Принципи та стратегія лікування хронічної застійної серцевої недостатності - хзсн, идиопатические миокардиопатии
ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ застійна серцева недостатність
Загальні принципи І СТРАТЕГІЯ ЛІКУВАННЯ
Лікування ХЗСН є найважливішою клінічної задачей- успішність її вирішення визначає життєву долю хворого і може служити одним з найбільш точних критеріїв високої кваліфікації і мистецтва лікаря-інтерніста, кардіолога.
Як і при інших важких і хронічних захворюваннях (станах), стратегія лікування спрямована на продовження життя хворого і поліпшення якості його життя. Відповідно, виявляються дві сторони лікарської діяльності. Перша з них пов`язана з лікуванням захворювання серця, що викликав або ускладнилися ХЗСН. Друга сторона має безпосереднє відношення до впливу на набряки (застій). Позбавляючи хворого від захворювання серця, лікар вирішує всю проблему радикально, наприклад, при успішній хірургічної корекції вад серця або при фармакологічному придушенні активного міокардиту.
Впливаючи на набряки та інші прояви застою, клініцист домагається відновлення компенсації, що приносить величезне благо хворому, але не гарантує від рецидиву декомпенсації. Вельми часто лікарські зусилля спрямовані на досягнення як тієї, так і іншої задачі, що слід вважати найкращим рішенням. Природно, що в цьому розділі ми в основному зосередимося на характеристиці сучасних методів лікування хронічної застійної серцевої недостатності. Клінічні особливості цього синдрому, детально викладені в попередніх розділах, зумовлюють основні, конкретні цілі лікування хронічної застійної серцевої недостатності.
БЕЗПОСЕРЕДНІ ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ ХЗСН
І ШЛЯХИ ЇХ РЕАЛІЗАЦІЇ
- Зменшення навантаження на пошкоджене або гемодинамічно переобтяжене серце.
- Посилення скорочувальних властивостей міокарда, тобто поліпшення його систолічної та діастолічної функцій.
- Усунення гіпергідратації і надлишку натрію в організмі хворого, тобто видалення набряків, випоту в серозні порожнини і т. Д.
- Запобігання (лікування) важких порушень водноелектролітного і кислотно-лужної рівноваги.
- Затримка прогресування гипопротеинемии і серцевої кахексії.
- Профілактика і лікування тромбоемболічних ускладнень.
- Запобігання ниркових дисфункцій, тобто порушень видільної функції нирок.
- Лікування різних порушень серцевого ритму і провідності
Зрозуміло, положення кожного з цих пунктів в переліку аж ніяк не вказує на його більшу чи меншу значимість. Всі ці заходи повинні сприяти зниженню функціонального класу NYHA хворого, поліпшення кровопостачання його рухових м`язів, їх кисневого постачання і, отже, переносимості фізичних навантажень, що, безсумнівно, покращує якість життя хворої людини.
ЗМЕНШЕННЯ НАВАНТАЖЕННЯ НА пошкоджених або гемодинамічно перевантаженість СЕРЦЕ
Багато років це поняття ототожнювалося з обмеженням рухової активності хворого c хронічної застійної серцевої недостатністю і відновленням його душевного (психологічного) рівноваги. У наш час цим заходам як і раніше надається велике значення, хоча саме поняття значно розширилося.
Отже, хворому пропонується режим з обмеженням фізичних навантажень, що знижує частоту серцевих скорочень, роботу серця і потребу міокарда в кисні. Ступінь обмеження рухової активності варіює залежно від характеру захворювання та функціонального класу хворого за класифікацією NYHA або стадії хронічної застійної серцевої недостатності. Наприклад, хворому з мітральним пороком і двосторонньої недостатністю кровообігу може бути призначений «режим крісла». Однак є ряд захворювань серця, при яких потрібно більш суворе і тривале перебування в ліжку. Крім ускладненого гострого інфаркту міокарда, це - міокардит, алкогольна застійна кардіоміопатія, захворювання міокарда у вагітних жінок, серцева недостатність при гострому гломерулонефриті у молодих людей. Розширення рухової активності хворих при цих захворюваннях визначається лікарем з урахуванням часу, потрібного для стабілізації патологічних процесів в міокарді.
Однак не слід зловживати тривалим постільною режимом. У знерухомлених хворих частіше і швидше розвиваються флеботромбози і флебіти в судинах нижніх кінцівок з емболіями в мале коло кровообігу, атрофуються м`язи з втратою калію, прогресує декальцинація кісток (остеопороз) погіршується апетит, з`являється дисфункція кишечника (запори), нарешті, наростає психологічна нестійкість (астенія , іпохондрія, депресія),
Останнє питання заслуговує спеціального розгляду. Поява набряків хворих лякає, а перший напад задухи викликає панічний настрій, яке погіршується соматичний статус хворого. Лікар в подібних випадках повинен уникати необережних заяв і оцінок. Всі його дії, як і решти медичного персоналу, повинні зміцнювати надію хворого на одужання, впевненість в успішному результаті захворювання. Не можна перешкоджати побаченням хворого з родичами, яких слід, зокрема у випадку необхідності, відповідним чином проінструктувати. Дбайливе, добре ставлення до хворого, його бадьорий настрій - найважливіша умова зменшення навантаження на серце і успіху лікування. При Кардіофобіческій синдромі, стійкої депресії може виявитися корисним застосування і психотропних препаратів (після консультації з психоневрологом або психіатром, а також фахівцем-психосоматики).
Важко розраховувати на сприятливий результат терапії ХЗСН, якщо у хворого з периферичної артеріовенозної фістули (наслідок старого поранення) не усувають судинне сполучення. Настільки ж ненадійно лікування, якщо у хворого з далеко зайшла анемією не відновлюється рівень гемоглобіну в крові і загальна концентрація заліза в плазмі. Обов`язковою є при тиреотоксикозі нормалізація функції щитовидної залози. У цих, як і в багатьох інших, випадках лікування ХЗСН збігається з терапією захворювання, що викликало ослаблення міокарда.
В останні роки зниження навантаження на серце стали домагатися за допомогою фармакологічних засобів. Правда, і цей підхід не зовсім новий, його пропонували ще в 60-х роках нашого століття. До аналізу його можливостей ми і переходимо.
