Хімізм і енергетика пошкодженого міокарда - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Хімізм І ЕНЕРГЕТИКА ПОШКОДЖЕНОГО (перевантажених) МІОКАРДА
Тепер, коли хоча б схематично представлено, як в фізіологічних умовах здійснюються електричні та біохімічні процеси, що зумовлюють зменшення і розслабленню міокарда, необхідно проаналізувати ті ж реакції в міокарді, ослабленому за рахунок пошкодження або перевантаження.
Головний і поки ще не до кінця вирішене питання про фундаментальні механізми недостатності серця: чи існують специфічні біохімічні ненормальності, властиві цьому станом? Багато дослідників вважають, що ці процеси протікають по-різному в серцевому м`язі, що зазнала пошкодження і перевантаження. Тут доречно згадати стару метафору про двох «ахіллесових п`ятах» міокарда: кисні і кальції.

ДЕФІЦИТ КИСНЮ

Для розвитку астенічної форми серцевої недостатності вирішальне значення має дефіцит кисню і пов`язаний з ним недолік АТФ (КФ), тобто хімічної енергії, необхідної для здійснення сильного скорочення міокарда. Саме такі умови виникають при гострому інфаркті міокарда, коли вже через кілька секунд після початку глибокої ішемії зміст макроергічних фосфатів (АТФ і КФ) починає зменшуватися. Приблизно через 1 хв зміст КФ може знизитися більш ніж на 80%. Через 15 хв зникає 65% загального вмісту АТФ і 55% всіх аденіннуклеотидів.
Через 40 хв ішемії міокарда (в експерименті на собаках) запаси макроергічних фосфатів практично повністю виснажуються, і тканину необоротно пошкоджується в такій мірі, що вже не здатна відновитися при реперфузії (Jennings R. et al., 1978,1981).
Ішемія зачіпає не тільки аеробні реакції, але і гліколіз. Так, фермент фосфофруктокинази, який є головним регулятором гліколізу в фізіологічних умовах, теж відзначено зниження при ішемії міокарда, як і гальмується активність гліцероальдегід фосфат дегідрогенази - ферменту, що забезпечував першу фосфорилируют реакцію гліколізу. Ймовірно, близький по суті, хоча і більш повільний, поступовий, процес розгортається у хворих з хронічною ІХС і, можливо, при міокардитах, коли в запальні реакції обов`язково залучаються дрібні коронарні судини, що теж, крім іншого, може вести до порушень клітинного дихання і до зниження синтезу АТФ. Отже, по-видимому, головною причиною слабкості міокарда при астенічних формах його недостатності є дефіцит хімічної енергії, викликаний нестачею кисню.

Інша картина розгортається при гиперстенической формах недостатності міокарда, хоча в оцінці її механізмів є багато протиріч. Тут перш за все доводиться рахуватися з фактом гіпертрофії міокарда. Більшість дослідників не знаходили у експериментальних тварин, серце яких було піддано навантаженні тиском або об`ємом, змін в перших двох стадіях формування енергії. Це означає, що як утилізація субстратів з утворенням необхідної кількості АТФ і КФ, так і їх депонування мало порушуються в піддається надмірному навантаженні серцевому м`язі. Тут доречно нагадати, що і в папиллярной м`язі, віддаленої у людини з недостатністю серця, теж не виявляли зниження концентрацій АТФ і КФ. Отже, наголошує Є. Braunwald (1988), пригнічення скоротливості не може бути віднесено на рахунок первинної редукції загальних запасів високоенергетичних фосфорних сполук в міокарді. Однак не можна виключити того, що зменшення концентрації АТФ в будь-якої регіональної зоні міокарда не впливає на іонні струми або інші життєві функції, що і веде до ослаблення скорочувальної сили щирого серця і до розвитку його недостатності.
У нещодавно опублікованому огляді G. Hasenfuss і співавт. знову підкреслюють, що знижене утворення енергії не є причиною порушення скоротливості, що, зокрема, вдалося показати на тканини міокарда, отриманої за допомогою ендоміокардіальної біопсії у хворих з дилатаційною кардіоміопатією і вираженою серцевою недостатністю.
Особливо спірним є питання про функції мітохондрій в перевантаженому і ослабленому серце. Результати експериментів тут суперечливі.
На перший погляд відсутність помітних ненормальностей в процесі освіти і депонування макроергів має свідчити про достатній благополуччя у функціонуванні мітохондрій, де і здійснюється окисне фосфорилювання.
Дійсно, в частині дослідженні було показано, що недостатність міокарда виникає при його адекватному кровопостачанні і нормальне споживання кисню. Однак в серії інших експериментів серцевий м`яз в період недостатності кровообігу споживала кисню менше нормального.
Отже, центр дискусії переміщається до оцінки стану мітохондріального окисного фосфорилювання. Деякі експериментатори знаходили дефекти в цих реакціях, а саме: знижене поглинання кисню під час активного фосфорилювання.
Не можна пройти повз експериментальних даних, які вказували, що у щурів зі спонтанною АГ в гіпертрофованому міокарді є ізольоване порушення потоку креатинкінази і композиції її ізоферментів. Висловлюється думка, що пошкодження мітохондріальних ізоферментів креатинкінази може відігравати важливу роль у розвитку недостатності серця. Правда, дані вказують на те, що транспорт електронів і інтенсивність дихання залишаються нормальними як в м`язі людини з різко ослабленим серцем, так і в серці кішок з експериментальної серцевою недостатністю, викликаною перевантаженням тиском.