Клініка і діагностика сечокам`яної хвороби - хірургічна нефрологія дитячого віку
Відео: Лабораторія
За останні 5 років ми спостерігали 185 дітей з сечокам`яною хворобою.
Мал. 80. Камені нирок (власне спостереження).
Мал. 79. Камені сечоводів (власне спостереження).
У 125 (80%) з них камені виявлялися в балії або чашки, частіше в одній нирці. Вони діагностували навіть у грудних дітей.
У хлопчиків камені нирок спостерігалися значно частіше, ніж у дівчаток. Величина їх була різною - від просяного зерна до курячого яйця. Форма зазвичай кругла, злегка сплющена, з гладкою або шорсткою поверхнею, рідше зустрічалися гіллясті (коралоподібні) камені. Ми спостерігали частіше урати. Оксалати, карбонати, фосфати і особливо холестеринові, цистинові і білкові камені виявлялися у дітей рідше.
Структура каменів частіше змішана: ядро складається з одних солей, оболонка - з інших. Колір уратів жовтий, світло-або темно-коричневий. Вони щільні, гладкі або злегка зернисті. Фосфати і карбонати мають сірувато-білий колір, шорстку поверхню, легко кришаться. Оксалати дуже щільні, мають темне забарвлення, покриту шипами поверхню. Цистинові камені щільні, безбарвні, з блискучою поверхнею. Холестеринові камені чорного кольору, тендітні. Білкові камені білі, м`які, шаруваті, складаються з фібрину і солей (рис. 79, 80).
Симптоматология. Нирковокам`яна хвороба, як правило, протікає хронічно. У одних дітей вона не мала чітких симптомів, у інших - виявлялася клінікою гострого нападу. Основними симптомами є біль, гематурія, відходження дрібних каменів, дизурія і пиурия. Однак сукупність зазначених симптомів відзначається не завжди - частіше захворювання проявляється одним або декількома симптомами.
Характер клініки залежить від величини і локалізації каменю, віку дитини, наявності або відсутності інфекції. Тупий біль в попереку спостерігаються при нерухомих лоханочних або чашкових каменях, які не ускладнюють відтоку сечі. Дрібні, рухливі легко ущемлені камені викликають ниркову кольку.
Больовий синдром у дітей має свої особливості, почасти пояснюється анатомічними особливостями сечових шляхів і недосконалістю нервової системи: вегетативна нервова система перебуває в стадії розвитку, сонячне сплетіння носить дисперсний характер, остаточно формуючись тільки до 14-15 років (Валькер, 1938) - дрібні камені легше проходять через відносно широкий сечовід (Higgins, 1951). За нашими даними, чим молодша дитина, тим слабкіше виражені ознаки хвороби.
Типова ниркова колька при сечокам`яній хворобі починається раптово: з`являються різкі болі в попереку, иррадиирующие по ходу сечоводу в клубову область, стегно, головку статевого члена, яєчко або статеву губу. Причиною коліки є порушення відтоку сечі в зв`язку із закупоркою сечоводу або балії, внаслідок чого різко підвищується внутрилоханочное тиск, настає розлад гемодинаміки з венозним застоєм і збільшенням обсягу нирки, т. Е. Відбувається утиск ниркової паренхіми у власній капсулі. Розтягування фіброзної капсули, багато забезпеченою нервовими закінченнями, викликає роздратування їх, що поширюється і на сусідні органи. Діти зазвичай неспокійні, кидаються, не знаходячи собі місця. Виникає нудота або блювота, спостерігаються метеоризм, затримка стільця і газів, а іноді і напруга м`язів передньої черевної стінки. Дизуричніявища, як правило, розвиваються при опусканні каменю.
Типова ниркова колька спостерігається тільки у дітей старшого віку. У дітей молодшого та середнього віку вона протікає атипово, на що вказують і інші дослідники (М. Е. Рошаль, 1958- В. Н. Скляр, 1961- К. X. Тагіров, 1962, і ін.). Маленькі діти до семирічного віку не вміють локалізувати біль, скаржаться зазвичай на болі по всьому животі або вказують на область пупка, низ живота, клубову область-нерідко свої больові відчуття вони висловлюють тільки руховим занепокоєнням. На передній план виступають рефлекторні реакції з боку органів черевної порожнини у вигляді блювоти і метеоризму. Болі по терміну зазвичай нетривалі, починаються раптово і так само раптово закінчуються. Серед спостережуваних нами дітей больовий синдром відзначався у 120 (96%). Типова ниркова колька мала місце лише у 22 дітей (15,6%).
Гематурія як симптом нефролитиаза у дітей спостерігалася нами у 105 дітей (92,6%), причому у 17 (15,2%) вона була вираженою, а у 98 (78,4%) виявлено тільки при мікроскопічному дослідженні сечі. Мабуть, макрогематурія зустрічається у дітей значно частіше. При ретельному зборі анамнезу нами було встановлено, що у великої групи хворих після стрибків або падіння з висоти відзначалася «червона сеча». Однак діти швидко забували про це або ж боялися розповісти дорослим.
Виникнення гематурії пов`язано з пошкодженням каменем слизової оболонки балії, розвитком форнікальний рефлюксу (А. Я. Питель, 1959) і пієлонефриту. Характерним для гематурії при каменях є її посилення при ходьбі, тряскою їзді, стрибках і після нападу ниркової коліки.
У наших спостереженнях гематурія була відсутня тільки в 3 випадках, що було пов`язано з повною закупоркою каменем просвіту сечоводу.
Відходження дрібних каменів через уретру - достовірний симптом сечокам`яної хвороби. Однак цей симптом у дітей спостерігається рідко: за даними І. С. Сміян (1967) - у 8% дітей, по К. X. Тагірова (1962) -у 5,6%, за нашими даними - у 3%. Після відходження каменю не завжди настає одужання, так як можлива наявність інших каменів у верхніх сечових шляхах.
Пиурия не є специфічним симптомом при каменях нирок. Наявність її свідчить про запальний процес в сечових шляхах і часто служить причиною звернення батьків дитини до лікаря. На відміну від К. X. Тагірова (1962) і Р. А. Ігнатова (1969), які піурію при нефролітіазі спостерігали рідко, ми, так само як і А. К. Лопата і А. А. Кох (1964), М . М. Мурванідзе (1967), відзначили піурію майже у 100% дітей: при загальних аналізах сечі пиурия виявлялася у 85,6% дітей, при пробі Каковского - Аддіс - у всіх хворих.
Як показали наші дослідження, підвищення температури, озноб, нудоту, блювоту не можна вважати характерними симптомами сечокам`яної хвороби, так як вони рідко спостерігаються у дітей.
Таким чином, основними клінічними симптомами нирково-кам`яної хвороби у дітей є біль, гематурія, піурія і відходження дрібних каменів. Найпостійнішим симптомом слід визнати больовий синдром. Як правило, при обстеженні дитини з приводу болю в животі знаходять зміни в сечі. Але ці симптоми не завжди правильно трактуються лікарями-педіатрами, в результаті чого дітей протягом багатьох років лікують від пиурии з невстановленим діагнозом. За нашими даними, в середньому від початку появи перших симптомів захворювання до встановлення правильного діагнозу проходить не менше 2-3 років.
Діагностика. У діагностиці каменів нирок вирішальне значення має правильно зібраний анамнез (відходження каменів, наявність нападів ниркової коліки і гематурії). У дитячому віці діагностика нефролитиаза утруднена і має свої особливості. У дітей дошкільного віку значні труднощі виникають вже при зборі анамнезу: діти не можуть визначити чітку локалізацію болів, їх иррадиацию і т. Д. Недосконалість нервової системи в цій віковій групі є причиною превалювання загальних симптомів над місцевими. Багатосторонню иррадиацию болів, рефлекторну блювоту нерідко розцінюють як симптоми «гострого живота» або кишкової інфекції. Ось чому необхідно ретельно опитати батьків дитини, а при можливості і самого дитини. При огляді звертають увагу на загальний розвиток хворого, так як більшість дітей з сечокам`яну хворобу (особливо з великою давністю захворювання) відрізняються блідістю, відстають у фізичному розвитку.
При пальпації живота визначається хворобливість в області нирок, позитивний симптом Пастернацького. Іноді вдається промацати збільшену нирку. В діагностиці допомагають і лабораторні дослідження: в аналізі сечі майже завжди визначається білок (0,033-0,3%), солі, еритроцити і лейкоцити в загальних аналізах крові особливих зрушень не спостерігається, тільки під час виникнення ниркової коліки часто виявляється прискорена РОЕ.
Мал. 81. Двосторонні коралоподібні камені нирок.
Всі перераховані вище симптоми не патогномонічні для нефролитиаза, вони виявляються і при інших захворюваннях, тому вирішальна роль в діагностиці сечокам`яної хвороби належить рентгенологічному дослідженню.
На оглядовому знімку тінь конкрементів виявляється у 80-90% хворих
(В. М. Жукова, 1965 А. Я. Питель, Н. А. Лопаткін, 1970 Bedrna, 1951, і ін.). Це дослідження дозволяє виявити локалізацію каменів, їх кількість і форму. Для правильної інтерпретації рентгенограм необхідно пам`ятати про особливості будови і розташування сечовивідних шляхів дитини.
З огляду на швидку міграцію каменів у дітей, необхідно виробляти рентгенівський знімок всієї сечової системи (рис. 81).
Найбільш інтенсивну тінь дають оксалати і карбонати, слабшу - урати.
Камені, що складаються з кристалів сечової кислоти, цистинові і білкові камені на рентгенограмах не помітні. Для виявлення «невидимих» каменів проводимо додаткові дослідження - томографію, екскреторну урографії), за показаннями пневмопіелографію. Ці дослідження допомагають диференціювати тіні каменів нирок з тінями, що не відносяться до сечовим органам (чужорідні тіла шлунково-кишкового тракту, обвапнені лімфатичні вузли, флебіти і т. Д.).
Екскреторна урографія дає уявлення про анатомічну стані і функціональної здатності обох нирок. Наші спостереження показують, що цим дослідженням в більшості випадків і закінчується діагностика. До катетеризації сечоводів і пневмопіелографіі або ретроградної пієлографії ми вдаємося рідко, в основному при підозрі на наявність рентгенонегатівних каменів.
Певна роль в оцінці функціонального стану нирок надається радіоізотопної ренографии. Ми застосовуємо її в основному у тих людей, у яких на інфузійної рентгенограмі екскреторна функція нирки відсутня. Радіоізотопна ренографія в цих випадках дозволяє намітити лікувальну тактику.
Цистоскопія і хромоцистоскопия, на нашу думку, не мають значення для діагностики каменів нирок у дітей і чи повинні застосовуватися.
Функціональний стан нирок у дітей з нефроуретеролітіазом. Встановлено, що при цьому захворюванні найбільш виражено пригнічення функції канальцевого відділу нефрона: значно знижені концентраційний індекс креатиніну, добове виділення і кліренс калію. Азотовидільної і електролітовиделітельная функції, т. Е. Клубочкова фільтрація, порушені незначно. При збереженні відтоку сечі показники сумарної азотовидільної функції нирок при супутньому пієлонефриті більше змінені. Стазі сечі в ураженій калькулеза нирці тягне за собою зниження сумарних показників азотовидільної, концентраційної і електровиделітельной функцій нирок. Доведено, що калькульозний процес веде і до зниження концентраційної функції контралатеральної (здорової) нирки (П. І. Пивоваров, 1969).
