Лікування нейрогенного сечового міхура - хірургічна нефрологія дитячого віку

Лікування дітей з неврогенної дисфункцією сечового міхура представляє складну проблему сучасної урології та хірургії. Застосовувалися до недавнього часу методи лікування в більшості своїй носили паліативний характер. Найбільш поширеними »були методи, спрямовані на відведення сечі.
Серед консервативних методів лікування до останнього часу широко використовується ручне видавлювання сечі (Heddaeus, 1885- В. В. Гориневская, 1945- Г. П. Ларін, 1936- Chiari, 1969, і ін.). Застосовує періодичну і постійну катетеризацію сечового міхура. Однак, як показали клінічні спостереження, тривале застосування цих методів відведення сечі, навіть при самих суворе дотримання правил асептики, не можуть запобігти у дітей розвитку пієлонефриту, важких трофічних змін в стінці сечового міхура, посилення везико-ренального рефлюксу і гидронефротической трансформації, що нерідко є причиною ранньої загибелі хворих. За даними М. Р. Касаткіна (1963), смерть від уросепсиса у спінальних хворих наступала при ручному експресії і капілярної пункції в 100%, при постійній катетеризації - в 71%, при періодичної катетеризації - в 54%.
Серед хірургічних методів відведення сечі у дітей з неврогенні сечовим міхуром застосовують високий перетин сечового міхура, пієло- і нефростомію (Schlegel, Mobley, 1968, і ін.). Технічно »простіший, з нашої точки зору, є шкірна уретеростомія (Straffon, Kule, Corvalan, 1970).
Заслуговують на увагу хірургічні втручання, спрямовані на отведшіе сечі в кишечник. Хворим з неврогенні сечовим міхуром деякі автори (Bowles, 1967- Boyarsky, 1968) рекомендують проводити уретероілеостомію і уретероколостомію, уретеросігмостомію і ін. В лікуванні хворих з малим зморщеним сечовим міхуром і спастичних сечовим міхуром застосовуються операції, спрямовані на збільшення ємності сечового міхура за рахунок сегментів тонкої або товстої кишки (А. И. Міхельсон, 1957- С. Д. Голігорський, 1959- А. М. Гаспарян, Е. П. Цвєтаєв, 1959- Mogg, 1965- Novak, 1969- Heise GW, Langkof B., Pamthor, 1972, і ін.).
Glenn з співавт. (1968) провели аналіз віддалених результатів лікування 120 дітей з неврогенні сечовим міхуром, яким була зроблена іліоцістопластіка, і виявили, що в 3% випадків знадобилося повторне оперативне втручання.
Відведення сечі в кишечник тим або іншим методом можливо при відсутності дисфункції кишечника-при копростазе, а тим більше при нетриманні калу цей метод лікування протипоказаний.
Оригінальним методом лікування неврогенного сечового міхура є голкорефлексотерапія, заснована на використанні диференційованого сегментарно-рефлекторного впливу на мускулатуру сечового міхура (А. Г. шлен, В. В. Морозова, 1966). Метод полягає в інтенсивному короткому подразненні детрузора голкою, яку на більш-менш тривалий час залишають в тканинах сечового міхура. При гіпотонічній синдромі тривалість подібного роздратування коливається від 10 до 5 хв з поступовим зниженням сили впливу.
При гіпертонічному синдромі призначають гальмівний метод з поступово наростаючою інтенсивністю впливу голок. Голки залишають в тканинах на 30-60 хв.

Таким чином, до теперішнього часу »є значна кількість різноманітних методів лікування хворих з нейрогенним сечовим міхуром, проте більшість їх є паліативними.
В останні десятиліття в лікуванні нейрогенной дисфункції сечового міхура намітилися два основних напрямки: метод електричної, або радіочастотної, стимуляції сечового міхура і метод органопексіі з використанням різних органів і тканин.
Метод електричної стимуляції нейрогенного сечового міхура широке поширення отримав за кордоном. Перші повідомлення про його застосування опубліковані Gianuzzi (1863), Gourtade і Giyon (1896). Принцип методу полягає в заміщенні йдуть до сечового міхура нервових імпульсів, які тимчасово або остаточно зникли, електричним роздратуванням.
Знайомство з літературою переконує, що в цій проблемі досягнуто певних успіхів ». Значне число експериментальних досліджень (Burghele е. А., 1963- Ellis, 1964- Graber е. А., 1966- Jonge, 1966- Wear, 1967- Magg е. А., 1968, і ін.) Дозволяє обрати електричні характеристики і місце імплантації електродів для отримання найбільш активного скорочення детрузора. Це дало можливість перенести метод електричної стимуляції в клініку для лікування хворих з неврогенної дисфункцією сечового міхура (Ascoli, Federici, 1964- Ellis е. А., 1965 Grice, Makow, 1965).
Накопичився матеріал експериментальних досліджень і клінічних спостережень свідчить про те, що результат застосування електричної стимуляції »в клінічних умовах не завжди задовільний (Bredley, 1962- Dees, 1965- Hald, 1967, і ін.). Основна причина невдач полягає в тому, що електричний струм поширюється не тільки на детрузор, що викликає скорочення сечового міхура, а й на шию і сфінктери сечового міхура, що супроводжується тонічним скороченням мускулатури тазу. Неадекватне скорочення і розслаблення детрузора і »сфінктерів сечового міхура призводить до неповного його спорожнення.
Необхідно відзначити, що в існуючих роботах немає єдиної думки про оптимальні параметри електричної стимуляції, кількості і якості дратівливих електродів, раціональному їх розташуванні в стінці міхура. Залишається невирішеним питання про запобігання спазму сфінктерів і поширення струму на навколишні міхур тканини.
Кращі результати застосування методу електричної стимуляції отримані в нашій країні колективом, керованим А. А. Вишневським (А. В. Лівшиць, Б. І. Ходорів, 1966-1970). Перша в СРСР операція - імплантація стимулюючого пристрою в сечовий міхур - виконана в 1966 р А. А. Вишневським.
Авторами були розроблені спеціальні дратівливі електроди діаметром 1 мм, виготовлені з платини. Тканинна реакція на негативне сприйняття стимулюючого пристрою придушується введенням хворим за 5-7 діб. до операції преднізолону.
техніка операції. Нижнім серединним розрізом оголюють і деперітонізіруют сечовий міхур. По всьому колу перерозтягнутому сечового міхура на відстані 15-20 см від шийки вшивають 6 електродів. Під апоневроз переднього листка піхви прямого м`яза живота підшивають радіочастотний приймач.
Контактні проводи, що з`єднують приймач з електродами, укладають в дубликатуру заднього листка піхви прямого м`яза живота. Черевну стінку вшивають наглухо. Опір шийки міхура і м`язів тазового дна долають двосторонньої пудендектоміей. Втрата еректильної функції обмежує показання до цього втручання.
Електрична стимуляція проводиться через кожні 3-4 год 3-4 рази на добу. Сеанс електростимуляції триває 30-60 с. Характер напруги електричного струму для кожного хворого встановлюється індивідуально. Найбільш ефективним є напруга струму 11-13 v при частоті стимулів 20-35 в секунду. Межелектродное опір сечового міхура при 6 електродах 130 Ом, при 2 електродах - 300 Ом. Режим стимуляції встановлюється в залежності від швидкості наповнення сечового міхура при проведенні стандартної водного навантаження.
Показаннями до електричної стимуляції є розлади акту сечовипускання, які проявляються в збереженні понад 100 мл залишкової сечі, наявності електричної збудливості детрузора, яка визначається за допомогою трансректальной електричної стимуляції сечового міхура (А. В. Лівшиць, 1969).
Протипоказаннями до електричної стимуляції сечового міхура служать функціонуючий надлобковий свищ, гостра фаза пієлонефриту, відсутність електричної збудливості детрузора, вдруге зморщений, склерозированная сечовий міхур.
В результаті електричної стимуляції сечового міхура у хворих з травматичним ураженням спинного мозку і кінського хвоста відновлюється акт сечовипускання, поліпшується функція нирок, зникають або зменшуються везико-ренальную рефлюкси, посилюється моторносекреторная функція кишечника. Електрична стимуляція сприяє загоєнню пролежнів (А. А. Вишневський, А. В. Ліфшиц, 1969).
У дітей з периферичної денервацией сечового міхура в ряді випадків застосовують ректальну стимуляцію сечового міхура (Н. Е. Савченко, В. А. Мохорт, 1970). З цією метою використовують імпульсний електронний стимулятор (апарат Київського заводу мед обладнання).
Струм подається до двох електродів. Активний електрод у вигляді бужа Гюйона вводять в пряму кишку. Індиферентний електрод (свинцева пластинка) протягом одного сеансу переміщують на крижі, на область верхніх грудних хребців і в надлобковую область. Розташування електродів в декількох точках, на думку авторів, дозволяє направлено впливати на детрузор і сфинктерную систему сечового міхура. Струм подають переривчастими серіями по 5 з з інтервалом 10-15 с. Тривалість дії струму 15 хв при кожному розташуванні електродів. Курс лікування складається з 10-15 сеансів. При необхідності курс можна повторити.
В останні роки намітився певний зсув у напрямку більш патогенетичних методів лікування нейрогенного сечового міхура, заснованих на відновленні втрачених іннерваціонних зв`язків сечового міхура з вищими відділами центральної нервової системи. Л. Я. Шніцер (1967) запропонована операція «ремускулярізаціі» сечового міхура з використанням м`язових клаптів, викроєних з прямих м`язів живота. Автор доводив варіант даного втручання тим, що м`язові клапті, фіксовані до сечового міхура, можуть стати джерелом додаткової м`язової активності для атонічная детрузора, в більш пізні терміни вони можуть брати участь у формуванні додаткових «обхідних» шляхів іннервації і васкуляризації сечового міхура. Операція являє модифікацію методу Роше (1913), яку в подальшому стали застосовувати Goetzen і Boemingaus (1954), Boshamer і ін.

техніка операції. З медіального краю обох прямих м`язів живота викроюють м`язові клапті шириною 2-3 см, довжиною 5-6 см. Верхні кінці клаптів відсікають трохи нижче рівня пупка. Сечовий міхур екстраперітонізіруют, підтягують вперед і вгору. М`язові клапті фіксують до задньої і бічних стінок сечового міхура. Кінці клаптів зшивають позаду верхівки міхура. Верхівку сечового міхура фіксують до м`язів передньої черевної стінки. Операція завершується введенням в сечовий міхур постійного катетера.
При спастичних станах і склеротичних змінах в шийці, що ускладнюють відтік сечі, операція «ремускулярізаціі» сечового міхура доповнюється пластикою шийки трикутним клаптем.
Показаннями до «ремускулярізаціі» нейрогенного сечового міхура є втрата опорожнітельной функції сечового міхура, наявність незворотних ушкоджень іннерваціонних шляхів тазових органів в результаті удару спинного мозку, утворення гематом в області крижів, травматичне пошкодження хребта і спинного мозку, остеохондроз хребта, дисплазії хребта і спинного мозку, пухлини спинного мозку, невриноми кінського хвоста і ін.
Протипоказаннями до «ремускулярізаціі» нейрогенного сечового міхура є важкі супутні захворювання органів кровообігу і дихання, висока пошкодження спинного мозку в шийному і верхнегрудном відділі з автоматизмом сечового міхура, виражений двосторонній уретерогідронефроз з явищами ниркової недостатності, великі стриктури уретри, порушення функції »сфінктерів, що супроводжуються нетриманням сечі і калу.
Застосування петлі демукозірованной кишки з метою «реінперваціі» неврогенного сечового міхура засноване на дослідженнях, проведених колективом, керованим Д. М. Голубом (1957-1969). В результаті численних досліджень було отримано теоретичне і експериментальне обгрунтування можливості утворення нових нервових шляхів регуляції сечового міхура. Справжні дослідження послужили основою для наукової розробки патогенетичної терапії »неврогенної дисфункції сечового міхура в клінічних умовах, розпочатої вперше в нашій країні В. А. Мохортом і Н. Е. Савченко в 1962 г. При підшивки до сечового міхура сегмента тонкої кишки в результаті проростання нервових волокон з Ауербаха сплетення і великого чревного нерва створюються нові шляхи нервової регуляції сечового міхура в обхід уражених центрів сечовипускання, закладених в сірій речовині II, III і IV сегментів спинного мозку (його крижового відділу). При підшивки сегмента тонкої кишки нова рефлекторна дуга акту сечовипускання пройде через більш високо розташовані сегменти спинного мозку (D5- D11), відповідно іннервації тонкої кишки. Крім того, проростання судинних і нервових елементів з кишкового трансплантата в стінку сечового міхура сприяє нормалізації місцевої нервової регуляції органу. В результаті цього втручання у хворих відновився керований акт сечовипускання, у ряду з них відзначено поліпшення функції нирок.
«Реиннервации» нейрогенного сечового міхура за методом, запропонованим В. А. Мохортом і Н. Е. Савченко, з 1967 року ми з успіхом робимо дітям у відділеннях, керованих С. Я. Долецька і А. Г. Пугачов.
До теперішнього часу оперовані 28 дітей у віці від 3 до 15 років. Кращі результати спостерігаються у дітей з атонической формою неврогенного сечового міхура. Відсутність повного утримання сечі у дітей з рефлекторною формою неврогенної дисфункції сечового міхура, з нашої точки зору, можна пояснити функціональної і морфологічної неповноцінністю сфінктерного апарату і шийки при цій формі. Очевидно, у дітей з рефлекторною формою патології в ряді випадків доцільно зміцнювати сфінктерного апарату і шийку міхура.

Мал. 75. Реіннервація сечового міхура і передньої поверхні прямої кишки демукозірованний клаптем тонкої кишки зі збереженням судинного брижєєчного харчування (схема).
Техніка операції. Черевну порожнину розкривають нижнім серединним розрізом. Звільняють від очеревини верхівку сечового міхура і бічні поверхні, задню стінку мобілізують до межмочеточніковой зв`язки. Гемостаз здійснюють окутиваніе поверхні рани сечового міхура серветками, змоченими 3% розчином перекису водню. Після цього резецируют сегмент клубової кишки на відстані 20-25 см від ілеоцекального кута. Сегмент кишки вибирають з одним або краще з двома добре пульсуючими магістральними судинами довжиною 10-15 см (в залежності від величини сечового міхура). Безперервність кишечника відновлюють накладенням анастомозу кінець в кінець або кінець в бік дворядними швами: вузлуватими серозно-м`язовими і безперервними кетгутовимі, що проходять через всі шари. Виключений сегмент кишки на судинній ніжці демукозіруют і через вікно, зроблене в очеревині, виводять в околопузирное простір. Брижі кишкового сегмента фіксують окремими швами до задньої стінки черевної порожнини. Кишковий трансплантат імплантують на деперітонізірованную поверхню сечового міхура, до якого фіксують центральний відрізок кишкового сегмента максимально низько в області задненижней стінки сечового міхура, а потім бічні клапті, які циркулярно підшивають на бічній поверхні і верхівці сечового міхура.
При цій методиці забезпечується близький контакт нервових і судинних сплетінь кишкового сегмента з міхурово сплетеннями.
Нами, так само як і В. А. Мохортом і Н. Е. Савченко, було відзначено поліпшення функціональної діяльності кишечника після реиннервации сечового міхура, що, мабуть, є результатом реиннервации не тільки сечового міхура, а й оточуючих його тканин. Зазначене спостереження спонукало нас підсилити реіннервірующій фактор цієї операції за рахунок її модифікації. У дітей з розладом акту дефекації при окутиваніе сечового міхура демукозірованним тонкокишковій трансплантатом ми «перекидали» останній з задньої стінки сечового міхура на передню поверхню десерозірованние прямої кишки (рис. 75). Результати операції покращилися.
Хворий С. Б., 14 років, поступив у відділення 19 / Х 1966 р.- нетриманням сечі і калу. Хлопчик народився із спинномозковою грижею, з приводу якої оперований у віці 2 років. Користується сечо-і калоприймачами. З 1960 р з`явилися болі у ділянці нирок, що супроводжуються підвищенням температури до 40 °. В цей же період відзначені зміни в сечі у вигляді стійкої пиурии. Проводилися без успіху численні курси антибактеріальної терапії. В останні 2 роки загострення пієлонефриту значно почастішали.
При надходженні стан середньої тяжкості. Відзначено парапарез нижніх кінцівок з атрофією м`язів, трофічні виразки на лівому стегні, вкорочення лівої ноги. Хлопчик з великими труднощами пересувається за допомогою милиць.
Мимовільне сечовипускання відсутня, позиву на сечовипускання не відчуває, сеча виділяється з уретри мимоволі. Замикательная функція сфінктера прямої кишки відсутній, проте часткове утримання калу хлопчик забезпечує шляхом довільного скорочення сідничних м`язів.
Сеча: реакція кисла, питома вага 1007, лейкоцити до 50 в полі зору. Коливання питомої ваги сечі 1007-1015. Залишковий азот сироватки крові 50 мг%.
На оглядовій рентгенограмі виявлено мієлодисплазія в області крижів з агенезией термінального відділу крижів і куприка. При екскреторної урографії виявлена двостороння гідронефротична трансформація з різким зниженням функції. Цистографія підтвердила наявність двосторонньої гидронефротической трансформації і виявила двосторонній везико-ренальний рефлюкс і мегауретер.
При цистоскопії залишкової сечі немає, ємність міхура 100 мл. Стінка міхура трабекулярная, з наявністю безлічі помилкових дивертикулів, є явища хронічного циститу за типом cystifis cystica і cystifis granullaris, гирла сечоводів округлої форми, зяють, не скорочуються.
Цистоманометрія свідчить про різке підвищення тонусу детрузора (при наповненні сечового міхура до 100 мл Внутрішньоміхурове тиск 300 мм вод. Ст.), Сфинктерометрия - про зниження тонусу сфінктера (20 мм рт. Ст.). В результаті проведеного дослідження встановлено діагноз: рефлекторна форма неврогенного сечового міхура, що розвивалася внаслідок вродженого менінгоміелоцеле, везико-ренальний рефлюкс, двостороння гідронефротична трансформація і мегауретер, нетримання сечі і калу. Під ендотрахеальним наркозом проведена ентеровезікопексія, яка супроводжувалася одночасним окутиваніе передньої поверхні прямої кишки демукозірованним клаптем за описаною вище методикою. З цією метою частина передньої поверхні прямої кишки, покриту очеревиною, деперітонізіруют. Виведений в околопузирное простір демукозірованний кишковий трансплантат одним з кінців фіксують окремими кетгутовимі швами до передньої поверхні деперітонізірованной прямої кишки на протязі 3-5 см,
При контрольному обстеженні через 1-3 роки хлопчик мимоволі мочиться через 1-2 год, виділяє по 150-200 мл сечі. Часткове неутримання сечі, яке спостерігалося в ранні післяопераційні терміни, з часом зменшилася, а потім повністю припинилося. Позив до сечовипускання відчуває у вигляді тяжкості і болю в надлобковій області. Крім того, у дитини значно покращився акт дефекації, що дозволяє йому обходитися без калоприймач.
Ентеровезікопексія з одномоментною реіннерваціей прямої кишки виконана нами у 5 дітей.
Природно, що виконання вищевикладеного технічного прийому можливо тільки у хлопчиків. У дівчаток «перекинути» кишковий трансплантат з задньої поверхні сечового міхура на передню поверхню прямої кишки заважає матка з придатками. При виконанні цієї операції у дівчаток припадає враховувати вікові особливості. Зростання матки, можлива згодом вагітність при описаній вище методиці викличе натяг брижової ніжки і некроз трансплантата. Крім того, брижових тяж може викликати деформацію зростаючої матки. З цих міркувань демукозірованний кишковий трансплантат у дівчаток проводять латерально від матки і її придатків, попередньо мобілізувавши їх. З цією метою між двома зажимами розсікають воронко-яїчниковую і латеральну частину круглої зв`язки матки. Ентервезікопексія з одномоментною реіннерваціей прямої кишки і мобілізацією придатків проведена 9 дівчаткам у віці від 3 до 15 років.
У виняткових випадках ізольованого порушення автономної іннервації сечового міхура, при «апарасімпатіческом» сечовому міхурі, може бути використаний демукозірованний, вимкнений з кишкового тракту сегмент сигмоподібної кишки. Гарне взаємовідношення сечового міхура з сигмовидної кишкою полегшує виконання операції.
Ентеровезікопексія при атонической формі неврогенного сечового міхура проводиться на ненаповненому міхурі, при рефлекторної формі - на перерозтягнутому сечовому міхурі, в іншому випадку виникає побоювання скоротити і без того невелику ємність сечового міхура.
Показаннями до реиннервации сечового міхура є розлади акту сечовипускання в результаті природженого або придбаного порушення рефлекторної дуги акту сечовипускання, що проявляється затримкою або нетриманням сечі, атонічні і рефлекторні форми, а також «апарасімпатіческій» сечовий міхур. При відсутності ускладнень з боку верхніх сечових шляхів (виражена гідронефротична трансформація з явищами хронічної ниркової недостатності) операція показана у дітей старше 2 років, коли акт сечовипускання стає керованим. Протипоказаннями до ентеровезікопексіі є нейрогенний сечовий міхур з результатом в малий зморщений міхур, декомпенсована ниркова недостатність. Комплексне обстеження дітей дозволяє в передопераційному періоді визначити запас компенсаторних можливостей хворого організму дитини, на які можна розраховувати при виконанні цієї операції і в ряді випадків передбачити післяопераційні ускладнення. Однією з причин можливих ускладнень при подібного роду операціях є ниркова недостатність.
Найбільш раціональною формою підготовки до радикальної операції дітей з нирковою недостатністю слід вважати поетапне виконання операції. У перший етап проводиться найменш травматично розвантажувальне відведення сечі шляхом двосторонньої шкірної уретеростоміі на 0,5-1 рік. Вільний відтік сечі в поєднанні з медикаментозною терапією в ці терміни в більшості випадків призводить до стійкої компенсації нирок. При стійкому компенсированном стані дитини другим етапом проводиться ентеровезікопексія.
У більшості оперованих дітей в перші 2-3 діб. після операції спостерігається парез кишечника. Н. І. Махов і Г. Ф. Селезньов (1963) вказують, що у хворих після операції на кишечнику значно порушується моторна функція кишки дистальніше кишкового анастомозу. Крім цього, у дітей з неврогенні сечовим міхуром в ряді випадків страждає спінальна іннервація всіх органів малого таза, включаючи і товстий відділ кишки, що істотно впливає на післяопераційний перебіг.
З метою боротьби з парезом кишечника і метаболічний ацидоз, який нерідко розвивається у цієї групи хворих в післяопераційному періоді, проводиться терапія, спрямована на усунення цих ускладнень: трансфузии бікарбонату натрію, що поєднуються з промиванням шлунка розчином бікарбонату натрію, з залишенням тонкого зонда в шлунку, газоотводной трубки і ряд інших заходів. В результаті комплексу консервативних заходів у всіх оперованих дітей до 3-4-го дня моторна функція кишечника повністю відновлюється.
До більш рідкісних ускладнень потрібно віднести явища часткової кишкової непрохідності, викликані післяопераційним набряком кишкового анастомозу. Вони усуваються внутрішньовенними трансфузиями гіпертонічних розчинів глюкози, хлористого натрію і хлористого кальцію, призначенням парентерального харчування до усунення цих явищ.
У виняткових випадках може розвинутися перитоніт в результаті розбіжності кишкового анастомозу.
В післяопераційному періоді, з метою вироблення та закріплення рефлексу сечовипускання дітей молодшої вікової групи, необхідно «висаджувати» на горщик через суворі інтервали часу (спочатку через 1,5-2 години) з поступовим їх збільшенням. Крім того, застосовують лікувальну фізкультуру, що складається з комплексу вправ, спрямованих на зміцнення м`язів черевного преса, тазового дна і стегон. Підбір вправ проводиться строго індивідуально. При рефлекторної формі неврогенного сечового міхура підбирають комплекс вправ для зміцнення м`язів внутрішніх поверхонь стегон і тазового дна, при атонической формі переважно зміцнюють м`язи черевного преса і т. Д. Крім комплексу вправ, дитині 2 рази в день проводять водне навантаження (при компенсованому стані нирок) і «стоп» -рефлекси. Сутність «стоп» -рефлекси полягає в наступному: під час акту сечовипускання дитини змушують кілька разів призупинити його. Цей метод сприяє зміцненню шийки сечового міхура. Застосовуючи комплекс методів оперативного і консервативного лікування дітей з неврогенної дисфункцією сечового міхура, вдається домогтися поліпшення акта сечовипускання у більшості хворих, що дозволяє виконувати в подальшому антірефлюксную операцію і зберегти функцію нирки.
При нетриманні сечі, зумовленої функціональної і морфологічної неповноцінністю сфінктерного апарату і шийки сечового міхура, виробляють зміцнення шийки міхура методом гофрування, запропонованим В. М. Державіним (1973) для лікування нетримання сечі при епіспадіі. Цей метод операції з задовільними наслідками вперше був застосований Н. Е. Савченко та М. Є. Мохорт (1970) і в даний час використовується в поєднанні з ентеровезікопексіей в клініці дитячої хірургії АМН СРСР (А. Г. Пугачов).
Методом «ремускулярізаціі» неврогенного сечового міхура є аутоцістодублікатура, розроблена в експерименті А. А. Гресь і застосована в клініці Н. Е. Савченко та В. А. Мохорт (1970).
Техніка операції. Сечовий міхур деперітонізіруют по передній поверхні до шийки, по задній - до місця впадання сечоводів в сечовий міхур. На відстані 3-4 см від шийки резецируют стінку міхура зі збереженням ніжки на широкій основі. Клаптик ретельно демукозіруют до його заснування. Цілісність сечового міхура відновлюють, підшиваючи передню стінку міхура до задньої по лінії демукозація безперервними кетгутовимі швами. Демукозірованний клапоть перекидають через лінію швів, укладають на передній і бічних поверхнях деперітонізірованного сечового міхура і фіксують окремими кетгутовимі швами. Операцію закінчують введенням в порожнину сечового міхура дренажу, який зазвичай видаляють на 14-15-е добу. Хворим з гіпертонусом шийки нейрогенного сечового міхура і з синдромом затримки сечі розсікають або резецируют шийку сечового міхура і задню уретру (Г. А. Салагуб, Н. Е .Савченко, В. А. Мохорт, Г. Даманіят, 1972).
На закінчення відзначимо, що проблема лікування неврогенного сечового міхура, незважаючи на значні успіхи, досягнуті в останні роки, залишається не зовсім дозволеної. Найпильнішої уваги потребує проблема везико-ренального рефлюксу при неврогенному сечовому міхурі, який посилюється в ряді випадків після відновлення акту сечовипускання і ліквідації затримки сечі, що вимагає його хірургічної корекції.