Симпатоміметичні аміни - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Неглікозидні ПРЕПАРАТИ З позитивним інотропну дію
Природне бажання підсилити скорочувальну функцію лівого шлуночка у хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю постійно стимулюється більш 200-річним досвідом успішного застосування серцевих глікозидів. Синтезовані для цієї мети Неглікозидні препарати з позитивною інотропною дією виявилися в основному ефективними у випадках гострої серцевої недостатності і можуть використовуватися при хронічній застійній серцевій недостатності лише короткочасно при се загостреннях.
До числа таких препаратів відносять: 1) симпатомиметические аміни (катехоламіни і їх аналоги) - 2) інгібітори фосфодіесгерази III- 3) речовини, що підвищують чутливість скорочувальних елементів кардіоміоцитів до кальцію. Хоча виклад методів лікування гострої серцевої недостатності не входить в нашу задачу, ми вважаємо за необхідне представити узагальнену характеристику цих препаратів і того місця, яке вони можуть зайняти в лікувальному комплексі при хронічній застійній серцевій недостатності.

Симпатоміметичних амінів І ЇХ АНАЛОГИ

Серед них слід назвати допамін, добутамін, допексамін, норадреналін і ізопропілнорадреналін. Кожному з них властивий провідний гемодинамічний ефект, який слід враховувати

 при виборі препарату. Речовин цього класу властивий короткий напівперіод виведення (від 2 до 3 хв), їх стійка концентрація в плазмі досягається між 10 і 15 хв після початку безперервного внутрішньовенного вливання. Ця обставина, по-перше, зумовлює швидкий, хоча і короткочасний, відповідь серцево-судинної системи на препарат-по-друге, означає, що якщо і виникають небажані ефекти, то вони зазвичай зникають протягом 10-15 хв після закінчення вливання або зниження його швидкості, яку регулюють дозатором або спеціальним інфузійних насосом.
Допамін (дофамін) - ендогенний катехоламін, попередник в біосинтезі норадреналіну, розглядається як препарат вибору для хворих, у яких виразне зниження артеріального тиску, МО серця і перфузії крові на периферії поєднується з підвищенням ОЦП (ОЦК), ЦВД і тиску наповнення в лівому шлуночку. З такою ситуацією лікар зустрічається у хворих на гострий інфаркт міокарда, у хірургічних хворих (особливо у оперованих на серці), у хворих, у яких різке зниження артеріального тиску пов`язане з септичним шоком, пошкодженням ЦНС і рядом інших станів, що супроводжуються як генералізований розширенням резистивних судин, так і застоєм крові в легенях.
Вливання допаміну розпочинають малими дозами (0,5-2 мкг / кг / хв), при яких цей препарат, впливаючи на допамінергічсскіе рецептори (ДАО гладком`язових клітин ниркового (переважно в корі нирок), мезентериального, коронарного і церебрального судинного русла, стимулює адснілатціклазу , підвищує внутрішньоклітинний вміст цАМФ і тим самим розширює ці судини, зокрема викликає досить бажана посилення натрій і гідруреза. При збільшенні швидкості вливання допаміну (2 5 мкг / кг / хв) вже чітко проявляється його позитивний інотропний ефект (через в1-адренорецептори міокарда), що сприяє помітному зростанню dp / dt в лівому шлуночку (до + 58%) і помірного збільшення УО серця при невеликому учащении серцевої діяльності. в цих же низьких дозах допамін забезпечує зниження опору в коронарних артеріях і, отже, посилення коронарного кровотоку. У великих дозах (6-10 мкг / кг / хв) препарат викликає звуження резистивних судин (через а1-а2-адренорецептори і серотонін-чутливі рецептори) з підйомом OПC і АТ, синусовою тахікардією, іноді з тахиаритмией і погіршенням коронарного кровотоку. Нарешті, в таких дозах, як 12-1 5 мкг / кг / хв допамін стимулює виражені периферичні судинні спазми (бліді холодні кінцівки) при збереженні центрального кровообігу.

Останні реакції відображають надмірність дозування і служать сигналом до її зменшення. З іншого боку, нездатність допаміну підвищити АТ до відносно прийнятного в гострій ситуації рівня (gt; 80 мм для систолічного і gt; 60 мм рт. ст. для діастолічного тиску) - при великому тиску наповнення лівого шлуночка (gt; 18 мм рт. ст.) - треба розглядати як сигнал для додавання в лікувальну схему добутамина (при низькому МО серця) або більш сильного вазопресори норадреналіну (при дуже низькому ОПС).
У деяких з цих хворих відновлення кровообігу досягається тільки за допомогою внутрішньоаортальної балонної контрпульсації.
Закінчуючи характеристику основних властивостей допаміну, слід згадати про синтетичні препарати - його аналогах, які використовуються для лікування хворих з хронічною застійною серцевою недостатністю.
Леводопа - препарат, який після прийому всередину гідролізується в допамін. Його приймають в значних дозах, що викликають часто побічні реакції з боку центральної нервової системи (нудота, блювання та ін.).
Фенолдопан надає Високовибірково вплив на допаміновиє (ДАО рецептори без впливу на а- і в-адренорецептори. Після прийому всередину він сильніше допаміну знижує нирково-судинний опір, посилює нирковий кровообіг, натрій і гідрурез. Тому фенолдопан може послужити доповненням до діуретиків при хронічній застійній серцевої недостатності. Препарат знижує ОПС і підвищує УО серця (Francis G. et al., 1988).
Ще більш ефективним виявився інший аналог допаміну - ібопамін, який після прийому всередину перетворюється в активний метаболіт - епінін. Проведене в 90-х роках вивчення ібопаміна в ряді німецьких клінік показало, що він може, на відміну від допаміну, з успіхом застосовуватися у хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю, навіть при се важких формах.
У дозах 100 мг 3 paза в день препарат сприяє збільшенню УО (МО) серця (без зміни частоти серцевих скорочень), зростанню натрію, діурезу, зменшенню набряків. У хворих підвищується переносимість фізичних навантажень і знижується клас недостатності серця по NYHA. Ібопамін підсилює дію діуретиків: він виявився особливо корисним при підготовці хворих до кардіохірургічних операцій, включаючи пересадку серця. Побічні ефекти ібопаміна незначні (KJeber F., 1991).
Зрозуміло, перспективи широкого використання нових дериватів допаміну ще чекають додаткової клінічної перевірки.
Добутамин гідрохлорид (добутрекс) - синтетичний катехоламіни, що володіє виразним позитивним інотропним і хронотропного дією (стимуляція | В1 і В2-адренорсцспторов серця). Його призначають головним чином хворим з легкою або помірною артеріальною гіпотензією, що мають явні прояви скорочувальної слабкості серця і гіпоперфузії тканин, що можна спостерігати при інфаркті міокарда, хронічної ІХС, кардіоміопатії, міокардитах, у осіб, які зазнали операції аортокоронарного шунтування або іншими операціями на серці, при кардіоплегії. Добутамин використовують також для протидії кардіодепресивну ефекту p-адреноблокаторів і т. Д. Крім підсилень скорочень серця, добутамін в малих дозах злегка знижує ОПС (розширення артеріол), покращує функцію аортальной компресійної камери (зниження еластичного опору), сприяє деякому підвищенню венозного повернення до серця , але мало впливає на нирковий кровообіг (неактивний по відношенню до ДА1- і да2-рецепторів). Позитивний хронотропний ефект добутаміну теж невеликий.
Внутрішньовенні вливання препарату зазвичай проводять зі швидкістю більше 4 мкг / кг / хв (до 10 мкг / кг / хв). Треба відзначити, що при таких дозах ряду авторів вдавалося отримати сприятливий гемодинамічний ефект і у хворих дилатаційною кардіоміопатією, що лікувалися внутрішньовенними вливаннями добутамина від 2-3 днів до тижнів або навіть місяців (Unverfeth D. et al., 1980 Krell M. et al. , 1986). У хворих на ІХС, що ускладнилася ХЗСН, добутамін викликав збільшення СІ в середньому на 54% (Bendersky R. et al., 1981).
Якщо у хворого з досить великим припливом і тиском наповнення лівого шлуночка (18 мм рт. Ст.) Добутамін не забезпечує потрібного збільшення МО серця і підйому артеріального тиску, до добутаміну додають допамін або норадреналін. Поєднання двох таких препаратів дозволяє нерідко досягти необхідного результату (стежити за можливими порушеннями серцевого ритму!).
Допексамін гідрохлорид (допакард) - порівняно новий синтетичний аналог допаміну, що вводиться парентерально і викликає різні ефекти, які, мабуть, дають йому деякі переваги в порівнянні з допаміном і добутамином. Препарат стимулює В2-адреноре-рецептори, а також допамінергічні судинні (ДАО і частково пресинаптические (да2) рецептори, не впливаючи на в1-адренорецептори міокарда і а-адренорецептори судин, тобто не викликаючи їх звуження. В результаті підвищується частота серцевих скорочень, УО і МО зростають як за рахунок прямого позитивного іно-хронотропної ефектів (вплив на в1-адренорецептори, щільність яких щодо в1 зростає при недостатності серця), так і внаслідок зниження післянавантаження. Останнє - результат впливу допексаміна на в2-судинні адренорецептори. До того ж активація да2-рецепторів гальмує ендогенне поглинання катехоламінів, що сприяє тимчасовому підвищенню концентрації в плазмі норадреналіну, що підсилює скоротливу силу міокарда. Допексамін помітно покращує кровопостачання скелетної мускулатури, тобто підвищує фізичну активність хворих.
Початкова доза препарату 0,5-1-2 мкг / кг / хв-її подвоюють через 15-хвилинні інтервали, доводячи до 4-6 мкг / кг / хв. УО серця зростає в середньому на 60%, частота синусового ритму збільшується на 15%, пік МО доводиться на 3-й годину від початку лікування, ОПС знижується. Препарат, на відміну від допаміну, не посилює схильність до аритмій в ішемічному міокарді.
Отже, можна зробити висновок, що симпатомиметические препарати розширюють терапевтичні можливості ургентної клініки. Вони, особливо добутамін, зручні для короткочасної підтримки скорочувальної функції міокарда, їм властиві передбачувані ефекти, які залежать від підвищення дози. Разом з тим, не можна не враховувати, що катехоламіни і їх аналоги можуть викликати ряд небажаних реакцій, і зокрема, виражену синусовую тахікардію, аритмії, звуження судин, артеріальну гіпертензію. Крім того, ці препарати в більшості випадків втрачають свою ефективність при тривалому застосуванні у хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю. Привертає увагу ряд нових перспективних препаратів, зокрема ібопамін.