Класифікація і клініка хронічного пієлонефриту - хірургічна нефрологія дитячого віку
Класифікація хронічного пієлонефриту
У літературі є велика кількість різноманітних класифікацій цього захворювання. В основу одних з них покладені морфологічні зміни (Weiss, Parker, 1939), інших -шляху поширення інфекції (Spunler, Zdlinger, 1950), третє - особливості клінічного перебігу захворювання (Р. Ф. Єзерський, 1970 М. С. Ігнатова, 1972- І. С. Сміян, 1972- С. І. Тен, Є. С. Гордій і ін., 1972- Reubi, 1960- Berning, 1966- Colby, 1959).
Найбільш повною з урахуванням патогенезу розвитку пієлонефриту, перебігу захворювання, фізіологічного і патологічного стану нирки є класифікація, розроблена А. Я. Питель з Д. Г. Голігорський (1961). На жаль, значна складність класифікації не дозволяє широко застосовувати її в повсякденній клінічній практиці. Інші ж класифікації, будучи за своєю суттю простими, мають серйозні недоліки. Чи можна погодитися з Р. Ф. Єзерським, які рекомендують виділяти так званий первинно-хронічний пієлонефрит, так як в генезі розвитку хронічного пієлонефриту первинну роль відіграє гострий період, нерідко проглядається клініцистами через латентного перебігу.
Викликає заперечення і пропозиція І. С. Сміяна виділяти тип поширення патологічного процесу із зазначенням головним чином ураження балії або паренхіми. Добре відомо, що ступінь ураження визначається рентгенологом в основному суб`єктивно, тому подібний підрозділ не проводитиметься серед практичних лікарів. Друге заперечення - чи правильно проводити розподіл на ступеня ураження єдиної анатомічної одиниці, якою є нирка.
Багато суперечок викликає прагнення протиставити терміни «первинний» і «необструктивний» пієлонефрит і «вторинний» і «обструктивні» пієлонефрит (М. С. Ігнатова, 1972, 1973). На думку автора, не всі випадки необструктивного пієлонефриту можуть бути об`єднані в групу первинного. М. С. Ігнатова під терміном «первинний пієлонефрит» розуміє микробно-запальний процес в нирковій тканині, не пов`язаний з анатомічними аномаліями сечової системи вродженого або набутого характеру. У зв`язку з цим автор рекомендує залишити термін «первинний пієлонефрит» тільки для тих випадків, коли сучасні клініко-лабораторні, рентгенорадіоізотопние і морфологічні дослідження не дозволяють виявити анатомічних, морфологічних і ферментативних аномалій. Всі інші випадки пієлонефриту автор відносить до вторинного пієлонефриту. М. С. Ігнатова пропонує виділяти вторинно обструктивний і вторинний пієлонефрит при тубулопатіях. В урологічній практиці ми зустрічаємося тільки з вторинно-обструктивним пієлонефритом. Тому ми вважаємо, що в дитячій урології терміни «вторинний» і «обструктивний» є ідентичними і мають однакові права на застосування в практичній урології.
М. С. Ігнатова в своїй робочій класифікації пропонує виділяти види перебігу процесу (гостре, хвилеподібний і латентний), фази і ступінь активності процесу (активна III, II, I, неактивна) і ступінь порушення функції. Не викликає заперечення доцільність виділення характеру клінічного перебігу захворювання. Що стосується фази, ступеня активності цього процесу і ступеня порушення функції нирок, то пропоновані автором підрозділи не визначені чіткими кордонами.
Таким чином, загальним недоліком перерахованих вище робочих схем є наявність суб`єктивного трактування багатьох положень про пієлонефриті за відсутності спроб до узагальнення, великий сучасної інформації з різних розділів пієлонефриту, яка і повинна лягти в основу побудови класифікації.
клінічна картина
Ми виділяємо два типи перебігу хронічного пієлонефриту: латентний і хвилеподібний. Кожен з них характеризується періодами ремісії і загострення. Для латентного перебігу характерна убога симптоматика. Це найбільш підступний тип перебігу пієлонефриту. Він спостерігається в однієї третини хворих. Як показує наш досвід і досвід інших урологів, саме цим і можна пояснити той факт, що діагностика захворювання встановлюється в більшості випадків випадково при проведенні диспансерних оглядів або досліджень сечі в зв`язку з інтеркурентних захворюванням пацієнтів. Тільки невелика група хворих, частіше з уже вираженими порушеннями уродинаміки, пред`являє скарги на поганий апетит, періодичну стомлюваність, субфебрилітет і вкрай рідко на болі в животі. При аналізі анамнестичних даних ми переконалися, що батьки нерідко згадують про наявність у їх дітей раніше виникали незначних болів в животі, короткочасної хворобливості при сечовипусканні і підвищення температури. Сеча в цей період частіше за все не досліджувалася. Зазначені симптоми тривали недовго. Нерідко батьки про них згадують лише при наполегливих розпитах лікаря. Випадкове виявлення сечового синдрому в більшості спостережень розглядається цими батьками як початок захворювання. У багатьох дітей з латентним перебігом при обстеженні в нашому інституті ми виявляли наявність вже значних порушень уродинаміки.
Хвилеподібний тип течії пієлонефриту найбільш характерний для дітей, що мають виражену гідроуретеронефротіческую трансформацію, частіше у хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом. Періоди благополучного загального стану дитини при наявності сечового синдрому гостро змінюються підйомом температури до високих цифр, скаргами &lsquo-хворого на головний біль, нудоту або блювоту, сильні болі в животі або в ділянці нирок. Нерідко з`являється прискорене і хворобливе сечовипускання. Антибактеріальна терапія, яка призначається в подібних випадках, звичайно швидко усуває першу атаку: нормалізуються аналізи крові і сечі, пиелонефритическая процес набуває приховане, латентне протягом. Нерідко захворювання, за висловом З. Віктора (1968), «згасає» на багато місяців і років, не даючи ніяких клінічних симптомів. Надалі виникло загострення розглядається як нове захворювання. Такий тип клінічного перебігу більш характерний при різко вираженому ступені гідроуретеронефротіческой трансформації. У світлий період виявляється транзиторна лейкоцитурія, нерідко бактериурия. Зі збільшенням термінів захворювання у дітей з`являються скарги на стомлюваність, неясні, без чіткої локалізації, болі в животі. При наявності інтеркурентних захворювань у дитини може знову виникнути загострення процесу. Найбільш швидке прогресування останнього відзначається у дітей з хронічним пієлонефритом, розвинувся на фоні аномалій формування сечовидільної системи. Частота загострень і вираженість патологічного процесу залежать перш за все від віку дитини, генезу і ступеня порушення уродинаміки.
Таким чином, особливостями клінічного перебігу хронічного пієлонефриту у більшості дітей є відсутність характерних симптомів захворювання, високий відсоток латентного перебігу. Все це ускладнює встановлення правильного діагнозу на ранніх стадіях захворювання. Організація спеціалізованої диспансеризації дітей, широке комплексне застосування необхідних діагностичних досліджень - ось той напрямок, який допоможе виявляти хронічний пієлонефрит на ранніх стадіях його розвитку.
