Лабораторні та інструментальні методи діагностики при дилатаційноюкардіоміопатії - хзсн, идиопатические миокардиопатии
ЛАБОРАТОРНІ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ПРИ ДК
Для ДК не характерні будь-які специфічні лабораторні дані ШОЕ і кількість лейкоцитів в 1 мм 3 крові, лейкоцитарна формула, вміст гемоглобіну не відхиляються від норми, поки не виникають тромбоемболічні або запальні ускладнення. У сечі може визначатися невелика кількість білка, осад сечі змінений мало. Гипопротеинемия (без зміни протеінограмми) буває наслідком хронічного циркуляторного застою в печінці. Рівень сіалових кислот невисокий, відсутній С-реактивний білок, малопереконливі результати визначення титру протівоміокардіальних антитіл (в наших спостереженнях реакція Бойд була негативною у всіх випадках, коли її ставілі- нечіткими були і дані реакції бластной трансформації лімфоцитів). Правда, сучасні, більш досконалі, методи імунологічної діагностики дають у частини хворих позитивні знахідки. Температура тіла хворих, як правило, нормальна.
Електрокардіограма. Результати електрокардіографічного дослідження дуже важливі. У більшості хворих ЕКГ відхиляється від норми. Крім майже постійних ознак, що вказують на розширення лівого шлуночка, вельми часто є прояви блокади лівої ніжки (gt; ніж у 37% хворих) разом з різким відхиленням електричної осі QRS вліво (блокада передньоверхнього розгалуження лівої ніжки дистального або проксимального типів). Ці порушення провідності по лівій ніжці разом з кардиомегалией і патологічним III тоном складають «тріаду», характерну для далеко зайшла ХЗСН при ДК (Кушаковский М. С., 1977). У хворих без явних ознак недостатності серця блокада лівої ніжки може бути неповною, вона посилюється в міру прогресування захворювання.
Порушення провідності по правій ніжці знаходять приблизно у 10% хворих. Зрідка ми спостерігали дво-, трехпучковой блокади, що призводило до порушень АВ провідності різного ступеня. Між- і внутрішньопередсердну порушення провідності (розширення і розщеплення зубців Р) зустрічаються майже у кожного п`ятого хворого з ДК.
Особливо слід приділити увагу зубців Q, які зустрічаємося v чачі хворих, що мають виражений фіброз міокарда у вигляді великих ділянок або зливаються вогнищ фіброзу. Ця обставина зі «дасть діагностичні труднощі, особливо в тих випадках, коли хворі відчувають болю в області серця.
Порушення серцевого ритму. Вони дуже характерні для ДК. Пароксизми фібриляції передсердь з подальшим переходом в постійну форму відзначають в 19-35% випадків-в наших спостереженнях - у 40% хворих. Ці тахиаритмии різко погіршують перебіг і прогноз захворювання.
Близько 80-90% хворих з ДК мають складні шлуночкові ектопічні ритми (3-5 градації по лаун) - у 60% можна реєструвати напади нестійкої шлуночкової тахікардіі- джерело тахікардій - в основному лівий шлуночок. У більшості з цих хворих ФВ лівого шлуночка нижче 30-40% і є виразні ознаки ХЗСН. Частота шлуночкового ритму в період тахікардій в середньому дорівнює 150 в 1 хв (від 120 до 220 в 1 хв).
Добове монітерірованіе ЕКГ по Холтеру виявляє не тільки часту шлуночкову ектопічну активність, але і минущі, короткочасні епізоди фібриляції шлуночків, зникаючі мимовільно. Хворих з ДК відносять до групи високого ризику раптової смерті. Шлуночкові тахікардії (стійкі і нестійкі) і низька ФВ лівого шлуночка (lt; 40%) розглядаються більшістю клініцистів як незалежні фактори ризику раптової смерті хворих з ДК.
Мал. 30. Желудочковая тахікардія у хворого з кардіопатіческій дилатационной кардіоміопатіей- неповна АВ дисоціація із захопленнями шлуночків надшлуночкові імпульсами
Ехокардіографії. Впровадження цього методу в клінічну практику сприяло помітного зменшення числа діагностичних помилок. При М-скануванні можна чітко бачити розширення лівого шлуночка, його кінцевий діастолічний об`єм, віднесений до величини поверхні тіла, може досягати великих значень (до 200 мл / м2 при нормі lt; 80 л / м2). При значному розширенні лівого шлуночка «клапанний апарат» виглядає зменшеним - «острівцем серед моря» - у великій порожнині (рис. 31). Зменшується ступінь розкриття стулок мітрального клапана з формуванням як би «риб`ячого зіву». Ще одна ознака лівошлуночкової дилатації, що не залежить від зміни форми і симетрії структур лівого шлуночка, - це митральная (Е-точка) - перегородкова сепарація (видалення мітрального клапана від міжшлуночкової перегородки).
Мал. 31. Дилатаційна кардіоміопатія: значне розширення порожнини лівого шлуночка
Мал. 32. Серія Ехокардіограми хворого з кардіоміопатією: 1) збільшення лівого передсердя (верхушечное 4-камерний перетин) - 2) збільшення порожнини шлуночків, митрально-септальний сепарація (наростаюче подовжній перетин на
рівні мітрального клапана)
Мал. 32 3) ознаки вторинної легеневої гіпертензії перетин по короткій осі) - 4) розширення правого і лівого шлуночків, гіпокінезія стінок шлуночків (наростаюче перетин
по довгій осі на рівні хорд мітрального клапана)
Мал. 32 (продовження): 5) розширення аорти (53 мм) і лівого передсердя. гіпокінезія стінок аорти, поступове систолічний прикриття аортальних напівмісячний - ознака малого серцевого викиду (наростаюче перетин по довгій осі на рівні кореня аорти: 6) кровотік в легеневій артерії, пульмональная регургітації (Допплер-ехокардіограума)
Правда, при 2Д-ехокардіографічсском скануванні майже у 20% хворих з ДК виявляються регіональні ненормальності руху стінок, що нагадують такі ж порушення при ішемічній хворобі серця (інфаркт міокарда). Є дані про те, що прогноз
у хворі: з «регіональної кардіоміопатією» краще, ніж у хворих з глобальної дисфункцією лівого шлуночка. Прогноз погіршується при зміні форми порожнини лівого шлуночка (від еліпсоїдної до сферичної) (рис. 33). 2Д-ехокардіографія - кращий метод для виявлення лівошлуночкової тромбів. Правда, клінічні емболіческіе епізоди не завжди корелюють з ехокардіографічні знахідками. В одній серії досліджень у 36% хворих з ДК були знайдені внутрішньошлуночкові тромби, але емболізація сталася тільки у 13% хворих, у інших 10% хворих трапилися системні емболії, хоча тромбів, по ехокардіографічні даними, у них не було.
Допплер-ехокардіографія дозволяє виявити відносну трікуспідальную і мітральнийнедостатність, коли стулки клапанів залишаються інтактними (рис. 34). Ще один важливий клінічний і прогностичний ознака, доступний для виявлення за допомогою Допплер-ехокардіографії, - швидкість трансмітрального наповнення. Безсимптомні або малосимптомні хворі з ДК мають тенденцію до зниження раннього піку швидкості трансмітрального наповнення лівого шлуночка і високу пізню швидкість його наповнення, що вказує на погіршення діастолічного розслаблення стінок лівого шлуночка. У більш важких хворих виявляються протилежні співвідношення між швидкістю раннього і позднею трансмитрального потоку крові (ригідність стінок).
Рентгенологічне дослідження грудної клітини. 
Мал. 33. Дилатаційна кардіоміопатія: збільшення порожнини лівого шлуночка (діаметр 87 мм), гіперкінезія міжшлуночкової перегородки - непряма ознака мітральної регургітації
34. Дилатаційна кардіоміопатія: розширення лівого і правого шлуночка, дисфункція папілярних м`язів, мітральна і трікуснідальная регургітації (Допплер-ехокардіографня)
Часто виявляють різні стадії легеневого застої 1) венозний повнокровно - розширення вен і верхніх частках легких- 2) інтерстиціальний набряк легенів (лінії Керлі і т.д) - 3) альвеолярний набряк легенів (див. I частина цього виданні) Нерідко можна бачити випіт переважно «праву плевральну порожнину, іноді в порожнину перикарда (гідроторакс і гидроперикард).
Визначення фазової структури систоли лівого шлуночка. Хоча результати вимірювання систолических тимчасових інтервалів самі по собі не є специфічними, у хворих з ДК (при відсутності повної блокади лівої ніжки) подовження періоду напруги і зміни співвідношення між періодами напруги і вигнання можуть бути ранніми і характерними ознаками лсвожелудочковой дисфункції при ДК.
Сканування міокарда міченим галіем, а також сканування антіміозінових антитіл. Галій-67 цитрат, введений внутрішньовенно, концентрується в ділянках запалення міокарда- після лікування міокардиту нреднпзолоном і азатіоприном зміст ran і я в міокарді зменшується.
Сканування индием-Ш. Воно дозволяє виявляти антіміозіновие антитіла - індикатор активного міокардиту.
Ендоміокардіальна біопсія - діагностична цінність цієї методики висока (вона обговорена вище). Останні методи застосовують дли диференціальної діагностики ДК і активного міокардиту.
