Знеболювання у дітей, які страждають реноваскулярной гіпертонією - хірургічна нефрологія дитячого віку
Особливості знеболювання у дітей, які страждають реноваскулярной гіпертонією. Існування у хворого артеріальної гіпертонії представляє досить серйозну небезпеку при проведенні наркозу. Оглядаючи хворого перед операцією, анестезіолог повинен по анамнезу та клінічних даних з`ясувати етіологію гіпертонії, звернути увагу на пульсовий тиск, форму пульсової хвилі і інші симптоми.
Основними факторами, які відіграють провідну роль у розвитку артеріальної гіпертонії, є збільшення або серцевого викиду, або периферичного судинного опору. У хворих на есенціальну гіпертонію стійкий підйом переважно діастолічного тиску є наслідком підвищення тонусу артеріол і збільшення периферичного судинного опору.
Методи сучасної анестезіології дозволяють успішно оперувати дітей з артеріальною гіпертонією як в плановому порядку, так і екстрено. Однак в проведенні преднаркозной підготовки і самої анестезії є деякі особливості.
Хворі діти з реноваскулярной гіпертонією, як правило, відрізняються підвищеною емоційністю. У них дуже важливо включати в премедикацію седативні засоби, транквілізатори. Позитивний ефект надає призначення цих препаратів за кілька днів до наркозу. Крім цього, профілактична премедикація складається з зазвичай застосовуються атропіну, промедолу, таламонал в вікових дозуваннях, а також за показаннями антигістамінних засобів.
Вступний наркоз повинен протікати без виражених коливань артеріального тиску. Методом вибору у дітей ми вважаємо інгаляційний спосіб індукції як найбільш керований, причому з анестетиків віддаємо перевагу фторотану і закису азоту. Для інтубації і під час наркозу краще використовувати релаксанти деполяризующего типу.
Для підтримки наркозу переважно використовувати методи і анестетики, які не впливають негативно на функцію нирок. Таким вимогам в достатній мірі відповідає комбінований інтубаційної наркоз закисом азоту з фторотаном та штучною вентиляцією легенів. В останні роки з успіхом використовується нейролептнаркоз (дроперидол + фентаніл + закис азоту) з додаванням субнаркотіческіх доз фторотана. Альфа-адреноблокуючі властивості дроперидола дозволяють уникати гіпертензивних кризів під час операції. Застосування комбінації препаратів для нейролептанальгезии і фторотана з метою зменшення дози кожного з них і отримання сумарного повноцінного наркотичного ефекту в той же час служить профілактикою гіпертензії в ході операції. Причинами гіпертонічного кризу в ході операції можуть бути недостатня анестезія, застосування циклопропану, передозування вазопрессоров, додавання адреналіну до місцевого анестетика, надлишкове введення рідин внутрішньовенно.
Корекція вже розвинувся гіпертонічний криз здійснюється поглибленням наркозу, підвищенням тиску в дихальних шляхах, підйомом головного кінця операційного столу. При неефективності цих заходів, що зазвичай спостерігається при гормональної гіпертонії, вдаються до гіпотензивних засобів: гангліолітікам (арфонад), альфа-адреноблокатори (реджітін, тропафен), судинорозширювальну препаратів прямої дії (апресолін).
Під час операції, так само як і протягом вступного наркозу, необхідно постійно стежити за артеріальним тиском, що дозволяє своєчасно діагностувати інше грізне ускладнення у хворих з нефрогенной гіпертонією - гіпотензію. Основними причинами гіпотензії в наркозі найчастіше є передозування анестетиків, гіповолемія, рефлекторні реакції, механічне перешкоду венозного притоку. Падіння систолічного тиску нижче «критичного» рівня, який відповідає цифрам вихідного діастолічного тиску, може викликати внаслідок різкого уповільнення швидкості кровотоку гостре порушення коронарного кровообігу, зниження ниркового кровотоку. Хворі з артеріальною гіпертонією дуже чутливі до крововтрати. Тому під час операції необхідно строго контролювати крововтрату і своєчасно її заповнювати. Профілактикою значною гіпотензії є адекватне крововозмещеніе, що дозволяє зберегти нормальний об`єм циркулюючої крові, а також недопущення поглиблення наркозу далі першого рівня хірургічної стадії.
При виникненні гіпотензії необхідно зменшити глибину анестезії, заповнити ОЦК, ввести глюкокортикоїдних гормони внутрішньовенно. Слід зазначити, що у хворих на артеріальну гіпертонію різкі гемодинамічні зрушення відбуваються при швидких перекладах на операційному столі з одного положення в інше. Якщо врахувати, що урологічні операції часто виконуються в антифізіологічних положеннях, то будь-яка різка зміна положення тіла може викликати небезпечні рефлекторні реакції, аж до серцево-судинного колапсу. Тому всі переміщення хворого протягом наркозу повинні проводитися спокійно і під контролем пульсу.
Особливу проблему представляє анестезія у дітей, які отримували антигіпертензивну терапію. До останнього часу серед анестезіологів існувала думка, що гіпотензивні препарати, особливо резерпін, погіршують перебіг наркозу, приводячи до значного зниження артеріального тиску і уражень пульсу. Ці гемодинамічні реакції
пояснювали зменшенням кількості катехоламінів за рахунок резерпина. Виходячи з цього вважали, що терапію резерпіном і йому подібними засобами слід припиняти за 10-14 днів до операції, щоб відновити вихідний рівень катехоламінів. В даний час це положення радикально переглянуто. Більшість анестезіологів вважають доцільною передопераційну підготовку гіпотензивними препаратами (Е. А. Дамір, Л. С. Щербакова, 1967- Hickler, Vandam, 1970). Під час операції рекомендується підтримувати артеріальний тиск на рівні, властивому хворому в стані неспання в період ремісії. Ми дотримуємося аналогічної думки. Однак якщо планувалося проведення фторотанового наркозу, резерпін ми все-таки скасовували за 10-14 днів до операції. Після підготовки резерпином застосування фторотана для індукції протипоказано. Слід підкреслити, що у хворих на тлі гіпотензивної терапії аналгезія розвивається при низькій мінімальної альвеолярної концентрації ряду анестетиків.
