Анатомо-фізіологічні особливості верхніх сечових шляхів у дітей - хірургічна нефрологія дитячого віку
ДЕЯКІ АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ВЕРХНІХ сечових шляхів У ДІТЕЙ
Нирка - головний орган видільної системи - має складну будову. За даними Ф. І. Валькера (1938), процес остаточного формування її і сечовивідних шляхів відбувається в період статевої зрілості. Нирка розташовується у верхніх відділах ретроперитонеального простору. У дітей грудного віку відзначається її недорозвинення: поверхню дольчатая, корковий шар виражений слабо. Вага та розміри її змінюються в залежності від ваги дитини.
За даними Н. П. Гундобіна (1906), зростання нирки відбувається за рахунок розвитку її латерального краю. У новонародженого довжина її дорівнює 4 4,5 см, ширина - 2,5-2,7 см і товщина - 2-2,3 см. У віці 12 міс. її розміри збільшуються в 2 рази, а до 13-15 років-в 7 разів. В останнє десятиліття в період вираженої акселерації зростання дитини у багато разів випереджає темпи зростання нирки. Саме цим і пояснюються різні топографоанатомічному співвідношення, які виявляються між вмістом перитонеального і ретроперитонеального простору у дітей молодшого віку на відміну від старшого шкільного віку.
Приниркова клітковина у новонароджених і дітей молодшого віку розвинена недостатньо. Передня поверхня правої нирки відділяється від печінки, печінкового кута висхідної ободової кишки і високо розташованої сліпої кишки тонким листком парієтальної очеревини. Наднирник, на відміну від дорослих, що має значні розміри, прикриває верхній полюс і частково передню поверхню нирки. Передня поверхня лівої нирки межує з підшлунковою залозою і заднім листком очеревини, відокремлена від селезінки, частини шлунка, селезінкової кута і частини низхідного відділу ободової кишки і тонкої кишки.
Нижній полюс нирок у дітей раннього віку досягає гребінця клубової кістки, верхній протягом першого року життя дитини істотно змінює свої кордони. Так, зліва у новонароджених верхній полюс розташовується на рівні нижнього краю XI грудного хребця, праворуч - на половині цього хребця, до 3-5 міс. зліва - на середині XII грудного хребця, до року - на рівні нижнього краю XII грудного хребця і в віці 2 років підходить до кордонів дорослої людини (Ф. І. Валькер, 1938).
Необхідно враховувати, що в молодшому віці ще залишається майже паралельне розташування нирок, в більш старшому віці відбувається зближення верхніх полюсів обох нирок. До 12 міс. верхній і нижній полюси залишаються зближеними, тому при огляді нирка має округлу форму. Після року нирки розпрямляються і приймають бобовидную форму.
За даними Н. П. Гундобіна (1906), ниркові миски та сечовід у дітей мають відносно більший діаметр, ніж у дорослої людини. Існує велика кількість різних типів мисок - від мешковидних з відсталими чашечками до ветвевідних. Остаточне формування балії відбувається до 12 міс. У дітей до 5-річного віку переважає внутрипочечное розташування балії, в наступні роки - внепочечное (З. Г. Сизиков, 1946). Ємність балії залежить від віку дитини і її типу. За даними Campbell (1951), у дітей молодшого віку вона вміщує 0,2-1,0 мл сечі, в 3-4 роки - 2 мл, а в пубертатний період-6-8 мл. Довжина сечоводу у новонароджених дорівнює 4-7 см, до року вона збільшується до 10 см, до 4 років - до 15 см.
Стінка сечоводу і балії в перші місяці життя дитини розвинені слабко. Однак, незважаючи на це, перистальтичні скорочення володіють великою евакуаторної здатністю і частим ритмом.
Основний структурно-функціональною одиницею ниркової тканини є нефрон, який складається з клубочків і системи канальців, оточений сполучною тканиною і рясно забезпечений кровоносними судинами. За даними Ф. І. Валькер (1936), у дітей молодшого віку відзначається переважання мозкового шару нирки над кірковим і недостатня зрілість морфологічної структури функціональних елементів. Е. П. Семенова (1925) вказує, що у цієї групи дітей виявляється значно більше число клубочків в одиниці об`єму тканини в порівнянні з дітьми старшого віку.
Електронномікроськопічеськие дослідження нирок новонароджених дітей встановили морфологічну незрілість всіх тонких структур нирок. У наступні роки життя дитини відзначається розвиток інтерстиціальної тканини органу з відносним зменшенням числа клубочків. У новонароджених в поле зору їх виявляється в межах 50, к році - 20, до 7-8 років - 5-8. Новонароджений має середній діаметр гломерул 85 мкм, у однорічних дітей - 88 мкм, у віці 5 років - 150 мкм. Особливо інтенсивне збільшення відзначається у віці 2-3, 5-6, 9-10 і 16-19 років (О. П. Григор`єва, 1941). Подібна ж морфологічна незрілість виявлена і в канальцевої системі. Переважає характер магістрального типу внутрипочечного розгалуження судин (Е. А. Клебанова, 1940).
У міру зростання дитини морфологічна структура нефрона наближається до його будовою у дорослої людини. Повна ідентичність гістологічної будови виявляється тільки в шкільному віці.
Прав А. Я. Духанов (1961), який стверджує, що діти народжуються з цілком розвиненими в функціональному відношенні нирками, якщо взяти до уваги концепцію П. К. Анохіна про мінімального забезпечення функціональних систем. З цих позицій у новонародженого навіть при певній морфологічної незрілості нефрона нирка виконує в функціональному відношенні адекватну функцію, що не порушує всю систему гомеостазиса дитини.
Залишається дискусійним питання про можливість виникнення після народження дитини нових нефронів. За даними А. А. Заварзіна (1954), їх виникнення відзначається до трирічного віку. Е. П. Семенова (1952) вважає, що формування клубочків до моменту народження дитини закінчується. На її думку, новоутворення нефронів можливо тільки у недоношених дітей. У внутрішньоутробному періоді функція виділення ембріона і плоду регулюється плацентою. Гіпотонічно сеча утворюється вже на 9-му тижні внутрішньоутробного розвитку. У ній виявляються незначна кількість натрію і хлору, сліди фосфатів. У навколоплідної рідини сечовина є постійною складовою її частиною. Після народження дитини нирка стає основним органом по підтримці сталості внутрішнього середовища організму. Відомо, що у дітей молодшого віку концентраційна здатність нирок обмежена, тому сеча за своїм якісним складом і в кількісному відношенні відрізняється від сечі старших дітей. Низька концентрація сечі залежить від недостатнього освіти антидіуретичного гормону (АДГ), недорозвинення осморегулятора, відсутності реакції дистального канальця на АДГ, незрілості концентраційного механізму функціональну неповноцінність епітелію дистального канальця. І тільки в період остаточної диференціювання і дозрівання морфологічних структур нирки сеча по функціональними показниками наближається до норми.
У дітей молодшого віку відзначається значне зниження клубочкової фільтрації (А. Г. Гинецинський, 1950-1956), проте загальний діурез в 2-3 рази вище, ніж у дітей старшої вікової групи.
Таким чином, для підтримки гомеостазу немовлята потребують більшої кількості рідини, ніж дорослі: Цим-то і пояснюється схильність до зневоднення, що відзначається у дітей перших місяців життя.
Незважаючи па підвищений діурез, вони не можуть швидко компенсувати надлишкове введення рідини. При введенні рідини в кількості понад 2% ваги їх тіла у них виникають занепокоєння, блювота, пронос, поліурія і нерідко судоми. Рідина швидко переходить з тканин в плазму, настає різке зневоднення і збільшення кількості води в кров`яному руслі. Значно знижується діурез. Олигурия призводить до істотного підвищення рівня залишкового азоту. Недосконалість механізмів реабсорбції води і натрію в дистальних канальцях посилюється функціональною незрілістю процесів секреції водневих іонів і синтезу аміаку в цьому відділі канальцевого апарату.
Внаслідок значного зниження процесів секреції епітелієм канальців відзначається уповільнене виведення і антибіотиків (Н. М. Морозова, 1956). Встановлено і обмежена можливість нирок дітей молодшого віку до синтезу аміаку, і підвищена реабсорбція фосфатів, внаслідок чого в організмі не створюються буферні системи, які регулюють кислотно-лужну рівновагу, і виникають умови для розвитку важкого ацидозу (Cort, 1954).
Таким чином, у дітей раннього віку анатомічна недорозвиненість клубочкового і канальцевого апаратів нефрона призводить до функціональної незрілості процесів фільтрації, канальцевої реабсорбції і секреції.
На закінчення короткого розділу, присвяченого деяким анатомо-фізіологічних особливостей верхніх сечових шляхів у дітей, вважаємо за необхідне підкреслити, що зазначені вище особливості характерні насамперед для дітей молодшої вікової групи, у яких найчастіше і діагностуються перші симптоми хірургічних захворювань органів сечової системи. Ось чому при виявленні у них патології і при виборі методу лікування необхідно обов`язково враховувати ці особливості.
шляхів}
Розділ другий
Семіотика І ДІАГНОСТИКА ХІРУРГІЧНІЙ ПАТОЛОГІЇ НИРОК І сечових шляхів У ДІТЕЙ
Фахівцям, які займаються вивченням хірургічній патології у дітей, добре відомо положення про те, що ступінь складності встановлення правильного діагнозу і виконання різних діагностичних процедур паходу в прямій пропорційній залежності від віку дитини. Чим молодша дитина, тим важче встановити діагноз і провести необхідні інструментальні дослідження. Це положення повністю відноситься і до діагностики хірургічної патології сечової системи у дітей.
Алергія відомості про захворювання, особливо у дітей раннього віку, доводиться отримувати від батьків, які через хвилювання нерідко повідомляють невірні дані. У зв`язку з цим основна увага у встановленні діагнозу приділяється правильній оцінці лікарем симптомів захворювання. Інструментальних і лабораторних методів діагностики захворювання сечових шляхів з кожним роком стає все більше і більше, і деякі з них небайдужі для зростаючого організму. Тому потрібно вміти правильно вибрати тільки ті, які в кожному конкретному спостереженні можуть дати найбільшу інформацію для встановлення правильного діагнозу. Починати необхідно з найменш травматичних досліджень: екскреторної, в тому числі і інфузійної урографії, цистографії з цістометрію. Вдаватися до більш складних видів дослідження доцільно тільки при неясному діагнозі і для вибору найбільш раціональної лікувальної тактики. Більшість маніпуляцій, пов`язаних з болем, повинно здійснюватися у дітей під наркозом.
Таким чином, встановлення правильного діагнозу хірургічної патології нирок і сечових шляхів залежить від ретельного аналізу основних симптомів захворювання, вдумливого і раціонального застосування різних методів досліджень і правильної їх інтерпретації.
Значний досвід, накопичений в нашому колективі, дозволяє рекомендувати таку загальну схему обстеження дитини з хірургічною патологією нирки і сечоводу (В. Н. Ермолин, 1966).
- Загальноклінічне дослідження.
- Огляд і пальпація органів сечової системи.
- Лабораторне дослідження крові, згортання і антісвертивающей системи.
- Біохімічне дослідження (рівень залишкового азоту, сечовини, хлоридів, електролітів крові, білка та білкових фракцій), кліренс ендогенного креатиніну, кліренс сечовини.
- Дослідження сечі (загальний аналіз, за методом Каковского-Аддиса, на «активні лейкоцити», посів сечі, чутливість сечі до антибіотиків, ЛДГ в сечі і сироватці крові).
- Визначення залишкової сечі в міхурі, цистометрія.
- Дослідження сумарної функції нирок.
- Рентгенологічне дослідження: оглядовий знімок черевної порожнини, екскреторна (інфузійна) урографія, цистографія, уретроцистографія, урокінематографія, ретроградна пієлографія, ретропневмоперітонеум, аортография.
- Радіоізотопні дослідження нирок.
- Цистоскопія, роздільне дослідження сечі і катетеризація сечоводів, хромоцистоскопия.
- Електроуретерографія.
- Пункція нирки.
загальноклінічні методи. Основними симптомами патології верхніх сечових шляхів є біль, порушення сечовипускання, піурія і гематурія. У дітей, особливо молодшого віку, як показує наш досвід, піурія і рідше гематурія, виявлені в аналізах сечі при звичайних профілактичних оглядах в дитячих колективах, є найбільш частими симптомами хірургічних захворювань сечової системи. Біль і порушення сечовипускання виявляються частіше в більш старшому віці.
З огляду на, що останні два симптоми відносяться до розряду загальноклінічних, а не лабораторних, ми вважали за доцільне зупинитися спочатку на них.
Біль у дітей за своєю інтенсивністю, характером, тривалості та періодичності буває різною. Вона може бути різкою і тупий, постійної або приступообразной. Старші діти при опитуванні нерідко вказують на иррадиацию болів в область живота або статеві органи, молодші діти поява болів висловлюють криком, плачем, переляком, капризом.
При нирковій коліці болю починаються завжди раптово, іноді після посиленого фізичного напруження, носять ріжучий характер з періодами затишшя і загострень. Напад болів у більшості дітей триває недовго - 10-15 хв, рідше - кілька годин, супроводжується прискореними позивами до сечовипускання, нерідко нудотою або блювотою, підвищенням температури. У деяких дітей (за нашими даними, у 28%) болі при нирковій коліці не носять настільки різкий характер і швидко купіруються після прийому ванни.
У хворих з переміжним гідронефрозом болю також носять гострий характер, але в більшості випадків короткочасний. У цей період нерідко вдається пальпувати збільшену нирку. Стихання болів супроводжується зменшенням розмірів нирки.
При більшості ж захворювань верхніх сечових шляхів діти скаржаться то на все частіші, то на слабші тупий біль, відчуття важкості в поперекової області або в підребер`ї, що характерно для хронічного пієлонефриту, особливо в періоди його загострення, пухлин нирки, ПІО і гідронефрозу, подковообразной нирки . Необхідно пам`ятати, що больовий синдром у дітей, особливо молодшої вікової групи, виникає при найрізноманітніших захворюваннях, в тому числі і нехірургічній патології, тому правильна інтерпретація його можлива тільки при зіставленні з іншими симптомами. Серед них важливе місце займає порушення сечовипускання.
Основними скаргами дитини чи її батьків є нетримання або затримка сечі. При зборі анамнестичних даних необхідно з`ясувати, чи йде мова про нетриманні або неутримання сечі. При нетриманні сеча виділяється без позиву до сечовипускання, незалежно від акту його виконання, а при неутримання є позиви до сечовипускання, але дитина не в змозі утримати сечу. Причинами помилкового нетримання сечі є ектопія устя сечоводу в шийку сечового міхура, уретру, в піхву, а також епіспадія і ектопія сечового міхура.
Істинне нетримання сечі у дітей спостерігається при різноманітних захворюваннях нервової системи (пошкодження спинного мозку і частіше при spina bifida) і хронічних запущених циститах, які в деяких рідкісних випадках призводять до утворення так званого малого сечового міхура. (Проблема нічного нетримання сечі вкрай актуальна, але вона не має відношення до даного розділу, тому ми не вважаємо за доцільне на ній зупинятися.)
Затримка сечі при різній патології може бути повною або частковою. При часткової затримки сечовий міхур спорожняється не повністю. Причиною цього частіше є різні перешкоди, що порушують пасаж сечі на рівні шийки сечового міхура і уретри (інтравезікальние обструкція).
Повна затримка може бути гострою і хронічною. Гостра затримка діагностується у дітей при травматичному повний розрив уретри, рідше - при наявності парафимоза і каменів уретри, хронічна - при. вираженою атонії сечового міхура.
Для неповної хронічної затримки сечі характерна дизурия: уривчастість струменя сечі, запізнювання сечовипускання, виконання його в два етапи і т. Д. Останнє нерідко спостерігається у дітей з дивертикулом сечового міхура, мегауретером з гідронефрозом (В. Н. Ермолин, 1966).
Найбільш частими синдромами, що свідчать про наявність патології сечової системи, як ми вказували раніше, є випадково виявлені зміни в сечі. Провідне місце серед них займає пиурия.
При зборі анамнезу необхідно уточнити у батьків і у дітей старшого віку характер, запах і макроскопічний вид сечі, що виділяється дитиною. На наявність гною вказують каламутність сечі, пластівці, грудки гною або гнійні нитки. Тотальна піурія сечі у всіх порціях залишається каламутною з домішкою гною, що характерно для запального процесу в нирці, балії і сечовому міхурі. Особливе значення має виявлення пиурии в діагностиці пієлонефриту. Масивна пиурия з великим осадом виявляється при піонефрозе, калькулезном пієлонефриті. Пиурия - один із симптомів туберкульозу нирки. Більш докладно про значущість цього сечового синдрому ми розповімо у відповідних розділах.
Гематурія може бути викликана травмою, камінням, пухлинами, туберкульозом, некрозом ниркового сосочка, гідронефрозом, Поликистозной, переродженням, нефритом.
З анамнезу необхідно з`ясувати ступінь і тривалість гематурії ,, наявність в сечі згустків крові і їх форму, зміна кольору сечі в процесі сечовипускання, т. Е. Визначити наявність тотальної або термінальній гематурії. Наявність тотальної гематурії, виявлення в сечі довгих червоподібний згустків крові свідчить на користь діагнозу кровотечі з нирок або ниркової балії.
Таким чином, ретельно зібраний анамнез дозволяє запідозрити хірургічну патологію сечової системи у дітей. У встановленні правильного діагнозу не менш важливе місце відводиться огляду дитини та пальпації органів сечової системи. Так, відставання у фізичному розвитку, суха, бліда з землистим відтінком шкіра свідчать про можливу хронічної ниркової недостатності, а виражена кахексія - про злоякісному ураженні нирок.
Перш ніж приступити до пальпації нирки, лікарю необхідно зігріти руки і встановити контакт з дитиною. Найбільш поширеним є метод пальпації в положенні хворого на спині з напівзігнутими і злегка розведеними ногами. Ліва рука підводиться під поперек, впираючись пальцями в кут, утворений XII ребром і довгими м`язами спини, права проникає в підребер`ї спереду назовні від краю прямого м`яза живота.
Цим способом вдається визначити величину, розміри, консистенцію і характер поверхні нирки. Збільшення її розмірів у дітей спостерігається при гідронефрозі, полікістоз нирки, пухлини її, піонефрозе, подковообразной нирці, гіпертрофії єдиної нирки пли збільшеною після видалення контралатеральної.
При пальпації черевної порожнини у ряду дітей виявляється дістопірованних або блукаюча нирка, яку нерідко приймають за внутрішньочеревно орган або новоутворення.
Перед пальпацією сечового міхура останній повинен бути пустим. Бімануальна ректальная пальпація дозволяє в порожньому міхурі визначити наявність пухлини або конкремента. У разі гострої або хронічної затримки сечовиділення сечовий міхур визначається над лобком у вигляді овоїдного освіти туго еластичної консистенції з гладкою поверхнею.
Ретельно зібраний анамнез захворювання дозволяє критично оцінити як характер болів у дитини, так і ступінь і вид порушень сечовиділення. Вивчення сечового синдрому, огляд пацієнта, пальпація його нирок, сечового міхура і т. Д. - Вся ця інформація дозволяє лікареві намітити найбільш раціональний план подальшого обстеження дитини для підтвердження попередньо поставленого діагнозу.
Сучасні лабораторні методи дослідження допомагають виявити ступінь порушення функції нирки. Техніка проведення різних лабораторних методів дослідження крові та сечі у дітей досить детально описана в багатьох посібниках та підручниках. Вона не відрізняється від техніки, яка застосовується у дорослих хворих. Тому ми вважали за доцільне не зупинятися на цих методах. Що ж стосується оцінки патологічних порушень, які виявляються при цих дослідженнях, то вона представлена у відповідних розділах монографії.
Необхідно підкреслити, що успіхи, досягнуті в діагностиці урологічних захворювань у дітей, перш за все пов`язані з досягненнями рентгенології. Складність рентгенологічного дослідження сечової системи пов`язана зі складністю підготовки дитини до його проведення, наявністю великої кількості рентгенологічних методів, виконання яких вимагає застосування загального наркозу і, нарешті, великий чутливості дитячого організму і особливою радіаційної вразливості гонад. Тому при виконанні обстеження необхідно прагнути звести до мінімуму площа поля опромінення і захистити геніталії смугами просвинцьованої гуми.
Рентгенологічне дослідження сечовидільної системи починається з виробництва оглядової рентгенографії черевної порожнини дитини, що знаходиться в горизонтальному положенні. При виявленні великої кількості газу в кишкових петлях рекомендується додатково зробити очисну клізму. Оглядовий знімок повинен захоплювати область з X-XI грудного хребця до нижнього краю лобкового зчленування. Це дослідження дозволяє визначити розташування, контури і розміри нирок з обох сторін, наявність пли відсутність тіней конкрементів в області нирок і по ходу сечовивідних шляхів. У 60% спостережень на оглядовому знімку вдається виявити контури нирок (А. Ф. Возінов, 1973).
Особлива увага приділяється стану кісткової системи, виявлення spina bifida, відсутності попереково-крижового зчленування і т. Д.
Нефротомографія - метод, що дозволяє отримати пошарове рентгенографію органів сечової системи. Тінь, фіксована на рентгенівській плівці, - це проекція лише тієї частини органу, яка потрапляє в томографічний зріз. Нерідко томографію доповнюють екскреторної урографія, ретроградної урографією, пієлоуретерографія і т. Д. У зв`язку з вираженою схильністю дітей до метеоризму томографія стала частіше застосовуватися в дитячій нефрології, особливо при необхідності діагностики пухлини нирки, наднирника, новоутворень, розташованих в заочеревинному просторі і черевної порожнини, рентгенонеконтрастних каменів сечової системи і т. д.
І. А. Королькова (1970) наводить такі дані про оптимальній відстані томографічного зрізу у дітей різного віку: в 2-4 роки - 3-5 см, в 4-6 років - 5-6,5 см, в 8-10 років - 6-6,5 см.
Підготовка до рентгеноконтрастного дослідження. Метеоризм - одне з істотних труднощів в отриманні якісних рентгенограм. На жаль, дієвих засобів боротьби з ним до теперішнього часу не існує. З цією метою запропоновано багато різних способів, серед яких провідне місце відводиться дієті. Так, Claros (1962) рекомендує за 2 дні до початку проведення дослідження годувати дітей м`ясним бульйоном, рибою, фруктовим компотом, за день призначається проносне, а ввечері перед сном потрібно робити очисну клізму і дати дитині випити 0,2 г фосфату натрію, розведеного в 40 мл 5% розчину глюкози. Дитина спить на животі. У день дослідження вранці хворий отримує смажений білий хліб і м`ясо і йому знову роблять клізму. За годину до дослідження дитині високо вводять газовідвідну трубку. В. І. Нікітін (1968) відзначав хороші результати при призначенні дітям, особливо раннього віку, крім дієти, протягом 2-3 днів синтомицина і карболена. На думку Л. А. Альфутовой (1967), А. Я. Духанова (1968), сприятливий результат у дітей до року досягається при призначенні напередодні дослідження чайної ложки касторової олії з подальшим застосуванням двох очисних клізм: першої -через 2 години після прийому масла , другий - за 2 год до дослідження. У дітей старше року автор рекомендує дієту з обмеженим вмістом клітковини і вуглеводів, призначає карболен по 0,5 г в день (3 рази). У наступну добу користуються тією ж схемою, що і у дітей до року.
На жаль, як показує і наш досвід, ці схеми не завжди сприяють хорошій підготовці кишкового тракту.
Добре відомо, що якість підготовки дитини до рентгенологічного дослідження сечовидільної системи залежить не тільки від застосування тієї пли іншої схеми, але і від функціонального стану кишечника і віку досліджуваного. Найбільш важко підготувати дітей молодшої вікової групи. Обмежена дієта, часті очисні клізми і т. Д все це викликає виражений протест дитини, плач, крик, які супроводжуються заковтуванням великої кількості повітря. Повітря, за даними Marshall (1966), швидко досягає сліпої кишки-протягом 6-10 хв. Не можна не враховувати, що метеоризм буває найбільш виражений у порушених і ослаблених дітей.
Ось чому більшість дослідників не проводять спеціальну підготовку і обмежуються призначенням очисної клізми ввечері і за I-2 ч до рентгенологічного дослідження (Dittrich, 1962- Ewan, 1962, і ін.). У вкрай збуджених дітей в окремих випадках доцільно проводити дослідження під поверхневим наркозом (вранці дитину не годують, за 45 хв до дослідження йому вводять розчини пантопона і атропіну в дозах, відповідних віку). При відсутності показань до наркозу вранці в день дослідження, щоб уникнути утворення «голодних» газів призначають легкий сніданок. За годину до дослідження незалежно від віку проводять «антигистаминную підготовку» - внутрішньом`язово вводять супрастин або піпольфен. Це важливо з точки зору профілактики можливих ускладнень внутрішньовенного введення йодовмісних речовини.
Рентгеноконтрастні речовини і їх дозування. Для проведення екскреторної урографії в останні роки найбільш широке застосування отримали трьохатомні препарати: трійотраст (50% і 70% розчини), хайпек (65% і 85% розчини), верографін (76% розчин). Найменший: відсоток ускладнень відзначений нами при застосуванні розчину хайпека, найбільший - при використанні трійотраста (А. Я. Питель, Ю. А. Питель, 1966- Ю. А. Артамонов, 1969).
Для визначення дози контрастної речовини необхідно враховувати вік, вага дитини, а також функціональний стан нирок і печінки. Чи мають рацію ті автори, які рекомендують проводити розрахунок дози виходячи тільки з віку дитини, так як без урахування ваги досліджуваного і функціонального стану нирок і печінки подібний розрахунок може привести до виникнення високого відсотка ускладненні або недостатньо чіткому контрастированию сечовидільної системи (Lassrich, 1962- Emmett , 1964, і ін.). Досвід багатьох авторів свідчить про пряму залежність якості урограм, перш за все від ваги дитини.
Dittrich (1962) рекомендує наступні кількості хайпека в залежності від ваги дітей: до 6 кг - 8-10 мг, від 6 до 10 кг - 12 мг, від 10 до 20 кг - 12-18 мг.
При збільшенні дози контрастної речовини вище 2-2,5 мл на 1 кг ваги якість урограм не покращується (Try, 1967). У більшості дітей ми розраховуємо кількість речовини з розрахунку 1 мл на 1 кг ваги і отримуємо гарне контрастування сечовидільної системи. І тільки при зниженій питомій вазі сечі збільшуємо дозу до 1,5- 2 мл на 1 кг ваги. Для кращого контрастування Evans (1955) рекомендує при урографії вводити рехолін по 1 мг па 10 мг контрастної речовини.
Метод внутрішньовенного введення контрастної речовини, на наше глибоке переконання, є самим щадним. Він дозволяє отримати більш контрастне зображення сечовидільної системи у дітей в порівнянні з іншими методами введення, рекомендованими окремими авторами (внутрішньом`язове, трансректальное, підшкірне, внутрішньокісткового). Ці методи повинні застосовуватися у дітей у вкрай рідкісних випадках, коли повністю виключається можливість введення контрастної речовини внутрішньовенно.
Основним методом рентгенологічному діагностики в дитячій урології є екскреторна урографія. Вона дозволяє отримати досить повну інформацію про морфологічному і функціональному стані сечовидільної системи. У багатьох випадках цей метод дозволяє (без залучення інших додаткових методів) встановити правильний діагноз і виробити найбільш раціональний план лікування. Екскреторна урографія показана, за даними В. М. Державппа (1973), при: 1) часто повторюваних болях в животі з неясним генезом- 2) сечовому сіндроме- 3) у дітей грудного та раннього віку при мінімальних змінах в сечі. Практично екскреторна урографія виконується у всіх дітей з хірургічною патологією урогенная системи. Протипоказаннями до її застосування служать лише явища гострої і хронічної ниркової недостатності, що виявляється азотемией і гіпостенурією, а також шок, колапс, печінкова кома і ідіосинкразія дитини до йоду. За добу до проведення дослідження ставлять пробу на чутливість до вживаного контрастному речовині.
До методів екскреторної урографії відносяться одномоментна екскреторна урографія і інфузійно-крапельна екскреторна урографія. Екскреторна урографія зазвичай проводиться в положенні дитини на спині. Більш якісне контрастування спостерігається при дослідженні дитини в положенні Тренделенбурга (Ю. А. Артамонов, 1970). Після внутрішньовенного введення контрастної речовини під таз дитини підкладають спеціальну підставку, яка забезпечує положення Тренделенбурга приблизно під кутом 10 °. У період виконання урограмми дитина знаходиться в строго горизонтальному положенні.
У дітей молодшого віку (перших 3 років) урограмми виконуємо через інтервали 3, 10, 20, 40 хв після закінчення введення контрастного речовини, а у старших через 5, 15, 30 і 60 хв. На 15-й хвилині виконується урограмма в вертикальному положенні дитини, що дозволяє лікарю дати оцінку ортостатичної реакції чашечно-мискової системи нирки та визначити ступінь рухливості нирок. При показаннях виробляються відстрочені знімки - через 1 -2-4 год після введення контрастної речовини. Інші автори рекомендують ті ж терміни, але зі збільшенням їх інтервалів на 1-2 хв (В. М. Державін, 1973).
Окремі урологи для отримання більш чітких рентгенівських знімків рекомендують вдаватися до компресії живота, створюючи тим самим стаз сечі (компресійна урографія). Для цієї мети використовуються щільні валики, надута камера, кисень, що вводиться в сечовий міхур, і ін. Ми не використовуємо ці методи у дітей, так як вважаємо, що при їх застосуванні порушується нормальний пасаж сечі, а це в свою чергу призведе до фізіологічному спотвореної рентгенологічної картині функції нирок.
При дотриманні зазначених вище показань і правильному технічному виконанні екскреторної урографії ускладнення спостерігаються рідко. Ось чому цей метод дослідження у дітей все частіше виконується в амбулаторних умовах (М. Я. Студеникин, Т. Д. Мірімова, 1971). Кропив`янка, ларингоспазм, анафілактичний шок та інші важкі ускладнення діагностуються у них вкрай рідко. У своїх спостереженнях ми відзначали тільки такі легкі ускладнення, як короткочасна головний біль, нудота, рідко блювота. Правильно виконана екскреторна урографии дозволяє в більшості випадків встановити діагноз захворювання нирок і верхніх сечових шляхів. На більш пізніх рентгенограмах можна отримати інформацію про морфологічну структуру сечового міхура і уретри.
При різко вираженому порушенні концентраційної здатності нирок, відсутності чіткої інформації після виконання екскреторної урографії і наявності гидронефротической трансформації ми, як і багато інших дослідників, вдаємося до інфузійної пієлографії. Цей метод заснований на краплинному введенні великих доз контрастної речовини низької концентрації (М. А. Бачівськ, 1969). Контрастні речовини застосовуються ті ж, що і для екскреторної урографії. Дозу визначають з урахуванням ваги, віку дитини та ступеня зниження функції нирок. За даними М. А. Бачівськ (1969), дітям до 3 років рекомендується введення речовини з розрахунку 3-4 мл на 1 кг ваги, 3-5 років - 2-3 мл (при значному зниженні функції нирок - 4 мл), 5 -7 років - 1,5- 2 мл (при порушеній функції - 3 мл), 7-14 років-1-1,5 мл (при порушеній функції - 2 мл). Контрастну речовину змішують з такою ж кількістю 5% розчину глюкози і вводять внутрішньовенно крапельно протягом 5-30 хв залежно від віку дитини і ступеня зниження функції нирок.
При підозрі на наявність міхурово-ниркового рефлюксу вдаємося до виконання цистографії. Низхідна цистографія виконується одночасно з екскреторної урографія через 30-60 хв після внутрішньовенного введення контрастної речовини. Мікційна спадна цистографія дозволяє отримати тільки непряму інформацію про міхурово-сечоводо рефлюксі, тому у більшості хворих доводиться вдаватися до висхідній цистографії. Перед дослідженням дитина мочиться. Дівчатка укладаються на трохоскоп на спину, хлопчики - в косому положенні з відведеними стегнами. У сечовий міхур вводять катетер і визначають кількість залишкової сечі. Після цього в міхур по катетеру вводять контрастну речовину. У більшості випадків використовується попередньо підігрітий 10-20% розчин сергозин. Кількість його має відповідати ємності сечового міхура з урахуванням його патологічного стану. В середньому дітям до 3 років вводять від 50 до 70 мл, 3-8 років - від 100 до 200 мл і дітям старшого віку - 200-400 мл.
Найбільша інформація виходить при виконанні цистографії під контролем телевізійного екрану із застосуванням електронно-оптичного перетворювача.
При інтерпретації цістоуретрограмм звертають увагу на розміри і контури сечового міхура і форму уретри. У нормі у дітей сечовий міхур зазвичай має грушоподібної форми, розташований вище над симфізом, ніж у дорослих. Уретра має кілька варіантів нормального будови (див. Главу «Хронічний пієлонефрит»).
Показанням до виконання цистографії є підозра на міхурово-сечовідний рефлюкс, атонію і дивертикули сечового міхура, мегауретер, уретероцелє, травматичні ушкодження сечового міхура і пухлини міхура.
Наявність гострого запального процесу в уретрі і сечовому міхурі є протипоказанням до застосування цього виду дослідження.
Ускладнень при виконанні цистографії ми не спостерігали.
В останні роки різко скоротилися показання до застосування у дітей ретроградної пієлографії. Більшість урологів вдаються до неї тільки при підозрі на порушення уродинаміки на рівні лоханочномочеточнікового сегмента і підозрі на наявність рентгенонеконтрастних каменів. Для контрастування використовується зазвичай 20% розчин сергозин.
Підготовка дитини до даного дослідження та ж, що і при проведенні екскреторної урографії. Через Катетеризаційний цистоскоп виконують катетеризацію сечоводів. Контрастні речовини (сергозин, газоподібні речовини і т. Д.) В умовах рентгенівського кабінету вводять через сечоводо катетери в миску і роблять рентгенівські знімки.
Протипоказання до ретроградної пієлографії ті ж, що і до цистоскопії. Одним з найбільш часто спостерігаються ускладнень є загострення хронічного пієлонефриту. Тому у дітей з цим захворюванням ми вкрай рідко вдаємося до ретроградної пієлографії (тільки у випадках неясності діагнозу).
Уретрографія застосовується у дітей для діагностики вад розвитку і травми уретри, її стриктури, уретальних свищів і т. Д. Розрізняють висхідну і спадну уретрографию. При висхідній уретрографії зазвичай вдається контрастувати і сечовий міхур, тому таке дослідження правильніше називати уретроцистографія. Для контрастування використовується 20% розчин сергозин. Дитину укладають на спину на трохоскоп. Одна з ніг зігнута в колінному і тазостегновому суглобах і відведена максимально в сторону, так що стопа цієї ноги знаходиться під колінним суглобом іншої. Обробляють зовнішній отвір сечовипускального каналу і через нього по катетеру відповідного номера в уретру вводять контрастну речовину. У нормі передня уретра в запалі частини має вигляд смуги з паралельними рівними краями цибулинних частина кілька розтягнута і утворює дугу, опуклою частиною звернену вниз. Задня частина також контрастируется у вигляді смуги, що утворює прямий або тупий кут і доходить до дна сечового міхура.
У ряді спостережень отримати гарне контрастування задньої уретри за допомогою висхідної уретрографії НЕ удается- в подібних випадках В. І. Русаков (1962) рекомендував поєднувати висхідну уретрографию з низхідній (попередньо сечовий міхур заповнюють контрастною речовиною і в момент сечовипускання проводять рентгенограму). Протипоказанням є наявність гострого запального процесу уретри.
Урокінематографіческое дослідження виконується для вивчення ступеня скорочувальної здатності верхніх і нижніх сечових шляхів, їх уродинаміки при найрізноманітнішої патології: гидронефрозе, мегауретером, гидронефротической трансформації, міхурово-сечоводо рефлюксі і т. Д., А кіноцістоуретрографія - при патології сечового міхура і інтравезікальние обструкції.
Дане дослідження дозволяє оцінити моторну функцію сечових шляхів, т. Е. Отримати зображення їх діяльності, використовуючи один з фізіологічних методів - екскреторну урографію. У своїй практиці ми виконуємо цей вид дослідження за допомогою електронно-оптичного перетворювача з телеприставкою, що дозволяє зменшити дозу опромінення дитини. Даний метод у дітей має велику діагностичну цінність - дозволяє виявити початкові ознаки порушення уродинаміки, що часто неможливо виявити при статичних рентгенологічних методах дослідження.
Пневморетроперитонеум в дитячій урології застосовується в основному при пухлинах нирки, наднирника і рідше при ряді аномалій нирок. У розділі, що стосується анатомо-фізіологічних особливостей сечовидільної системи, ми вказували на слабо розвинену околопочечную клітковину у дітей, особливо молодшої вікової групи, і велику величину нирок, що є однією з причин виникнення високого відсотка ускладнень при введенні газу безпосередньо в околопочечную клітковину (пневморен) . Тому у дітей частіше вдаються до пневморетроперитонеум: газ вводять пресакральном, і він поширюється забрюшинно, контрастуючи ретроперитонеально розташовані органи.
До даного методу дослідження вдаються при неясності діагнозу пухлини заочеревинного простору, нирок, наднирників і окремих аномалій розвитку нирок (підковоподібна нирка і т. Д.).
Підготовка хворого проводиться за тими ж правилами, що і при виконанні екскреторної урографії (діти з гіпертонічним синдромом отримують спеціальну підготовку). Найчастіше використовується кисень, рідше - вуглекислий газ і повітря. Хворого укладають на стіл в колінно-ліктьовому положенні. На 1-2 см допереду від кінця куприка виробляють місцеву анестезію шкіри, голку просувають вперед, постійно інфільтруючи пресакральную клітковину 0,25% розчином новокаїну. Попередньо в пряму кишку вводять палець для контролю за напрямком голки. Після проведення анестезії, якщо відсутня кров в просвіті голки (повітряна емболія!), Повільно вводять газ за допомогою апарату Боброва протягом 7-10 хв. Дозування речовини залежить від віку дитини: до 1 року - 100-200 см3, від 1 року до 5 років - 200-400 см3, від 5 до 8 років - 400-600 см3, від 8 до 12 років - 600-800 см3. Після введення кисню хворого поперемінно повертають то на правий, то на лівий бік для більш рівномірного розподілу газу в заочеревинному просторі. Через годину виробляють рентгенографію (її можна виконати л пізніше, так як кисень розсмоктується повільно). При застосуванні -Швидко розсмоктується вуглекислого газу рентгенографія повинна виконуватися не пізніше 15-20 хвилин після закінчення його введення. Томографія дозволяє отримати більш чітке зображення заочеревинного простору.
Недотримання правил техніки накладення пневморетроперитонеум може повести до виникнення ускладнень аж до смертельного результату, що настає внаслідок повітряної емболії. До найбільш частих ускладнень відносяться болі в поперековій ділянці, відчуття розпирання в ній, підшкірна емфізема в області промежини і мошонки. У разі перевищення дози введеного газу він через отвір в діафрагмі проникає в середостіння, що і викликає нейровегетативні розлади. Протипоказаннями до виконання даного дослідження є гострі запальні процеси в параректальної клітковині і пухлини в крижово-куприкової області.
Антеградная пієлографія. Метод черезшкірної антеградной пієлографії, застосований і впроваджений в практику в Радянському Союзі А. Я. Питель (1956), у дітей має обмежене застосування. Ми вдаємося до нього в дуже рідкісних випадках, коли неможливо катетеризувати гирла сечоводів.
До одночасно виконується чрескожной антеградной і ретроградної пієлографії необхідно вдаватися для встановлення довжини ділянки облітерації або загибелі сечоводу, що важливо при виборі найбільш оптимального способу хірургічної корекції, а також при закритих вроджених гідронефрозах у новонароджених - для виявлення розмірів л форми миски та чашок і визначення рівня облітерації сечоводу.
На відміну від дорослих хворих у дітей дослідження проводиться під наркозом. Дитину укладають животом вниз, підкладаючи валик в області підребер`я. У точці перетину XII ребра з довгими м`язами розгиначів спини роблять пункцію балії. Відчуття порожнечі і виділення сечі свідчать про знаходження голки в балії. Вводять 20% розчин сергозин в кількості, яка дорівнює кількості виділеної сечі. Голку не видаляють. Проводиться рентгенівський знімок. При недостатньо чіткої картини додатково вводять ще 2-3 мл 20% розчину сергозин. Після закінчення дослідження відсмоктують залишок контрастної речовини. Гострий запальний процес в м`яких тканинах поперекової області та в приниркової клітковині є протипоказанням до виконання даного методу дослідження.
Значно частіше в дитячій урології застосовується постопераційна антеградная пієлографія через нефростоміческого дренажну трубку. Техніка її виконання проста: кінець нефростоміческого трубки обробляють спиртом, балію промивають розчином фурациліну, після чого в неї вводять 5-20 мл (залежно від ступеня розвитку гидронефротической трансформації) 20% розчину сергозин, трубку віджимають і виробляють рентгенівський знімок.
Цистометрія виконується шляхом наповнення міхура малими порціями фізіологічного розчину, що має температуру тіла. При першому позиві на сечовипускання - нижній поріг фізіологічної ємкості - реєструється обсяг введеної рідини і величина внутріпузирного тиску, обумовленого за допомогою апарату Вольфмана. При настійно позиві па сечовипускання - верхній поріг - реєструються ті ж параметри. Втретє дослідження проводять в момент мимовільного сечовипускання.
Даний метод дослідження, що вимагає свідомого ставлення до нього дитини, природно може виконуватися тільки у дітей шкільного віку. Він показаний у всіх випадках порушень нервово-м`язового тонусу детрузора і сфінктера сечового міхура. Протипоказанням до його виконання є гострий запальний процес в сечовому міхурі і уретрі.
Радіоізотопна ренографія. При внутрішньовенному введенні невеликої кількості контрастної речовини, міченого радіоактивним ізотопом (останнім часом широко застосовується гіппуран-I131, що виділяється тільки нирками і тому дає найбільш чітку інформацію про її функції), останній поглинається ниркою і виводиться з сечею. Електронними лічильниками реєструється число імпульсів в хвилину. Отримана ізотопна ренограмми відображає основні функції нирок: ступінь кровообігу, секреторну активність канальців і виведення сечі верхніми сечовими шляхами.
Метод дозволяє при введенні мінімальної кількості радіоізотопів отримати достатню інформацію про ступінь порушення функції нирок і визначити залишкову сечу.
Ниркова ангіографія. До теперішнього часу в зв`язку з накопиченням великої кількості спостережень багато урологи прийшли до висновку про доцільність обмеження показань до застосування ниркової ангіографії, в тому числі і у дітей. Гіпертонія неясної етіології - одне з основних показань до виконання даного контрастного дослідження судин. Катетеризацію проводять рентгеноконтрастними еластичними катетерами типу Едмана і Курнаков, а введення рентгеноконтрастної речовини в аорту - пневматичним або механічним шприцом (тиск від 5 до 10 атм). Перевага у дітей віддається трансфеморальним катетеризації. Найбільш доцільно оголення стегнової артерії з подальшою її пункцией і проведенням катетера до рівня судин нирки. Дозування контрастної речовини визначається віком дитини - на 1 кг ваги 1 мл 70% розчину.
Техніка трансфеморальним ангіографії. Роблять розріз шкіри у верхній третині стегна, на 2-3 см нижче пупартовой зв`язки. Оголюють стегнову артерію. Під неї підводять турнікети. Артерію пунктируют. Під контролем телевізійного екрану електронно-оптичного перетворювача катетер проводять до рівня відходження ниркових артерій (I поперековий хребець). Повільно вводять фізіологічний розчин з гепарином (2000 од. На 1 л фізіологічного розчину). Пневматичний шприц з контрастною речовиною з`єднують з катетером, і в період, апное вводять його і виробляють серійні знімки. Катетер видаляють. На стінку артерії накладають один П-подібний шов атравматичного голкою. Рану притискають на 4-5 хв тампоном до зупинки кровотечі. Шкірну рану пошарово вшивають наглухо.
При функціонуючої пупкової артерії останню виділяють з розрізу в паховій області, надсекают і катетер проводять через клубову артерію в аорту. Дослідження закінчується введенням контрастної речовини, як і при попередній методиці.
Дана методика розроблена Ю. А. Тихоновим і В. Г. Акопяном (1968). Спроби разбужірованія артерій Сечоводо катетерами № 4-6, як показують наші спостереження, в більшості випадків закінчуються її перфорацією і розривом. Функціонуюча пупкова артерія спостерігається у дуже малого відсотка дітей: з 28 дітей, у яких була зроблена спроба ангіографії через пупкову артерію, тільки у 2 дослідження закінчилося успішно. Тому до цього виду ниркової ангіографії вдаються вкрай рідко.
Протипоказаннями до виконання ниркової ангіографії є важкі ендокринні розлади, захворювання крові, ексудативний діатез, запальний процес в області стегон, живота і т. Д., А також виражена серцево-судинна, дихальна і ниркова недостатність.
Цистоскопія. Ендоскопічне дослідження у більшості дітей завершує діагностичні процедури. Відомо, що уретра у дітей схильна до значних індивідуальних варіацій, особливо у молодшого віку, тому для дослідження необхідно мати цистоскопи різних діаметрів, в тому числі і для новонароджених. Дослідження виконується, як правило, під наркозом.
Показаннями до цистоскопії служать підозра на хронічний запальний процес в сечовому міхурі, гематурія і пиурия неясної етіології, нетримання сечі, наявність дивертикула, уретероцелє і інших вад розвитку, каменю, пухлини, туберкульозу сечового міхура. Вкрай важлива цистоскопія для оцінки функції усть сечоводів, визначення їх розташування і т. Д.
Протипоказаннями до виконання цистоскопії є гострий запальний процес в уретрі і сечовому міхурі, орхіт, мікроцисти. Техніка проведення цистоскопа у дітей не відрізняється від такої у дорослих.
Пункційна біопсія нирок. Значний досвід по застосуванню пункційної біопсії нирок у дітей переконав нас у тому, що показання до її використання в дитячій хірургічній нефрології повинні бути звужені. Показанням до пункції служать атиповий протікає хронічний пієлонефрит і неясною природи гіпертонічний синдром. До відкритої `біопсії ми вдаємося при підозрі на пухлину нирки і при сумніві в доцільності видалення нирки - при ураженні її запальним процесом (експрес-біопсія).
Високий ступінь гіпертонії, уремія, аномальне положення і аномальна форма нирки, наявність єдиної нирки і т. Д. Є протипоказаннями до проведення як чрескожной, так і відкритої біопсії.
Найчастіше у дітей застосовується черезшкірний метод, рідше - відкритий і ще рідше - операційний метод біопсії. Черезшкірна біопсія у дітей молодшої вікової групи проводиться під наркозом із застосуванням м`язових релаксантів, а у дітей старшого віку - під місцевою анестезією.
Перш за все потрібно визначити проекційну крапку, відповідну оптимальній зоні пункції нирки - зовнішньої поверхні нижнього полюса. У дітей від 2 до 10 років цією точкою є місце перетину нижнього краю XII ребра з зовнішнім краєм загального розгинача тулуба. У хворих молодше 2 років ця точка відповідає проекції воріт нирки- через великий відсоток індивідуальної варіабельності розташування нирки у цієї вікової групи рентгенологічні орієнтири утруднені. Тому у дітей молодше 2 років не рекомендується проводити чрескожную біопсію (Е. І. Шапіро, 1966). У віці старше 10 років проекційна точка розташовується на 1 - 1,5 см латеральніше зовнішнього краю загального розгинача тулуба і на 1,5 см нижче краю XII ребра.
Черезшкірна біопсія. Дитина лежить на животі на валику. У старших дітей застосовують місцеву анестезію 0,25% розчином новокаїну в місці пункції. Голку просувають всередину з одночасним введенням новокаїну по ходу пункції. При попаданні голки в нирку з`являється характерне відчуття щільності в порівнянні з навколишніми тканинами. Підтвердженням знаходження голки в нирковій паренхімі є наявність руху, що гойдає її синхронно дихальним рухам.
У дітей молодшої вікової групи пошукову голку проводять під наркозом. Після її вилучення визначають глибину залягання нирки. На цю ж глибину вводять пункційну голку Віль-Силвермен (або голку Науково-дослідного інституту хірургічної апаратури і інструментарію). Після її введення мандрен видаляють і в просвіт вводять ріжучу частину. Останню просувають по порожньому циліндру і круговим рухом зрізають стовпчик ниркової ткапі. Ріжучу частину, витягають. Тканина нирки поміщають в розчин формаліну або стерильний фізіологічний розчин і направляють на дослідження. На область пункції накладають міхур з льодом. Призначають строгий постільний режим на 2 дня. До електрокоагуляції каналу, як це рекомендується Ю. І. Богомазов (1965), ми не вдаємося, так як вважаємо, що цей метод завдає додаткову травму нирковій паренхімі. На 280 пункцій, виконаних в нашій клініці, ми ні в одному випадку не спостерігали кровотеч з пункційного каналу.
Відкрита біопсія. Люмботомію виробляють з заднього косо-поперечного міжм`язового доступу при положенні дитини на животі з валиком, підкладеним в області підребер`я. Шкірний розріз завдовжки 2-3 см ведуть паралельно XII ребру в місці його перетину з довгими разгибателями спини. Звільняють зону трикутника Лесгафта, яка не захищена масивними м`язовими пластами. Проводять пункцію ниркової тканини. Місце пункції тампонируют. При триваючій кровотечі накладають 1-2 кетгутових шва на місце пункції. Операційну рану зашивають наглухо.
Операційну біопсію виконують під час проведення операції. Залежно від завдань, поставлених перед хірургом (експрес-біопсія, вирішення питання про найбільш раціональної тактики при лікуванні хворого після оперативного втручання), беруть певну ділянку тканини.
Електроуретерографія. Для вивчення електричної активності сечоводу запропонований ряд методів, що дозволяють реєструвати потенціали дії сечоводу. Для цієї мети застосовують впутріпросветние електроди різної конструкції. Виходячи з анатомічних особливостей будови органів сечової системи у дітей, співробітник нашої клініки П. К. Яцик сконструював дитячий внутріпросветний монополярний електрод. Він складається з пружного металевого стержня діаметром 0,3 мм, на кінці якого наварено срібний кульку діаметром 1,2 мм (як стрижня використовується мандрен від мочеточникового катетера № 4). Провідник поміщають в хлорвінілову трубку діаметром 0,7 мм. На відстані 3 см від кінця провідник згинають під кутом 20-25 °, що покращує його контакт із стінкою сечоводу. Електрод такого розміру легко проходить через дитячий цистоскоп. Тубус цистоскопа використовується в якості індиферентного електрода. Запис потенціалів дії здійснюється в стандартних умовах при монополярному відведення в зоні середнього цистоидеи сечоводу на електроенцефалографії ЕЕГ-1.
ТАБЛИЦЯ 1
ПАРАМЕТРИ ПОТЕНЦІАЛІВ ДІЇ сечоводу У ДІТЕЙ У НОРМІ, при гідронефрозі І НЕФРОЛІТІАЗ (П. К. ЯЦИК)
контрольна група | хворі гідронефрозом | хворі нефролітіазом | ||
сторона | здорова | сторона поразки | здорова | |
Амплітуда (мкм) | ||||
М 692 | 380 | 440 | 279 | 357 |
(433-1030) | (42-886) | (131-1000) | (100-450) | (160-566) |
Тривалість (с) | ||||
М 4,3 | 7,9 | 6,5 | 4,6 | 4,5 |
(2,6-7,3) | (3,8-14,2) | (2,4-9,3) | (2,2-7,2) | (3,3-6,9) |
Інтервал (с) | ||||
М 15,2 | 23,8 | 21,1 | 21,5 | 18,0 |
(9-27,2) | (12,2-49,8) | (9,3-29,3) | (12,2-32,3) | (12,0-25,7) |
Частота (у хвилину) | ||||
М 3,6 | 2,2 | 2,8 | 2,4 | 3 |
(2-6) | (1-4) | (2-6) | (1-4) | (2-5) |
Форма потенціалу дії є трифазну криву, що складається з високою позитивною хвилі з швидким підйомом і уповільненим спуском, за якою слідує велика негативна хвиля, що переходить у другу позитивну, що має пологу вершину (рис. 8).
Мал. 8. Різні форми потенціалів дії здорового сечоводу у дітей (середній і нижній потенціали).
Особливостей форми і параметрів потенціалів дії сечоводу в залежності від віку дітей не виявлено. Суворої ритмічності появи потенціалів дії одного сечоводу і синхронності в виникненні комплексів збудження обох сечоводів відзначено не було.
При патології спостерігається різна ступінь зниження електричної активності сечоводу (табл.1).
Закінчуючи розділ, що стосується різних інструментальних і »рентгеноконтрастних методів дослідження, вважаємо за необхідне підкреслити, що число методі
