Медикаментозне лікування хронічного пієлонефриту - хірургічна нефрологія дитячого віку
Лікування хронічного пієлонефриту залишається складною і далеко ще не вирішеною проблемою. Воно має свою історію. Перший період терапії - дієтичний режим, мінеральні води, препарати рослинної природи - змінився другим періодом - застосуванням уроантісептіков (салол, уросол, уротропін і т. Д.) І препаратів антіпірітіческого і протизапального ряду (анальгін, фенацетин, амідопірин і т. Д.) . З синтезуванням антибіотиків і впровадженням їх у практику настав третій період. Широке застосування отримали багато антибіотиків: пеніцилін, стрептоміцин, левоміцетин, препарати тетрациклінового ряду, групи неоміцину, еритроміцин, гарамицин і т. Д. У міру розширення кола антибіотиків, їх безконтрольного застосування в клініці виникла проблема бактеріальної резистентності, побічної дії антибіотиків на макроорганізм. Створення нових хіміотерапевтичних препаратів (нітрофуранового ряду, неграм) стало підставою для широкого впровадження їх в практику - настав четвертий період.
Літературні дані свідчать про відсутність серед нефрологів єдиної тактики лікування пієлонефриту. Є розбіжності й у виборі медикаментозних засобів. Особливі труднощі виникають при лікуванні обструктивних уропатій, так як добре відомо, що після відновлення уродинаміки зникнення інфекції в сечі не означає ще повну загибель збудника в паренхімі нирки, тому повне одужання має на увазі не тільки отримання стерильної сечі, але і повну ліквідацію бактерій, що знаходяться в паренхімі нирки.
На IV Міжнародному конгресі нефрологів (Стокгольм, 1969) більшість учасників відзначили великі труднощі лікування хронічного пієлонефриту і все ще високий відсоток незадовільних віддалених результатів лікування як при масивної короткою, так і при тривалій терапії антибіотиками і сульфаніламідами. Малу ефективність лікарської терапії, високий відсоток рецидиву пієлонефриту ряд авторів (В. І. Кліпіч, 1971, і ін.) Пояснюють порушеннями гемоциркуляції і змінами гістотопографії клубочків канальцевого апарату, що виникають при цьому патологічному процесі.
Основними завданнями при лікуванні хворих піелонефрозом є: 1) ліквідація або зменшення мікробно-запального процесу в нирковій тканини-2) зменшення розвитку склеротичних процесів в паренхімі нирки- 3) стимуляція регенеративних процесів- 4) нормалізація обмінних порушень і функціонального стану нирок.
Успіх лікування залежить від ряду факторів: 1) характеру запального процесу в нирці, його стадії, тривалості захворювання, однобічності або двобічності пораженія- 2) ступеня порушення пасажу сечі з нирки- 3) функціонального стану нирок-4) збудника захворювання і його стійкості до застосовуваних медикаментозним средствам- 5) реактивності організму-6) властивості застосовуваного антибактеріального препарату-7) тривалості медикаментозного лікування-8) алергічної реакції організму до антибіотиків (В. Е. Родоман, 1972).
Не можна не враховувати при призначенні антибактеріального лікування і фази активності запального процесу, бо вид і завдання »лікування на різних фазах перебігу патологічного процесу бувають різними». Виділяють три фази перебігу: активний запальний процес, латентне лікування і ремісію або клінічне одужання. З урахуванням зазначених вище факторів і повинна розроблятися проблема медикаментозного лікування. В даний час одним з найбільш дискусійних є питання про терміни лікування.
Багато нефрологи в останні роки прийшли до висновку, що в даний час немає будь-яких препаратів, які після короткочасного курсу лікування повністю виліковували б хворої дитини від пієлонефриту, тому число прихильників тривалого комплексного лікування даної патології »з кожним роком збільшується. Одні автори оптимальним терміном вважають 12-18 міс. (М. П. Матвєєв, 1970), інші - 3-6 міс. (В. Н. Засухіна, Л. Г. Теблоева, 1970), треті -2 -3 року (Smellilie, 1968 Lampe, 1968), причому в стаціонарних умовах курс лікування рекомендується продовжувати не менше 1,5-3 міс. Але де критерії до припинення лікування?
Багатьма дослідниками встановлено, що у великої кількості дітей, які страждають на хронічний пієлонефрит, що не супроводжується порушенням пасажу сечі, після тривалого курсу протизапального лікування з`являється стерильна сеча. Однак у більшості з них (за даними Gayer, до 90%) після скасування лікарських препаратів виникають рецидиви. Ми вважаємо, що тривалість терапії залежить від багатьох обставин і насамперед від відсутності або наявності обструкції сечовидільної системи, тривалості інфікування, ступеня патологічних змін в нирковій паренхімі, толерантності дитини по відношенню до призначеного ліків і т. Д. Терміни проведеного лікування багато в чому залежать від швидкості зникнення сечового синдрому і характеру загострень хронічного пієлонефриту, які були раніше у хворого. Ми надаємо великого значення результатам постійно проводиться дослідження сечі одним з кількісних методів, методом посіву її та визначення чутливості мікробів до антибіотиків. Абсолютно праві ті автори, які рекомендують періодично - один - два рази на рік - проводити екскреторну урографію для виявлення ступеня морфологічних змін в паренхімі нирки.
Сукупність зазначених вище чинників, на нашу думку, і дозволяє визначити терміни проведення медикаментозного лікування. За нашими даними, вони коливаються в межах від 6 міс. до 3 років, причому даний курс ми припиняємо при повній впевненості у відсутності сечового синдрому, в тому числі при посіві сечі на спеціальні живильні середовища. Береться до уваги нормалізація показників ферментативної діяльності паренхіми нирки, зокрема ЛДГ в сечі і сироватці крові, а також результати контрастного рентгенологічного дослідження сечового тракту, особливо при проведенні екскреторної рентгенотелевізійної піелоскопіі і урокінематографіі.
Лікування дітей з обструктивним пієлонефритом після відновлення порушеної уродинаміки представляє надзвичайно складне завдання. Особливо великі труднощі виникають у хворих з тривалим перебігом патологічного процесу і значними порушеннями функції нирок.
Грубі рубцево-склеротичні зміни, що утворилися в нирці, не тільки перешкоджають проникненню антибактеріальних засобів в осередок запалення в достатній концентрації, але і викликають зниження тонусу чашечно-мискової системи і порушення пасажу сечі на рівні нефрона.
Література заповнена великою кількістю робіт про антибактеріальну лікуванні пієлонефриту у дітей. Однак єдності поглядів на вигляд і методи терапії серед багатьох дослідників до теперішнього часу немає. Рекомендовано незліченна кількість різних варіантів лікування. Описано найрізноманітніші схеми. Чи не встановлена послідовність зміни різних медикаментозних препаратів, їх поєднання, не визначені терміни їх застосування. Минулий в 1970 р в Москві Всесоюзний симпозіум з проблеми хронічного пієлонефриту у дітей також не вніс ясності в усі ці питання.
Відносно антибактеріальної терапії необхідно відзначити, що серед більшості дослідників немає єдиного погляду як на вибір засобів, так і методи лікування. Чи можна погодитися з тими авторами, які виступають проти створення схем лікування хворих, бо тільки при застосуванні єдиних схем в одній установі можна розраховувати на отримання порівнянних даних, що дозволяють розробити найбільш раціональний вид комбінованого медикаментозного лікування. У той же час не можна закликати до шаблону в даному питанні, так як при виборі методу лікування, виду препарату необхідно враховувати багато аспектів: тривалість перебігу патологічного процесу, ступінь порушення функції нирок, вид і чутливість флори до застосовуваних препаратів, фазу перебігу запального процесу і т . д. Оцінка ефективності застосування цих схем в різних лікувальних установах - запорука отримання найбільш раціональної схеми. На жаль, в літературі є великі розбіжності, що стосуються вибору медикаментозного лікування, сочетанності і тривалості їх застосування.
Незважаючи на впровадження в широку практику в останні роки нових антибіотиків широкого спектру дії та хімічних антибактеріальних препаратів, результати лікування пієлонефриту, особливо обструктивних форм, не задовольняють клініцистів. Більшість дослідників невдачі в лікуванні обумовлюють кратковременностью застосування медикаментозних препаратів, які призначаються лише в період загострення процесу, а в латентний період і в фазу ремісії лікування не проводиться. Подібний принцип терапії сприяє загибелі чутливих видів особин мікробів і відбору найбільш пристосованих, резистентних форм, що бурхливо розвиваються в нових умовах. Особливо часто це спостерігається у хворих зі змішаною флорою, коли під впливом медикаментозного лікування чутлива до препарату мікрофлора пригнічується, а стійка потрапляє в більш сприятливі умови для розмноження. Такий вид нечутливою флори частіше виникає в умовах стаціонарного лікування. Нечутливість флори може бути пов`язана і зі змінами характеру мікроба в процесі лікування. Найчастіше такий вид резистентності виявляється у хворих з вираженими морфологічними змінами з боку нирок і сечових шляхів, які створюють сприятливі можливості для проникнення інфекції в паренхіму. Для клініцистів важливим є факт можливого утворення протопластів при тривалому застосуванні антибіотиків. Подальше їх застосування не надає позитивного ефекту, так як втрачається місце для вкладання антибіотиків - ліпополісахаридний шар стінки клітини.
У своїй практиці ми неодноразово спостерігали при посіві на спеціальні середовища наявність протопластов. Останні не росли на звичайних поживних середовищах. Ми переконалися, що відсутність бактерій в сечі при посіві на звичайні живильні середовища не може вважатися критерієм успішного лікування пієлонефриту.
З огляду на зазначені вище фактори про швидке виникненні резистентних мікроорганізмів, більшість клініцистів рекомендують вдаватися до тривалого застосування комбінованої терапії з обов`язковою зміною препаратів через короткий термін (Л. Я. Питель, 1964- М. С. Ігнатова, Ю. Є. Вельтищев, 1973- В . Е. Родоман, 1973- Н. А. Лопаткін, 1974, і ін.).
В даний час безперечна необхідність визначення чутливості флори сечі до використовуваних препаратів для лікування. Має рацію В. Е. Родоман (1973), який вказує на доцільність виділення в цій проблемі принаймні двох основних положень: 1) чутливість і стійкість в бактеріологічному плані і 2) чутливість і стійкість в клінічному сенсі.
Використовувані в даний час різні методи визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів мають ряд недоліків: 1) чутливість виявляється лише до значно меншій кількості антибактеріального препарату, ніж те, яке концентрується в тканини нирки і сечо-2) дуже мала дифузія в агарі таких препаратів, як неграм, і хороша - в тканини нирки- 3) при наявності чутливої флори до препарату позитивний ефект при лікуванні відсутня в разі, коли кількість бактерій у вогнищі запалення і сечі перевищує 10 млн. в 1 мл-4) ефект від препарату, що застосовується за умови чутливої до нього флори досягається при створенні певної його концентрації у вогнищі запалення. Досягнення цієї концентрації, однак, не завжди можливо через наявність токсичності препарату і грубих рубцово-склеротичних змін в паренхімі нирки. Мабуть, цими та рядом інших факторів (чутливість флори визначається тільки до одного з застосовуваних препаратів, а не до групи засобів, які отримує хворий, і т. Д.) І можна пояснити відомі в клінічній практиці спостереження високого відсотка ефективного застосування медикаментозних препаратів , що не чутливих до флори сечі, тому при виборі найбільш ефективних препаратів в кінцевому підсумку необхідно орієнтуватися на «клінічну чутливість» флори сечі, т. е. на результат лікування.
Всі вживані в даний час препарати можна об`єднати в такі групи: антибіотики, нітрофурановие препарати, сульфаніламідні препарати, препарати налідиксової кислоти, лікарські рослини, які мають протизапальну дію.
Антибіотики.
До останнього часу ряд авторів залишаються прихильниками тривалого, безперервного курсу лікування антибіотиками з високою початковою дозуванням, з подальшою (через 6 тижнів) перемежающейся терапією цим же антибіотиком протягом одного тижня кожного місяця протягом року (Sarre, 1967, і ін.). Однак в останні роки до застосування антибіотиків стали ставитися з певною обережністю, що пов`язано з появою в літературі відомостей про їх виражених побічних діях: появі стійких штамів, нефротоксичність антибіотиків на структуру нирки, алергічної налаштованості організму, частому виникненні анафілактичного шоку, збільшенні кандидомікозу і монілітіаза і т. д. З огляду на викладені вище ускладнення, більшість клініцистів в даний час вдаються до використання антибіотиків лише протягом не більше 2 тижнів в період загострення процесу. І лише у виняткових випадках, при розвитку уросепсису, антибіотик як найбільш ефективний препарат призначається протягом 3 тижнів при обов`язковому контролі за чутливістю флори кожні 3-4 дні. В післяопераційному періоді, коли у всіх хворих відзначається загострення пиелонефритическая процесу, з першого ж дня призначається один з найбільш ефективних антибіотиків.
З великого числа застосовуваних антибіотиків (стрептоміцин, левоміцетин, тетрациклін, еритроміцин, олеандоміцин, олететрин і т. Д.) Більш сприятливий результат отриманий при призначенні левоміцетину, ампіциліну, тетраолеіна, гараміціна, що володіють значною антибактеріальну активність. Зазначені антибіотики призначаються в середніх добових терапевтичних дозах терміном на 10-14 днів, зазвичай в чергуванні з іншими препаратами. В. Б. Бочварова і Н. А. Коровіна (1968) вказують на сприятливий ефект від застосування напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін і оксацилін) в дозі 50-100 мг / кг протягом 10-14 днів. Найкращий результат був отриманий при призначенні високих концентрацій - 1,25-5 мкг / мл при виявленні в сечі Вас. соli Str. faecalis, P. mirabilis. Необхідно вказати, що багатьма авторами відзначається виражена залежність ефективності того чи іншого антибіотика від флори сечі. Цю ж закономірність ми виявили і в своїх спостереженнях. Так, наприклад, гарамицин в дозі 0,4-0,8 мг / кг на добу був
найбільш ефективний при наявності грамнегативних мікробів. Однак після відміни препарату в сечі знову висівалася патогенна флора. Найкращий ефект від застосування уробіотіка в дозі 100-200 мг / кг спостерігалося при наявності в сечі кишкової палички. Після його скасування активність мікробно-запального процесу знову наростала. Призначення повторного курсу вже не давало настільки вираженого позитивного результату.
Таким чином, грунтуючись на аналізі власних спостережень і літературних даних, ми переконалися в тому, що застосування антибіотиків різних груп і спектра дії викликає зникнення лейкоцитурії і бактеріурії на короткий термін, т. Е. Стійкого ефекту при такому методі лікування не досягає - настає тимчасове поліпшення патологічного процесу.
Нітрофурановие препарати. Препарати цього ряду (фурадонін, фурагін, фуразолідон, солаур і ін.) Мають бактерицидні та бактеріостатичні властивості відносно грампозитивної і грамнегативної флори. Велика їх терапевтична активність пояснюється тим, що вони потрапляють в канальці як шляхом фільтрації, так і секреції.
Сульфамідні препарати. Найменш вираженим нефротоксичну дію мають етазол, сульфазол, сульфадимезин і уросульфан. Ці препарати добре розчинні. При їх застосуванні досягається висока концентрація останніх в тканини нирок і сечі. Використання цих препаратів не показано у дітей з вираженим порушенням функції нирок. Незначною токсичністю володіють також мадрібон і сульфадиметоксин - препарати пролонгованої дії.
Препарати налідіксіновой кислоти (неграм, невиграмон). Наявні в літературі дані про застосування неграма суперечливі. Одні автори (Beenwkes, 1965) відзначають виражений ефект у 80% дітей вже на 3-й день від початку лікування, інші (М. П. Матвєєв, 1970 Роепо, 1968, і ін.) Обережні в оцінці даного препарату, вказуючи, що виразне поліпшення сечового синдрому настає тільки до кінця другого тижня. Скасування препарату призводить до відновлення бактеріурії і лейкоцитурії, тому окремі клініцисти вважають за доцільне застосування неграма разом з антибіотиками. Препарати налідіксіновой кислоти володіють незначним нефротоксичну дією.
В останні роки широке застосування знайшли 5-НОК, бактрим і інші препарати.
Кількість коштів, що створюються хімічною промисловістю, з кожним роком зростає. Застосування їх спочатку викликає великий оптимізм у лікарів, але з накопиченням числа спостережень з`ясовуються тіньові сторони даного препарату і перш за все його тимчасова ефективність.
Таким чином, в даний час відсутній такий препарат, який би давав не тимчасове, а постійний ефект при його призначенні. Ось чому, виходячи з великого числа спостережень, проведених в різних лікувальних установах нашої країни і за кордоном, багато нефрологи прийшли до висновку про необхідність проведення лікування з використанням різних схем, до складу яких вводяться різні препарати. М. П. Матвєєв (1970) рекомендує наступну схему: антибіотик, препарат нітрофуранового ряду, уреантісептік (уросал, уросульфан, мадрібон) або бактерицидний препарат (никодин, нібіоль, неграм). Н. Л. Кущ (1972) пропонує схему - фурадонин, бензойнокислий натрій, етазол і неграм, В. Н. Засухіна (1970) -Антибіотики, неграм, препарати нітрофуранового ряду і сульфаніламіди і т. Д. Подібні схеми практично є майже в кожному лікувальному закладі.
Ми дотримуємося також даного принципу і вважаємо його найбільш прийнятним на сьогоднішньому етапі наших знань в проблемі лікування пієлонефриту.
У перші два тижні після оперативної корекції порушеної уродинаміки ми призначаємо один з найменш токсичних для ниркової паренхіми антибіотиків ампіцилін, в дозі 50-100 мг / кг на добу, гарамицин по 0,4-0,8 мг / кг на добу, еритроміцин по 50 000 од. на 1 кг ваги на добу та ін. в комбінації з одним з хімічних антибактеріальних препаратів, до якого чутлива флора. У наступні терміни лікування протягом 10-12 днів застосовується тільки один з таких хімічних антибактеріальних препаратів (з урахуванням чутливості флори): фурадонин, фурагин, фуразолідон, фурадонтін в дозі 6 мг / кг на добу або уроантісептікі (мадрібон, сульфадиметоксин, уросульфан, уросал , етазол) по 0,5-1г 3 рази в день або неграм, невиграмон в дозі 50-60 мг / кг на добу, 5-НОК по 0,05 г 3 рази на день і ін. (про терміни лікування ми говорили вище ). Хворим призначається рясне пиття (журавлинний морс - 200-250 мл в день, мінеральна вода «Нафтуся» - 150-200 мл). В кінці третього місяця лікування протягом 3-4 тижнів щодня призначається по 300-400 мл лікарського чаю з рослинних діуретиків і антисептиків.
Дана схема лікування нами проводиться безперервно протягом не менше 6 міс. Природно, даний курс терапії розглядається як схема. Нерідко при призначенні зазначених вище препаратів ми відзначали побічні явища, що вимагають заміни іншими препаратами »з цього ж ряду з урахуванням чутливості флори сечі. Особливо часто відзначалися побічні дії (блювання, шкірний висип, астматичний бронхіт) при призначенні фурадонина і уротропіну. Протягом курсу лікування проводиться зміна препаратів з метою проведення комплексної терапії різними за хімічною структурою препаратами. З урахуванням фази перебігу запального процесу проводиться корекція в проведеному лікуванні. Так, в фазу активного запалення в комплексну терапію включається один з найбільш ефективних антибіотиків, в фазу латентного перебігу лікування проводиться періодично змінюваними хімічними антибактеріальними препаратами з урахуванням чутливості флори до них і клініко-лабораторної оцінкою їх ефективності, в фазу ремісії призначаються настої різних трав, лікарський чай, рекомендується лікування на курортах Трускавець, Желєзноводськ, Еліста, Байрам-Алі і ін.
Найбільш доцільно продовжувати курс медикаментозної терапії після виписки з хірургічного установи в спеціалізованих нефрологічних санаторіях протягом 2-3 міс. У цьому нас переконує позитивний досвід лікування цих хворих, що проводиться спільно з Московським нефрологічним санаторієм.
Викладене вище диктує необхідність ранньої діагностики гострої ниркової недостатності (ГНН) у дітей і раннього застосування методів внепочечного очищення.
Як показує наш досвід, лікування дітей з обструктивними »уропатіямі, ускладненими хронічною нирковою недостатністю (ХНН), становить велику складність. До останніх років урологи вкрай обережно ставили показання до проведення коригуючих операцій у цієї групи тяжкохворих. Досвід нашої клініки дозволяє оптимістично дивитися на можливість більш широкого застосування радикальних операцій у дітей з хронічною нирковою недостатністю.
Вибір методу оперативного втручання і етапності проведення коригуючих операцій залежить насамперед від стадії ХНН, характеру і ступеня порушення уродинаміки. Найбільш оптимальним періодом для виконання радикальних операцій є компенсована стадія ХНН. У цій стадії оперативна корекція була проведена нами у 49 хворих у віці від 3 до 15 років. Різні за технікою виконання операції проводились з одночасним надійним дренуванням верхніх відділів сечової системи. Наш досвід дає підставу вважати, що тільки при виконанні цього положення можна розраховувати на сприятливий результат оперативної корекції.
При діагностуванні декомпенсированной стадії ХНН після корекції порушеного сталості внутрішнього середовища необхідно провести відведення сечі, що сприяє відновленню уродинаміки у відділах сечової системи, що розташовуються вище місця обструкції. І тільки за умови поліпшення функції нирок з певним ризиком можна вдатися до виконання радикальної операції. За свідченнями у дітей з декомпенсованою стадією ХНН ми вдавались до накладання двосторонньої субкутанной уретеростомім, нефростоміі і цистостомії. Через 1,5 6 міс. цим хворим були виконані радикальні операції: интестинальная пластика сечоводу, реіннервація сечового міхура, видалення каменів з лоханочно-чашкового апарату і сечоводу з його резекцією по довжині і неоімплантаціей в сечовий міхур і т. д.
Вкрай обережно необхідно вдаватися до операцій на єдиній нирці, ураженої пиелонефритическая процесом або калькульозним пієлонефритом, так як у великому відсотку випадків у цих хворих відзначається перехід ХНН зі стадії компенсації в стадію декомпенсації.
З 56 оперованих в клініці хворих в найближчі дні після операції померли двоє дітей від уремії, що мали декомпенсированную стадію ХНН.
При вивченні віддалених результатів після відновлення уродинаміки і проведення тривалого безперервного медикаментозного курсу лікування через 1,5-5 років значне поліпшення видільної та фільтраційної функції нирок було відмічено у 49 хворих, які перебували в компенсованій стадії ХНН. У 3 хворих з декомпенсованою стадією ХНН, що мали неврогенний сечовий міхур, наступило поліпшення фільтраційної і видільної функції нирок і відновлення керованого сечовипускання. У 2 хворих з цієї ж стадією ХНН після радикальних операцій на сечоводі через 3 роки настала смерть від ниркової недостатності.
Ми переконалися, що лікування хворих з хронічною нирковою недостатністю при наявності одностороннього пієлонефриту з результатом в зморщену нирку і гіпертонією є дуже важким завданням. У 2 хворих з цією патологією видалення зморщеною нирки не дало гіпотензивний ефект, а ХНН посилилася. Ось чому, нам здається, необхідно вкрай обережно ставити показання до виконання оперативних втручань у цієї групи дітей.
