Патофізіологія симптоматичної нефрогенної гіпертонії - хірургічна нефрологія дитячого віку

Деякі питання ПАТОФІЗІОЛОГІЇ СИМПТОМАТИЧНОЮ НЕФРОГЕННИХ ГІПЕРТОНІЇ
В даний час вважається, що підтримання високого рівня артеріального тиску на будь-якому етапі розвитку хвороби завжди пов`язане з порушенням всієї системи регуляції артеріального тиску, тому, розглядаючи то пли інше захворювання, що приводить до підвищення артеріального тиску, доцільно говорити тільки про переважання того чи іншого фактора або механізму в різних стадіях перебігу хвороби.
Більшість дослідників (X. М. Марков, 1971- В. А. Кононяченко, 1971- П. П. Герасименко, 1972- Verniory е. А., 1967- Kaneko е. А., 1970, і ін.) Вважають, що найбільший вплив в процесі регуляції артеріального тиску в організмі людини надають центральна нервова система, нирки, ендокринні залози, електролітні та інші іонні зрушення в стінках судин і тканинах.
Для пояснення механізму підвищення артеріального тиску при симптоматичної нефрогенної гіпертонії найбільше число прихильників завоювала ренопрессорная теорія, яка на перше місце в розвитку гіпертонії ставить виділення самими нирками хворого речовин, що викликають підвищення артеріального тиску (Goldblatt е. А., 1936, 1938- Freman, Page, тисяча дев`ятсот тридцять сім: Weidmann е. а., 1968, і ін.). Ще Tigerstedt і Bergman в 1897 р (цит. За X. М. Маркову, 1970) встановили, що сольовий екстракт свіжих нирок викликає пресорну дію у наркотізірованних кроликів. Це речовина була названа ренином. Потім було виявлено, що кров, отримана з вени ураженої нирки пацієнта або експериментальної тварини, надає судинозвужувальну дію (Fasciola е. А., 1938- Weiman е. А., 1969- Hollenberg е. А., 1969, і ін.).
Спільними роботами Kohlstaedt з співавт. (1938), Page, Helmer (1940), Munots, Braun-Menender з співавт. (1939) та ін. Було встановлено, що ренін є ензимом і що сам він не володіє прессорной активністю. Прессорная активність є властивістю тільки продукту взаємодії реніну з особливим субстратом плазми - ангіотензіногеном.
Продукт взаємодії реніну з ангіотензіногеном був названий за пропозицією Braun - Menender і Page (1958) ангиотензином. В даний час встановлено, що реакція між ренином і його субстратом з утворенням активного прессорного початку проходить дві стадії. Першим продуктом цієї реакції є ангіотензин I, який потім під впливом ферменту переходить в ангіотензин II (Skeggs е. А., 1954). У 1957, 1958 рр. Bumpus, Schworz, Page, Rittel з співавт. вперше синтезували ангіотензин II, але ці синтезовані ангіотензину ще не надавали достатньої біологічної дії. Вперше людський ангіотензин був отриманий Arakawa і Nakamara в 1967 р
Пресорний ефект ангіотензину обумовлений різким підвищенням периферичного опору. За даними Finnerty (1962), Г. А. Глезер з співавт. (1966), ангіотензин в 10 разів активніше норадреналіну. Різке підвищення як систолічного, так і діастолічного тиску супроводжується помірним наростанням венозного тиску. При цьому спостерігається зниження хвилинного обсягу кровотоку і різке збільшення загального периферичного опору (Finnerty, 1962- Haddy е. А., 1962- Olmted е. А., 1965).
Особливий інтерес представляє також дію ангіотензину на венозні судини. За даними Kot з співавт. (1961), Rose з співавт. (1962), Folkow з співавт. (1960), ангіотензин викликає значне збільшення обсягу крові, сконцентрованого в венозної системі організму. Ангіотензин не робить пряме констрікторная дію на вени. Таку специфічність впливу ангіотензину на м`язи вен і артерій автори пояснюють тим, що рецептори для ангіотензину II є в прекапиллярах гладких м`язів.
Вважається, що ренін в нирках утворюється і виділяється Юкстагломерулярні клітинами, а кількість гранул в цих клітинах може відображати активність цього апарату (Bailie е. А., 1971- Oparil, Haler, 1971- Toul, Faarup, 1971). Абсолютна кількість гранул в клітинах юкстагломерулярного апарату (ПІВДНЯ), віднесене до загальної кількості досліджених клітин ПІВДНЯ, називається юкстагломерулярним індексом.
Все вищевикладене свідчить про важливість прижиттєвого визначення активності реніну безпосередньо в тканини нирки, крові ниркових вен і венозної крові при ренальної гіпертонії. Спільно з X. М. Марковим і В. Г. Пінелісом (1971) ми обстежили хворих на хронічний пієлонефрит. В роботі досліджувалася активність реніну в плазмі периферичної крові у дітей, хворих на хронічний пієлонефрит з підвищенням артеріального тиску або без нього. Активність реніну в плазмі периферичної крові була визначена у 72 дітей у віці від 3 до 15 років, хворих на хронічний пієлонефрит, а також у 2 дітей з реноваскулярной гіпертонією. В якості контрольної групи обстежено 26 здорових дітей цього ж віку. Всі хворі піддавалися ретельному клініко-урологічному обстеженню. Всі діти перебували на дієті з нормальним вмістом натрію. Активність реніну в плазмі периферичної крові визначали за методом Pickens з співавт. (1965) в модифікації Ю. А. Серебровська.
У здорових дітей, які перебувають в спокійному стані і горизонтальному положенні, активність реніну в плазмі крові становила 0,55 мкг% ангіотензину. Подальше 30-хвилинне перебування в вертикальному положенні показало підвищення активності реніну приблизно в 2 рази, що відповідає даним інших авторів, отриманим на дорослих людях.
Серед 72 обстежених дітей артеріальна гіпертонія виявлена тільки у 13. У них виявлені двосторонній пієлонефрит з різним ступенем сморщивания однієї або двох нирок і значні зміни судин очного дна. Ступінь підвищення артеріального тиску була різною: від помірних цифр до дуже високих (табл. 4). Активність реніну в плазмі крові була підвищеною в порівнянні з даними, отриманими у здорових дітей (Рgt; 0,05). Однак в 2 випадках активність реніну була в межах вихідних величин, а у однієї хворої, яка померла при явищах ниркової недостатності і уремії, ренін в плазмі крові повністю був відсутній. Як випливає з табл. 4, залежності між ступенем артеріальної гіпертонії і активністю реніну в плазмі крові не спостерігалося.

ТАБЛИЦЯ 4
Активність реніну В периферичної крові
І артеріальний тиск У ДІТЕЙ З ГІПЕРТОНІЄЮ при хронічному пієлонефриті

У групі дітей з хронічним пієлонефритом без підвищення артеріального тиску ретельне клініко-урологічне обстеження дозволило виділити хворих з порушеним відтоком сечі - так званим хронічний пієлонефрит з явищами обструкції (внаслідок гідронефрозу, везико-ренального рефлюксу і т. П.). Активність реніну у цих хворих в більшості випадків була підвищеною, однак у деяких вона виявилася в межах норми. В середньому активність реніну дорівнювала 1,4-0,3 (Рgt; 0,05), т. Е. У хворих на хронічний пієлонефрит і обструкцією вона була такою ж, як у хворих на гіпертонію при хронічному пієлонефриті. У той же час у хворих на хронічний пієлонефрит, але без порушення відтоку сечі, активність реніну в плазмі крові була на вищій межі норми (Р = 0,1).
Наведені дані свідчать про те, що при артеріальній гіпертонії у дітей з хронічним пієлонефритом активність реніну в плазмі крові підвищена.
Звертає на себе увагу той факт, що у дітей з різко вираженим підвищенням артеріального тиску і важким двостороннім ураженням нирок (далеко зайшло сморщивание обох нирок) активність реніну в плазмі крові дорівнювала нулю. Така парадоксальна реакція, на думку Genest (1965), пов`язана з повною атрофією або важким ураженням нефронів, які втратили можливість виконувати будь-яку функцію, в тому числі синтезувати і секретувати ренін.
Підвищення активності реніну в плазмі крові було виявлено нами і у ряду хворих на хронічний пієлонефрит без підвищення артеріального тиску.
Великий інтерес в цьому зв`язку становить виявлена нами залежність підвищення активності реніну у дітей з хронічним пієлонефритом від наявності або відсутності нормального пасажу сечі. Як правило, підвищена активність реніну спостерігалася у випадках з порушеним відтоком сечі внаслідок стенозу сечоводу або везико-ренального рефлюксу, що створюють сприятливі умови для підвищення ннтрамурального тиску в нирках, для стискання ниркових судин і ішемії ниркової тканини (Vander, 1964). Нечисленні експериментальні дані свідчать про те, що підвищення тиску в сечоводах призводить до посиленого утворення і викиду реніну, а зниження тиску - до відновлення вихідного рівня реніну (Genest, 1964- Vermery, 1967). Показово, що у дітей цієї групи хірургічна корекція обтурації, що приводила до відновлення нормального відтоку сечі, знижувала активність реніну в плазмі крові.
Ми спробували також вивчити активність реніну крові, отриманої безпосередньо з ураженої нирки. Спільно з В. Г. Пінелісом (лабораторія патофізіології Інституту педіатрії АМН СРСР, зав. - Проф. X. М. Марков) була розроблена методика визначення активності реніну безпосередньо в крові, отриманої з тканини ураженої нирки. Після проведення черезшкірної пункційної біопсії нирки і вилучення биоптата через пункційну голку брали кров для визначення активності реніну.
Активність реніну в крові з тканини нирки визначали за методом Piokens з співавт. (1965) у власній модифікації і порівнювали з аналогічним показником периферичної венозної крові і гістологічною структурою отриманого біоптату.
Морфологічне дослідження біоптату нирок було проведено проф. І. Н. Потапової. Отримані дані свідчать про те, що активність реніну в крові, отриманої безпосередньо з тканини нирки у дітей, хворих на гломерулонефрит або пієлонефрит, як правило, перевищує аналогічний показник венозної крові у тих же пацієнтів, навіть при нормальному артеріальному тиску.
Відсутність даних про активність реніну в крові здорової людини, отриманої безпосередньо з тканини нирки, і невелика кількість власних спостережень не дозволяють нам в даний час зробити остаточний висновок про показання до застосування цього методу в широкій практиці. Але ми сподіваємося, що порівняння гістологічної структури нирки з активністю реніну крові, отриманої з біоптату, допоможе уточнити деякі питання патогенезу ренальної гіпертонії.
У наших дослідженнях не виявлено залежності між ступенем підвищення артеріального тиску і активністю реніну у обстежених хворих. Відсутність кореляції між рівнем артеріального тиску і активністю реніну не дає підстави розглядати систему ренін - ангіотензин як провідний патогенетичний фактор артеріальної гіпертонії при хронічному пієлонефриті у дітей. Про це ж свідчить підвищена активність реніну і у дітей, які страждають на хронічний пієлонефрит, але без підвищення артеріального тиску.