Клінічні прояви дигиталисной інтоксикації - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Підкреслимо, що вибір СГ не впливає на частоту інтоксикації. Більш всебічному вивченню як можливий фактор інтоксикації піддався дігоксин. Терапевтична концентрація цього препарату, знайдена за допомогою радіоізотопного методу, коливається у різних хворих від 0,6 до 2,0 нг / мл, тому рівень дигоксину в плазмі крові вище 2 нг / мл прийнято розглядати як нижню межу дигиталисной інтоксикації. Дослідження концентрації дигоксину у 1164 хворих показало, що при появі дигіталісна аритмій концентрація дигоксину в плазмі в середньому дорівнювала 3,07 нг / мл в порівнянні з 1,02 нг / мл у хворих, які не мали дигіталісна порушень ритму. Правда, ці величини мають відносне значення, оскільки у ряду пацієнтів не було проявів інтоксикації при рівні дигоксину до 4 нг / мл, а в 24% випадків інтоксикація розвивалася, незважаючи на те, що концентрація дигоксину тільки наближалася до 2,0 нг / мл. Т. Є. Добротвірська (1976) спостерігала ознаки дигиталисной інтоксикації у 75% хворих з концентрацією дигоксину в плазмі близько 2,5 мг. Чи існує морфологічний субстрат інтоксикації СГ? На це питання слід відповісти ствердно. Багато років тому ми спостерігали хвору з комбінованим ревматичних пороком серця і кардиомегалией, у якій в результаті передозування СГ і інтоксикації з`явилися слабкість, субфебрильна температура, болі в області серця, прискорення ШОЕ, загальне нездужання. Все це сприймалося як рецидив ревматизму, однак припинення хворий прийому СГ призвело до швидкого зникнення сімптоматікі- навпаки, відновлення дигіталізації знову супроводжувалося тими ж явищами. У 1981 р наш співробітник Г. А. Еромишьян при аналогічній ситуації виявив у деяких хворих, які отримували СГ, підвищення концентрації міоглобіну в плазмі, що відображала процес освіти дрібновогнищевих некрозів міокарда. Дигіталісна інтоксикація є прикладом лікарської токсичної дистрофії міокарда (Вержбицька В. С., 1983).
У літературі є описи первинно-глибчатого розпаду, міоцітоліза і пересокращенія скорочувальних елементів клітин (контрактурная дистрофія), руйнування крист і зовнішньої мембрани мітохондрій, дезорієнтації Z-пластинок при дигиталисной інтоксикації, штучно викликаної у тварин. У розвитку таких гістологічних (гистохимических) змін вирішальну роль відіграють часто супутні дигиталисной інтоксикації гіпокалігістія і недолік кисню, потреба якого у кардіоміоцитів СГ підвищують. Сукупність цих патологічних пошкоджень і може закінчуватися загибеллю частини кардіоміоцитів, тобто ДРІБНОВОГНИЩЕВИМ некрозами з виходом міоглобіну в плазму і відповідними змінами ЕКГ (див. Нижче).
Клінічні прояви дигиталисной інтоксикації, розвивається у 25-30% стаціонарних хворих, прийнято розділяти на внесердечнис і серцеві. Хоча такі симптоми, як зниження апетиту, поташнивание є, мабуть, найбільш ранніми симптомами дигиталисной інтоксикації, в наших спостереженнях в останні роки порушення ритму (екстрасистоли) випереджали за часом диспепсичні розлади. Нижче ми наводимо загальні кількісні дані про частоту внесердечних проявів дигиталисной інтоксикації (табл. 17).
Таблиця 17
Внесердечние симптоми інтоксикації у осіб з дигіталісна-токсичними аритміями, в %

Як видно, у кожних трьох з чотирьох хворих, що вже мали порушення ритму і провідності серця, відзначалися і внесердечние прояви дигиталисной інтоксикації. Найчастіше це були диспепсичні розлади і слабость- рідше - зміни зору і нервове збудження. Треба мати на увазі, що застійний гастрит і гепатомегалія самі по собі можуть бути причиною таких же порушень функції шлунково-кишкового тракту. У цьому випадку продовження дигіталізації може сприяти зменшенню застійних явищ і пов`язаних з ними диспептических розладів, тоді як при починається інтоксикації триває прийом СГ призводить не тільки до наростання диспепсий, а й загрожує найважчими наслідками. У такій грізній ситуації істину в якійсь мірі прояснює визначення концентрації дигоксину в крові.

Мал. 22. Зміни комплексу QRST при дигіталізації (схема).

Серцеві прояви дигиталисной інтоксикації ми розглядаємо в трьох аспектах: а) як наслідок дистрофічно-некротичних ушкоджень міокарда у вигляді стертого резорбтивної синдрому, описаного вище-б) як ознаки, що відображають погіршення гемодинаміки і наростання декомпенсації (зменшення діурезу, наростання набряків, збільшення печінки, неефективність діуретиків) - в) у вигляді порушень серцевого ритму і провідності. Останні, особливо тахіаритмії, розглядаються як особливо характерні прояви дигиталисной інтоксикації.
Встановлено, що дигіталісна токсичні аритмії в
85% випадків збігаються за часом з підвищенням концентрації дигоксину в плазмі, хоча, як і при внесердечних ознаках інтоксикації, суворого паралелізму тут немає. Ряд хворих не мали порушень серцевого ритму і провідності при рівні дигоксину в плазмі 4 нг / мл.
Дуже важливо привернути увагу лікарів до принципового відмінності між двома поняттями: ознаками дигіталізації на ЕКГ і дигіталісна-токсичними аритміями і блокадами. Їх ні в якому разі не слід ототожнювати.
На рис. 22 демонструються типові для дигіталізації зміни ЕКГ: скорочення інтервалу Q-Т (електрична систола), увігнуте зміщення донизу сегмента ST, який, якщо його продовжити догори, може перетнути зубець R в нижній його треті- кінцева частина сегмента ST утворює з позитивною фазою зубця Т прямий кут "відтягує" його) - при поєднанні дигіталізації з гіпокаліємією (це буває часто) реєструються зубці U збільшеною амплітуди.

Частота різних дигіталісна токсичних аритмій і блокад (в% від загального числа випадків інтоксикації)
У табл. 18 показані частота різних дигіталісна аритмій і блокад і відповідні їм середні концентрації дигоксину в плазмі.
Таблиця 18

Як видно, в таблиці згадані 13 основних форм порушення серцевого ритму і провідності, що виникають при дигиталисной інтоксікаціі- частіше за інших зустрічалися перші 6-7 форм, особливо АВ вузлові блокади 1-2 ступеня, шлуночковіекстрасистоли (поліморфні, але нерідко монотопние- бігемінія) ( рис. 23А, Б, В). Для виникнення цих аритмій і блокад рівень дигоксину в плазмі повинен на 50-75% перевищити граничну концентрацію інтоксикації - 2 нг / мл. Розвиток СА блокади 3 ступеня або АВ блокади 3 ступені асоціюється з дуже високим рівнем дигоксину в плазмі (gt; 5,5 нг / мл).

Мал. 23. дигіталісна інтоксикація: шлуночкова екстрасистолічна бігемінія- поліморфні, але монотопні екстрасістоли-
парні екстрасистоли
Особливо слід підкреслити досить характерні для дигиталисной інтоксикації прискорені ритми АВ з`єднання, що ведуть до неповної АВ дисоціації (дигіталіс відповідальний за 50% випадків формування прискорених ритмів АВ

Рис.24. Дигіталісна інтоксикація: прискорений ритм АВ з`єднання (100
в 1 хв.)
Мал. 24Б. Дигіталісна інтоксикація: подовження інтервалу Р-Q: виразні
ознаки дигіталізації у відведенні V5
Мал. 24В. Дигіталісна інтоксикація: увігнуте зміщення сегментів ST,
збільшення зубця U (гіпокаліємія).
з`єднання) (рис. 24) і предсердную пароксизмальную тахікардію з АВ блокадою 2 ступеня типу I, описану В. Lowm і S. Levine (1958) і відому в літературі як «тахікардія дигиталисной інтоксикації» (рис. 25), а також двосторонню желудочковую тахікардію.
Надлишкова дигитализация у хворого з тахисистолической формою фібриляції передсердь призводить не до уреженію ритму серця, а до збільшення числа шлуночкових відповідей, що не такі вже й рідко трапляється при хронічній застійній серцевій недостатності. Заслуговує опису динаміка серцевого ритму у хворих з тахікардіческій ФП при їх надмірної дигіталізації.
Першим і ще терапевтичним ефектом дигіталізації буває подовження ЕРП клітин АВ вузла і уповільнення АВ

Мал. 25. дигіталісна інтоксикація: передсердна тахікардія
з АВ блокадою II ступеня
вузловий провідності, тобто бажане зменшення числа шлуночкових відповідей. Продовження дигіталізації в насичують дозах, але вже зайве, супроводжується токсичними ефектами: АВ вузлова блокада високого ступеня і повільний, правильний вислизає ритм з області АВ з`єднання. Подальше наростання дигиталисной інтоксикації стимулює триггерную активність центру АВ з`єднання, який починає виробляти до 80 (100) імпульсів в 1 хв (прискорений АВ ритм).
Поєднання фібриляції передсердь, неповної АВ вузлової блокади і прискореного АВ ритму створює умови для неповної АВ дисоціації із захопленнями шлуночків. Наступною фазою дигиталисной інтоксикації (продовження прийомів СГ) буває приєднання блокади виходу з АВ триггерного центру. Часто при цьому відбувається поступове укорочення інтервалів R-R, який закінчується випаданням одного шлуночковогокомплексу (періодика Венкебаха на виході з центру АВ з`єднання) (рис. 26). В результаті шлуночковий ритм знову стає неправильним, імітуючи за відсутності зубців Р тахікардіческій форму фібриляції передсердь. така

Мал. 26. дигіталісна інтоксикація: періодика Венкебаха
на виході з центру АВ з`єднання

діагностична помилка і пов`язане з нею продовження дигіталізації чреваті ще більш небезпечними ускладненнями і можуть призводити до летального результату.
Необхідно хоча б коротко розглянути питання про електрофізіологічних механізмах дигіталісна аритмій і блокад. Тепер відомо, що тахиаритмии носять переважно критичний характер, але можуть бути пов`язані і з механізмом re-entry (повторний вхід). Тригерна вогнищева активність викликається затриманими постдеполярізаціі, вивченими на ізольованих волокнах Пуркіньє, на які впливали токсичними дозами серцевих глікозидів, що підвищують вміст в клітинах іонів Са ++ (Moak J., Rosen М., 1989). Освіта затриманих постдеполярізацій під впливом дигіталісу стимулюється почастішанням серцевого ритму. Це, зокрема, відбувається при синусової тахікардії у хворих з гіпертрофією лівого шлуночка, при значному розширенні серця і серцевий застої.
Дигіталіс викликає re-entry і реципрокні тахікардії, фібриляцію передсердь в основному тому, що забезпечує електрофізіологічні умови для цих процесів: уповільнення провідності, вкорочення періоду рефрактерності, односпрямовану блокаду одного з каналів в колі re-entry (Rosen М., 1988). Такі умови легше формуються в розширеному, перевантаженому, гіпертрофованому міокарді. Властиві дигіталісна ефектів блокади проведення, зокрема в АВ вузлі, пов`язані як з прямими впливами препарату на спеціалізовані клітини провідної системи, так і зі стимуляцією блукаючого нерва (Watanabe L., 1993).