Туберкульоз нирок - хірургічна нефрологія дитячого віку
Частота ураження нирки при туберкульозі у дітей не встановлена. За даними А. Я. Духанова (1963), за останні 2-3 десятиліття ця патологія стала діагностуватися частіше, в тому числі і у дітей раннього віку.
Етіологія і патогенез
Причиною розвитку туберкульозу нирок є проникнення мікобактерій туберкульозу в паренхіму цього органу. Первинний осередок завжди локалізується поза нирок, в більшості випадків в легких або лімфатичних вузлах. При туберкульозі нирок ознак активності первинного вогнища часто не відзначається.
До останніх років вважалося, що існують три шляхи проникнення інфекції в нирки: гематогенний, лімфогенний і висхідний. Однак ця точка зору в даний час піддається справедливій критиці. Більшість клініцистів основним вважають гематогенний шлях і вкрай рідко - контактний перехід інфекції з сусідніх органів. Лімфогенний шлях інфікування мало ймовірний, тому що лімфатичні шляхи, дренирующие орган, виносять з нього інфекцію, а не заносять її (А. Я. Питель, Н. А. Лопаткін, 1970). Висхідний уріногенний шлях можливий тільки при туберкульозі однієї нирки і міхурово-сечовідного рефлюксу в контралатеральную нирку.
Гематогенний шлях. Туберкульозна інфекція потрапляє в обидві нирки, але патологічні зміни нерідко виявляються тільки в одній з нік, що окремі автори пояснюють самовилікування туберкульозу в інший нирці (І. В. Давидовський, 1941). За даними А. Я. Духанова (1961), у дітей двобічне ураження нирок має місце в половині випадків, а у дорослих - в 7з (А. Я. Питель, Н. А. Лопаткін, 1970). Поширеність патологічного процесу, мабуть, залежить в першу чергу від ступеня опірності дитячого організму, характеру імунітету і вірулентності туберкульозної палички.
При сприятливих умовах в період первинної генералізації туберкульозної інфекції відбувається швидке загоєння вогнищ туберкульозу в паренхімі нирки. В подальшому, при виникненні несприятливих умов, порушення уродинаміки в одній з нирок, процес починає прогресувати і приймати хронічний перебіг при відсутності ознак активності первинного вогнища. У разі несприятливих умов процес виявляється в обох нирках.
Туберкульозний процес поширюється від коркового шару до мозкового. Первинні зміни розвиваються в капілярах клубочків. Нерідко, при вираженій захисної реакції організму, процес обмежується ураженням кортикального шару. При попаданні мікобактерій в канальці вони осідають в петлі Генле і збірних трубочках.
Патологічний процес поширюється до верхівки піраміди, т. Е. До ниркового сосочка. При зниженій опірності настає виразка сосочка, деструкція ниркової тканини з утворенням каверн і їх прорив в миску. Далі туберкульозний процес поширюється по міжтканинних щілинах підслизового шару сечоводу, вражаючи окремі його ділянки. Найбільш часто туберкульоз розвивається в предпузирного відділі сечоводу.
Одночасно патологічний процес поширюється з поверхні нирки на навколишнє її жирову клітковину. Остання в кінцевій стадії склерозується або розм`якшується з утворенням гнійників. У наступні терміни нерідко відбувається спорожнення каверн від сирнистий мас, щоб очистити їх, а при несприятливих умовах каверни збільшуються в розмірі, з`єднуються один з одним, утворюючи єдину мешковидную порожнину, - туберкульозний піонефроз.
Своєчасно розпочате лікування сприяє ліквідації специфічних змін в стінці каверн, звапнінню запальних вогнищ, утворення щільних рубців. Розвиток рубцевої деформації в балії, сечоводі, його гирлах призводить до значного порушення уродинаміки, нерідко утворення міхурово-сечовідного рефлюксу з подальшою гидронефротической трансформацією і приєднанням неспецифічного запального процесу.
Клініка і діагностика.
Недостатня специфічність і патогномонічних клінічних симптомів туберкульозу нирки у дітей ускладнюють ранню діагностику цього захворювання. Тільки при глибоких патоморфологічних змінах в нирках діагностика не представляє значних труднощів.
При оцінці анамнезу захворювання перш за все необхідно приділити особливу увагу наявності у дитини і його родичів туберкульозу, причому треба пам`ятати, що туберкульоз нирок може проявитися через багато років після перенесення первинного туберкульозного захворювання. Основні скарги - часті позиви на сечовипускання, значно рідше діти скаржаться на болі в області нирок (у 10-30%, по А. Я. Духанова), частіше тупі, рідше пріступообразние (при тимчасової закупорці сечоводу кров`яними згустками і казеозними масами). Температура у 1/3 дітей субфебрильна, нерідко відзначаються нічні поти. В окремих випадках першим проявом туберкульозу нирок є несподівано виникла гематурія.
Загальний стан дітей тривалий час залишається задовільним і тільки в більш пізні терміни з`являється слабкість, втома, зниження апетиту, втрата ваги і т. Д. При постукуванні поперекової області болючість не виявляється. Промацати нирку вдається лише при піонефрозе або Посттуберкулезний гидронефрозе.
При рентгенологічному дослідженні легенів нерідко виявляються вогнище Гона, петрифікати, туберкульоз суглобів і інші зміни, характерні для перенесеного туберкульозу легенів.
Велике значення мають результати хімічного та мікроскопічного аналізу сечі. Збільшення кількості лейкоцитів в осаді - найбільш частий симптом. Стійка пиурия, як правило, не піддається лікуванню неспецифічної антибактеріальною терапією. Протеїнурія не буває значною. Гематурія також не є постійним симптомом, хоча у ряду дітей при руйнуванні кровоносної судини можлива макрогематурія.
Виявлення цих симптомів вимагає ретельних пошуків мікобактерій туберкульозу в сечі. Встановлено, що через здорову, неушкоджену нирку мікобактерії не проникають, тому вони і не виявляються в сечі. Наявність їх в сечі - найвірогідніший ознака туберкульозу нирки. Існують три способи пошуку мікобактерій: бактеріоскопія, бактеріологічні методи і біологічна проба. При бактеріоскопії сечовий осад, забарвлений за Цілем - Нільсеном, досліджують під мікроскопом. Бактеріологічне дослідження полягає в посіві осаду сечі на спеціальні середовища (картопляно-яєчну по Левенштейн, кров`яну середу по Прейсу - Школьникової і т. Д.). Біологічний метод найбільш чутливий. Під шкіру або в черевну порожнину морської свинки роблять щеплення осаду сечі. Через 2-3 міс. її розкривають і ретельно досліджують всі органи.
Однак треба пам`ятати, що при туберкульозі нирки виділення мікобактерій в сечу не завжди відбувається, тому навіть найбільш чутлива біологічна проба (щеплення осаду сечі морській свинці) виявляє мікобактерії тільки в 70-80%. Ось чому при встановленні діагнозу необхідно брати до уваги всю суму інформації, отриманої при виконанні різних методів дослідження. Серед них важливу роль мають функціональні методи. Встановлено, що вже в ранніх стадіях нефротуберкулеза виявляються зміни функціональної здатності нирок. У міру прогресування процесу ці зміни поглиблюються. Найбільш різке зниження при нефротуберкулезе піддається максимальна канальцева секреція- значно менше виражені зміни клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції води. З прогресуванням захворювання клубочковая і концентраційна функції знижуються. Ступінь зниження клубочкової фільтрації за кліренсом ендогенного креатиніну свідчить про розміри загибелі паренхіми нирки.
Важливе місце в діагностиці надається рентгенологічним методам дослідження. На оглядовій рентгенограмі при туберкульозному або Посттуберкулезний гидронефрозе виявляється збільшена в розмірі нирка, зменшення її свідчить про сморщивании в зв`язку з туберкульозним і супутнім йому неспецифічним процесом. Нерідко виявляються вогнища звапніння в паренхімі нирки. У ранніх стадіях екскреторна урографія не дозволяє виявити змін чашок і миски. При початковій деструкції паренхіми виявляється зазубринки контурів сосочків і склепінь чашечок, додаткові порожнини, сполучені з чашечками, однак ці зміни не є характерними тільки для туберкульозу нирки. Каверна, що з`єднується з чашково-мискової системою вузькими звивистими ходом, - найхарактерніший рентгенологічний симптом. При поєднанні екскреторної урографії з томографією якість рентгенологічної картини значно поліпшується, більш чітко виявляються деструктивні зміни. Цей метод показаний при необхідності отримання інформації про обсяг і поширеності туберкульозного ураження нирок і про кількість функціонуючої паренхіми. Недоліком даного методу є значна доза рентгенівського опромінення хворого (0,5 Р на один знімок). Висока контрастність зображення, що досягається за допомогою інфузійної урографії, не поступається за якістю ретроградним пієлограма. Ця методика показана при зниженій функції нирок, коли звичайна урографія мало інформативна.
Сечовід при вираженому периуретерит і наявності рубцевих звужень має вигляд туго натягнутою струни з нерівномірним діаметром. Звуження часто локалізується в мисково-сечоводо сегменті, у верхній третині сечоводу і особливо часто - в тазовому відділі.
До ретроградної пієлографії вдаються за суворими показаннями (частіше у випадках необхідності проведення оперативного втручання).
До цистоскопии, хромоцистоскопии і катетеризації сечоводу у дітей також вдаються рідко. При цистоскопії туберкульозні горбки, які мають вигляд невеликих просоподібних белесоватих підвищень, виявляються лише при поширенні туберкульозного процесу на сечовий міхур. При хромоцистоскопии відзначається запізнювання виділення индигокармина з ураженої нирки. Дослідження останніх років свідчать про те, що в початкових стадіях туберкульозу виділення индигокармина може бути і "не порушено. Точніші дані про функції кожної нирки можна отримати шляхом дослідження сечі, отриманої роздільно при катетеризації сечоводу.
Більшість урологів відзначають, що в ранніх стадіях розвитку туберкульозу нирки найбільш достовірним симптомом є наявність мікобактерій туберкульозу в сечі. Інші ознаки: специфічні зміни в сечовому міхурі при цистоскопії, рентгенологічні зміни чашково-лоханочного апарату - не дозволяють з упевненістю встановити діагноз туберкульозу, так як вони характерні і для неспецифічного запального процесу.
ЛІКУВАННЯ
Важливою умовою ліквідації туберкульозного процесу в нирках є правильна організація початкового курсу лікування цього захворювання. Від його ефективності багато в чому залежить успіх подальшої антибактеріальної терапії. Виходячи з особливостей дитячого організму (швидке зростання, частота двостороннього ураження нирок), слід проводити головним чином консервативне лікування.
Консервативне лікування включає специфічну протитуберкульозну хіміотерапію. Показано комбіноване лікування з використанням антибіотика, препаратів з ряду гідразидів ізонікотинової кислоти і парааміносаліцилової кислоти, що дозволяє підвищити ефективність терапії і перешкоджає утворенню стійких форм бактерій до застосовуваних препаратів. Необхідно відзначити, що в питанні про характер і терміни лікування туберкульозу нирок у дітей серед урологів немає єдиної думки, т. Е. Існує таке ж становище, як і щодо лікування неспецифічного запалення нирок. Пропонуються різні комбінації препаратів, різноманітні схеми лікування. Тривалість курсів лікування коливається від 1 року до 3 років. Ми переконані, що, розробляючи певну терапевтичну тактику, слід відмовитися від шаблону. Необхідно враховувати ступінь ураження нирки туберкульозом, його поширеність, загальний стан дитини та її вік, а також особливості перебігу патологічного процесу і ефективність проведеної терапії.
В результаті накопиченого досвіду в даний час відмовилися від застосування великих доз стрептоміцину, що призначаються на тривалий термін, так як доведено негативний вплив стрептоміцину на нервову систему, слух- вказується на високий відсоток побічних явищ (дерматит, гематурія і циліндрурія). Стрептоміцин на відміну від інших препаратів викликає швидкий розвиток на місці туберкульозного ураження щільних сполучнотканинних рубців. Останні не тільки ведуть до зниження функції нефронів, а й викликають їх загибель. Ось чому в даний час рекомендується перший курс стрептоміцінотерапіі проводити не більше 30 днів-при необхідності його повторюють тільки через 2-3 міс. Добова доза його коливається в межах 0,1-0,5 м Стрептоміцин комбінують з ПАСК (по 0,2 г / кг на добу для дітей грудного віку та по 2-10 г / кг на добу для старших дітей). ПАСК слід приймати 4 рази на день за півгодини до їди, запивати молоком. Лікування ПАСК триває 3 міс. Ізоніазид призначають з розрахунку від 2-4 до 10-15 мг / кг веса- максимальна добова доза для дітей старшого віку - 0,75-1,2 г. Курс лікування триває 2 міс. Найкращий ефект спостерігається при комбінації всіх трьох препаратів.
При поганій переносимості або недостатньої ефективності проведеного лікування (необхідно щомісяця проводити загальні аналізи сечі з посівом її осаду на мікобактерії) показана заміна стрептоміцину циклосерином, тубазіда - салюзіда або метазід. В останні роки рекомендується проводити комбіновану хіміотерапію з призначенням препаратів кори надниркової залози або адренокортикотропного гормону. Передбачається, що вони підвищують ефективність протитуберкульозної терапії і зменшують розвиток рубцевої тканини в паренхімі нирки. В комплексну терапію входить вітамінотерапія (особливо групи В), дієта, санаторно-курортне лікування та кліматотерапія. Успішний результат спостерігається у більшості дітей. Дослідження останніх років переконують у тому, що якщо у дитини протягом 3 років відсутні зміни в сечі, в нирці і сечоводі за даними урографии і пієлографії, то можна говорити про лікування від туберкульозу нирки. Такі хворі повинні перебувати під постійним наглядом.
У літературі є відомості про те, що, незважаючи па високу ефективність сучасної протитуберкульозної терапії, у певного відсотка дітей виявляється хронічне торпідний перебіг захворювання, погано піддається лікуванню хіміопрепаратами та в ряді випадків вимагає оперативного втручання. У той же час успіх операції багато в чому залежить від ефективності проведеної в подальшому хіміотерапії. Тому ряд авторів (А. М. Гушанскій, 1971, і ін.) Рекомендують ширше вдаватися до внутрішньовенного введення препаратів. Поєднання хіміо- та гормонотерапії дозволяє запобігти прогресуванню стриктур сечоводу і поліпшити евакуаторну здатність нирки (В. Д. Грунд, 1970, і ін.).
Оперативне лікування.
Успішне комбіноване консервативне лікування дозволило в останні роки переглянути показання до застосування різних оперативних втручань. Різко скоротився відсоток нефректомії у дітей. Період захоплення органозберігаючими операціями під захистом стрептоміцину і хіміопрепаратів також пройшов. В даний час при туберкульозі нирок у дітей до оперативних методів лікування вдаються лише в разі піонефрозу і повної загибелі паренхіми нирок (полікавернозний туберкульоз). При рубцевих звуженнях виконуються різні реконструктивно-пластичні операції, спрямовані на резекцію звуженої зони, на пластику сечоводу (операція Кучера, неоімплаптація сечоводу з антірефлюксной операцією, операція Боари і т. Д.).
прогноз
Прогноз залежить від стадії захворювання. При ранній діагностиці туберкульозу нирки консервативне лікування сприяє повного виліковування. Провідну роль в прогнозі грає анатомічне і функціональний стан мочеточніка- при порушенні пасажу сечі протитуберкульозна терапія малоефективна. Тому при виявленні цього патологічного стану прогноз нерідко буває несприятливим.
