Видалення вільної рідини з серозних порожнин, екстракорпоральна ультрафільтрація - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Видалення вільної рідини з серозних порожнин 

Важко розраховувати на успіх лікарської терапії ХЗСН, якщо у хворого з самого початку не видалена рідина (транссудат), що накопичилася у великій кількості в правій плевральній порожнині, в порожнинах очеревини і перикарда. На жаль, про це часто забувають. Методика таких пункції добре розроблена, нею повинен володіти кожен кардіолог. Необхідно подбати про знеболювання місця пункції, попередньо ввести внутрішньовенно розчин калію хлориду, а також нативну плазму відповідної групи або альбумін. Рідина видаляють поступово, щоб не викликати зміщення або гострого розширення серця, різкого зниження артеріального тиску і електролітних розладів, які можуть ускладнитися тяжкими тахіаритміями, редігіталізаціей.

Екстракорпоральне ультрафільтрації ПРИ ХЗСН.

Хворі в далеко зайшли стадіях хронічної застійної серцевої недостатності відрізняються стійкістю до самої інтенсивної комплексної терапії, що включає потужні салуретики і інгібітори АПФ. У цій ситуації в останні роки стали вдаватися до нового методу - екстракорпоральної ультрафільтрації через спеціальні мембрани, що дозволяють видаляти надлишок натрію і води. Вперше у хворого цей метод застосували ще в 1974 р М. Silverstein і співавт. Оскільки ми не маємо таким досвідом, пошлемося на ряд досліджень, загальний підсумок яких такий. Методика ультрафільтрації передбачає повторні процедури протягом в середньому 14 днів-у більшості хворих відбувається зменшення набряків і маси тіла, поновлюється реакція на діуретики, з`являються можливості для хірургічного втручання у частини хворих (протезування клапанів, аорто-коронарне шунтування, трансплантація серця). Саме цей останній елемент лікування розглядається як головний, тобто ультрафільтрація показана переважно хворим, яким слід провести хірургічне лікування основного захворювання серця, що викликав декомпенсацію. Процедура безпечна і добре переноситься хворими (Мухарлямов Н. М., Мареєв В. Ю., 1985 Doneto L. et al., 1987 Dileo A. et al., 1988).

ЗАДЕРЖКА ПРОГРЕСУВАННЯ Гіпопротеїнемія І СЕРДЕЧНОЙ кахексії

Багато клініцисти спостерігали зменшення набрякового синдрому у хворих з хронічною застійною серцевою недостатністю після 10-15 вливань нативної плазми (поряд з СГ і діуретиками) - після попереднього визначення групи крові - або розчину альбуміну (він повинен містити мінімальну кількість натрію хлориду). Гипопротеинемия (ь 60 г / л) - показник пригнічення синтезу білків в печінці і. можливо, наближається серцевої кахексії.
Створення позитивного калорійного балансу (дієта до 2000 бкал (день), збільшене споживання білків (1.5-2 г / кг маси тіла, - якщо немає ниркової недостатності) і вітамінів при низькому вмісті в раціоні харчової солі - основні елементи лікування серцевої кахексії. Все це зміцнює хворого, надає йому сили, підвищує пригнічений клітинний імунітет. Зазвичай потрібно не менше 3 тижнів такої оптимальної харчової підтримки. Сприяють виходу зі стану кахексії використовувані в хірургічній практиці у післяопераційних хворих методи придушення ентерального катаболізму: внутрішньовенні вливання білкових гідролізатів і 200-250 мл 8 , 5-10% -них розчинів кристалічних амінокислот разом з 50-70% -ним розчином глюкози. Така форма нутритивной підтримки дозволяє в ряді випадків знизити надмірний катаболізм білків і втрату маси тіла, хоча ця складна проблема все ще далека від задовільного рішення.

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ.

Не менше значення в комплексному лікуванні ХЗСН має запобігання тромбоемболічних ускладнень, особливо повторних інфарктів легенів. Досвід нашої клініки показує, що повторення таких епізодів неухильно веде до загибелі хворого. Тому представляється обов`язковим профілактичне призначення антикоагулянтів непрямої дії (фенилин) кожного хворого із значним розширенням порожнин серця (якщо немає протипоказань). Протромбіновий індекс слід утримувати на рівні 50-60%. Корисні і підшкірні введення 5-10 тис. Од. гепарину з контролем часу згортання крові.

ЗАПОБІГАННЯ НИРКОВИХ ДИСФУНКЦІЙ, ТОБТО ПОРУШЕНЬ ВИДІЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ НИРОК

Ще один обов`язковий елемент лікування хворих з хронічною застійною серцевою недостатністю - постійний контроль за функцією нирок (рівень
креатиніну в плазмі). запобігання та лікування ниркової недостатності. Це питання вже неодноразово розглядалося вище. Слід сприяти, зниження високого нирково-судинного опору, що досягається призначенням хворим гидралазина, коротких курсів ніфедипіну і інгібітору АПФ, якщо останній не посилює ниркові дисфункції. Велике значення має підтримання фізіологічного водно-електролітного і кислотно-лужної рівноваги (див. Вище).