шийки сечового міхура, трабекулярную його стінки, зміна його форми і розширення. Виразність цих рентгенологічних симптомів, природно, знаходиться в прямій залежності від ступеня п місця стенозу, віку дитини та її компенсаторних механізмів.
Досвід нашої клініки (Т. Д. Мірімова, В. Н. Ознобішин, Б. А. Марков, 1972) свідчить про те, що при стенозі уретри можна виявити широкий діапазон рентгенологічних ознак. Рентгенокіноцістоуретрографія дозволила встановити, що у великому відсотку випадків потрактований раніше стеноз дистального відділу уретри, виявлений на цістоуретрограмме, є не що інше, як незначне порушення функції сечовипускання. Тому в останні роки діагноз стенозу дистального відділу уретри ми встановлюємо тільки після застосування комплексу функціональних досліджень: рентгенокіноцістоуретрографіі, урофлюорометріі, радіоізотопного методу визначення інтенсивності та повноти спорожнення сечового міхура і т. Д. Після того як почали застосовувати ці методи дослідження, значно зменшилася кількість хворих, які зазнали оперативного лікування з приводу стенозу дистального відділу уретри. Така комплексна діагностика дозволила чітко диференціювати захворювання уретри, що вимагають хірургічної корекції, від незначних функціональних порушень.
У ряду дітей при мікціонних цистографії виявляються рентгенологічні симптоми клапанів уретри: у місця їх локалізації розширена уретра різко переривається, дистальніше перешкоди просвіт її має нормальні розміри. Крім цього, виявляються і вторинні зміни: гіпертонія (звуження) або гіпотонія (розширення) шийки сечового міхура, збільшення обсягу сечового міхура, його трабекулярную.
Значно рідше в області шийки сечового міхура виявляється дефект наповнення, звуження і деформація шийки при відсутності змін з боку уретри - фіброз шийки міхура. Сечовий міхур деформований і розширений, відзначається трабекулярную його слизової оболонки, є псевдодівертікулов.
Чіткої кореляції між ступенем вираженості клінічних ознак і рентгенологічними даними не виявлено. Широке застосування простий мікціонних цистоуретрографія в клініці дозволило встановити її малу роздільну здатність при діагностиці захворювань в області шийки міхура. Наш досвід свідчить про те, що діагноз фіброзу шийки міхура може бути встановлений тільки при вираженій контрактуре і вторинних змінах верхніх сечових шляхів. Ось чому в діагностиці обструкції шийки сечового міхура ми основну увагу звертаємо на максимальне виявлення всіх причин, що сприяють порушенню відтоку сечі.
На кіноцістоуретрограмме при вираженій контрактуре завжди відзначається звуження шийки, особливо демонстративне в кінці сечовипускання, і високе стояння нижнього сегмента сечового міхура у вигляді «коромисла». Сфінктер розкривається повільно і контрастну речовину просочується з сечового міхура тонким струменем.
У більшості спостережень, як показує наш досвід, при виявленні везико-уретерального рефлюксу, навіть при відсутності прямих рентгенологічних даних про контрактуре шийки, її необхідно підозрювати.
В останні роки певне місце в діагностиці надається уретрофлюорометріі, яка може бути здійснена радіоізотопним методом: через 1-2 год після радіоізотопної ренографии в сечовому міхурі накопичується ізотоп. Сцинтиляційне лічильник встановлюють над сечовим міхуром. Динаміка зміни рівня радіоактивності під час акту сечовипускання реєструється графічно. Показником кількісної оцінки евакуаторної здатності є урофлюорометріческій індекс. При порушенні прохідності міхурово-уретрального сегмента урофлюорометріческая крива має розтягнутий вигляд, час сечовипускання подовжується, а урофлюорометріческій індекс знижується.
Нерідко хронічний пиелонефритическая процес у дітей локалізується в одному із сегментів або в обох сегментах подвоєною нирки, що пов`язано з порушенням уродинаміки при цій аномалії (антиперистальтика сечоводів, міхурово-сечовідний лоханочний рефлюкс). Ця патологія нами виявлялася у 15% дітей, які страждають на хронічний пієлонефрит (Ю. А. Артамонов, 1970). На екскреторної урограмме виявляється нирка кілька великих розмірів, дві не сполучені між собою балії і два сечоводу. Останні або відкриваються в сечовий міхур двома роздільними гирлами - ureter duplex, або обидва сечоводу з`єднуються між собою і впадають в сечовий міхур одним гирлом - ureter fissus. Встановлення топографії сечоводу на екскреторної урограмме в більшості випадків не вдається, тому при цій патології необхідні додаткові види дослідження: цистоскопія і за показаннями ретроградна пієлографія. На стороні подвоєння верхня балія має дві, рідше одну чашечку, частіше буває значно менших розмірів, ніж нижня, відзначається деформація чашечно-мискової системи нижнього сегмента: папілом уплощени, форінкси округлені, а шийки чашок розширені (рис. 48). Через особливості аномалійного будови верхнього сегмента трактувати виявлені рентгенологічні симптоми важко. Просвіт сечоводів, частіше нижнього сегмента, розширено і контрастувати на всьому протязі. Ортостатична реакція на стороні подвоєння нирки значно знижена, особливо нижнього сегмента. При цистографії у 70% дітей виявляється ПМР, частіше в обидва сегмента, рідше - в верхній або тільки нижній сегмент (Т. Д. Мірімова, Ю. А. Артамонов, 1970). За даними інших авторів (С. Я. Долецький та ін., 1973), ПМР частіше діагностується в нижньому сегменті.

Мал. 48. Екскреторна урограмма. Подвоєння нирки зліва. Хронічний пієлонефрит.
Певну рентгенологічну симптоматику мають діти з калькульозним пієлонефритом. При локалізації каменю в балії або чашечной системі контури нирки часто бувають горбистими, нерівними, що пов`язано з рубцюванням її паренхіми. Розміри нирки і її товщина зменшені. Різко виражена деформація чашечнолоханочной системи: округлення і повне зникнення форнікс, значне розширення шийок чашечок, порушення або запізніла евакуація контрастної речовини. Отростатічеекая реакція відсутня. Відзначається порушення і моторики сечоводу - останній контрастируется па всьому протязі.
При тривалому розташуванні каменю в сечовому міхурі, що викликає порушення пасажу сечі, нерідко діагностують пиелонефритическая поразку, яке виражається в нерівності контуру нирки і зменшенні її розмірів. Деформація чашково-лоханочного апарату виражена менше, ніж при локалізації каменя в нирці, і характеризується незначним уплощением папилл і закругленням форнікс. Моторика сечоводу також порушена менше: частіше контрастируются тазові цистоидеи і рідше - весь сечовід. Ортостатична реакція у більшості дітей порушена з двох сторін, більш виражена в одній нирці, де відмічається найбільш виражений пиелонефритическая процес. Сечовий міхур при наявності в ньому каменя деформований, контури його нерівні, нерідко відзначаються дефекти наповнення, обумовлені наявністю конкременту, а іноді і значно знизився рівень ємності сечового міхура (Ю. А. Артамонов, 1970).
Характерна рентгеносімптоматіка і гидронефротической трансформації, що ускладнилася пиелонефритическая процесом. Найбільш частою причиною даної патології є різні види обструкції на рівні мисково-сечовідного сегмента, рідше - сечовивідних-міхура сегмента. При незначному порушенні пасажу сечі на екскреторної урографії чітко встановлюється тільки дилатації чашково-лоханочного апарату. При тяжких порушеннях уродинаміки виявляється хвилястий нерівний контур збільшеною в розмірі нирки. Товщина її паренхіми зменшена, найбільш різко при обструкції на рівні мисково-сечовідного співустя (рис. 49). Чашечно-лоханочний апарат різко деформований: балія має вигляд великої кулястої або овальної форми порожнини, сосочки різко сплощені, «термінальні» відділи чашок розширені. Вся чашечно-лоханочная система нагадує «гігантську потворну порожнину» (Ю. А. Артамонов).
При односторонньому ураженні на екскреторної урограмме виявляється асиметрія контрастування, на стороні гидронефротической трансформації контрастування виражена значно слабше, ніж в контралатеральної незміненій нирці. На наступних урограммах в міру накопичення контрастної речовини настає посилення ступеня контрастування чашково-мискової системи в патологічній нирці. Ортостатична реакція відсутня.
Сечовід при наявності обструкції в лоханочно-сечоводо сегменті не контрастує, а при порушенні пасажу сечі на рівні сечовивідних-міхура сегмента (гідроуретеронефротіческая трансформація) він різко розширено і контрастує на всьому протязі (рис. 50).

Мал. 49. Вроджений гідронефроз. Стеноз в лоханочно-сечоводо сегменті.
Крайовий псоас-симптом виявляється у 70% дітей (Т. Д. Мірімова, Ю. А. Артамонов, 1970). При різко вираженому зниженні тонусу чашечно-мискової системи в запущених спостереженнях в балії виявляється горизонтальний рівень рідини. Це пов`язано з тим, що контрастну речовину, маючи високу питому вагу і погану розчинність в сечі, опускається на дно атонічной і розширеної балії (Frei, 1951).
Підвищена рухливість нирки - нефроптоз серед дітей на хронічний пієлонефрит виявляється, за нашими даними, в 10,2% спостережень. При підозрі на нефроптоз екскреторна урограмма повинна виконуватися в горизонтальному і вертикальному положенні дитини. Контури і форма нирки при цій патології не мають змін. У зв`язку з застійними змінами відзначається збільшення довжини нирки. Наявності запального процесу і застою пояснює деяке збільшення і товщини паренхіми. Ступінь дилатації чашково-лоханочного апарату залежить від ступеня підвищеної рухливості нирки, характеру і термінів перебігу пиелонефритическая процесу. Огрубіння форнікс, запізніле поява контрастної речовини в чашечно-мискової системі, посилення контрастування цієї системи па пізніх урограммах виявляється на ранніх стадіях захворювання при невираженою ступеня нефроптозу. Наявність гидронефротической трансформації зі зменшенням товщини паренхіми характерно для пізніх стадій розвитку патологічного процесу (рис. 51). Ортостатична реакція у більшості дітей ослаблена. Найбільш часто має місце контрастування розширеного тазового цистоидеи сечоводу.

Мал. 50. Двосторонній гідроуретер. Стеноз обох сечоводів в тазовому сегменті. Хронічний пієлонефрит.
На ротацію нирки як на один з моментів, що привертають до виникнення вторинного пієлонефриту, до теперішнього часу не звертали уваги. З рентгенологічних симптомів пієлонефриту в ротированной нирці, так само як і при нефроптоз, найбільш часто виявляється збільшення рухливості нирки, незначне збільшення товщини паренхіми на полюсах і зменшення її в середньому сегменті. Найімовірніше, описані вище зміни пов`язані з проекційним спотворенням форми і величини тіні нирки при її зміненому положенні (повороті), однак заперечувати вплив самого запального процесу і стазу в зв`язку з ротацією повністю не можна.
Слід зазначити також, що інтерпретація змін чашково-лоханочного апарату при ротації нирки пов`язана з певними труднощами, викликаними незвичайної проекцією ротирована чашок, при якій па рентгенограмах не виходить чіткого зображення термінальних їх відділів (Т. Д. Мірімова, Ю. А. Артамонов, 1970 ). У багатьох дітей виявляється постійне контрастування тазового цистоидеи сечоводу на стороні ротації - порушена ортостатична проба і зниження тонусу сечового міхура, т. Е. Є функціональні симптоми, які свідчать про порушення пасажу сечі.
Таким чином, рентгенологічні методи дослідження дозволяють визначити не тільки морфологічні зміни в верхніх сечових шляхах, але і функціональні порушення в них, що виникають в ранніх стадіях хвороби. Найбільш характерними рентгенологічними ознаками хронічного пієлонефриту у дітей є зміни розмірів нирок і товщини її паренхіми. А ці симптоми, як відомо, виявляються лише на пізніх етапах захворювання. Мінімальна ступінь деформації чашково-лоханочного апарату характерна для первинного пієлонефриту, пиелонефритической рухомий або ротується нирки- найбільші зміни виявляються у дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом і при калькульозному пієлонефриті.

Мал. 51. Екскреторна урограмма. Нефроптоз праворуч. Ренальная гіпертонія.
З рентгенофункціональних змін найбільш частим ознакою є порушення ортостатичної реакції, зниження тонусу сечоводу - запізнювання появи контрастної речовини в чашечно-мискової системі.
Комплексне рентгенологічне дослідження дозволяє виявити залежність вираженості рентгенологічних симптомів хронічного пієлонефриту у дітей як від характеру і тривалості запального процесу, так і від причин його виникнення.